大动脉炎是一种原因未明的慢性进行性非特异性大血管炎，主要累及主动脉及其主要分支、冠状动脉和肺动脉等，可导致受累血管狭窄或闭塞，出现相应部位缺血的症状，少数受累血管也可呈扩张性或动脉瘤样改变，多见于年轻女性^[1-2]。

大动脉炎的临床表现可有全身非特异症状和血管功能障碍表现两大类^[3]。在疾病早期可仅表现为全身非特异性症状，包括发热、全身不适、乏力、肌痛、关节痛及体质量减轻等，由于症状具有隐匿性，诊断较为困难。随着病情的发展，可逐渐出现不同血管受累的症状和体征，如颈总动脉受累出现头痛头晕、颈部疼痛、视力减退、晕厥、癫痫、脑卒中等不同程度的脑缺血症状；椎动脉受累出现眩晕；锁骨下动脉受累可出现上肢无力、麻木冷痛、脉搏减弱或消失、双上肢收缩压差 > 10 mmHg（1 mmHg≈ 0.133 kPa，下同）；腹主动脉受累出现高血压、下肢无力或酸痛、间歇性跛行等症状；严重者肺动脉、肾动脉、冠状动脉受累则出现胸痛、呼吸困难、肾血管性高血压，甚至心肌梗死、心力衰竭等，可严重影响患者预后^[4-5]。西医以糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、扩血管及抗血小板等药物治疗，以及介入和手术治疗为主^[4]。陈宝贵教授从医50余载，学验俱丰，对大动脉炎见解独到，笔者有幸跟陈教授学习，见治大动脉炎数例，疗效明显，现整理于后。

1 病名

中医学中无“大动脉炎”病名，但根据其无脉、发热、乏力、肢体麻木疼痛等临床表现，可将其归为“血痹病”范畴。血痹病名首见于《黄帝内经》，《灵枢·九针论》曰：“邪入于阴，则为血痹。”《中藏经·论血痹第三十五》^[6]中有“血痹者，饮酒过多，怀热太盛，或寒折于经络，或湿犯于营卫，因而血抟，遂成其咎。故使人血不能荣于外，气不能养于内”，还有“其脉左手寸口脉结而不流利，或如断绝者是也”，此处论血痹有饮酒、热、寒、湿等病因，导致邪气与血相搏结，阻滞气血运行，故可诊得涩滞之脉，为临床认识及治疗大动脉炎提供思路。

2 病因病机

陈教授认为，大动脉炎病机多属本虚标实，气血阴阳不足为本，痰瘀互结为标，又复感风、寒、湿、热等邪，渐致脉络闭阻，气血不通，病位多属心、肝、肾，病机错杂，常多种病邪兼夹为病。

2.1 风寒客络

《素问·脉要精微论》云：“脉者，血之府也。”《素问·举痛论》云：“寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”先天禀赋不足或后天失养，使正虚于内，又卒逢疾风暴雨，风寒外邪趁虚侵袭，日久客于血络，邪气稽留不出，与血相搏结，血脉涩而不行，日久积聚成块，阻滞脉络。

2.2 气虚血瘀

《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”^[7]气为血之帅，气虚无力推动血行，致血行不畅，甚至瘀阻不行，日久气虚、气滞、血瘀并存，脉络不通。

2.3 阴虚阳亢

肝肾阴虚，津液亏损，血脉不得充养，血行不畅而阻滞脉道；肝肾阴虚于下，肝阳亢逆于上，阳化风动而见头目眩晕。

2.4 湿热毒盛

先天禀赋不足，或后天失养，或感受外邪，致脾失于健运，津液疏布失常，聚湿生痰，痰湿与血相互搏结，日渐形成癥结，甚则郁阻气机而化热，热之极则为毒，湿热蕴毒可出现发热、甚则疼痛难忍等毒热炽盛的征象。

3 辨证施治及用药特色

治疗原则总体以益气养阴、散寒通络、消癥散结为主，急性活动期当以清热解毒、利湿通络为主。

3.1 风寒客络 3.1.1 辨证特点

此证患者临床可见低热、时有汗出，畏风寒，手足冷，喜温喜按，肢体麻木冷痛，头晕头痛，舌暗淡胖，苔白滑，脉沉细或无脉。

3.1.2 治法

《灵枢·百病始生》中云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《素问·调经论》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”此证患者，陈教授以祛风散寒，益气通阳为治则，标本兼治，嘱患者在阳光下适度运动，以振奋人身之阳气。

3.1.3 遣方及用药特色

陈教授善用甘温之品以益气，辛温之品以散寒，方用黄芪桂枝五物汤加减。其中重用黄芪30~60 g，甘温以益气升阳；佐以桂枝辛温以散寒通经，桂枝与黄芪相配伍，益气通阳，疏通肌表经脉，通中有补，使祛邪而不伤正；白芍行血宣痹；姜枣调和营卫，且生姜助桂枝走表散邪。随症加麻黄、细辛、葛根、防风等风药佐桂枝祛风散寒，通达阳气。寒甚者加麻黄5~10 g，《本经疏证》记载：“麻黄，其异在所产之地冬不积雪，则其归著，在鼓发阳气，冲散阴邪。”^[8]陈教授谓麻黄辛温以激发阳气，取其宣通之力，一方面能开达腠理，发越阳气，宣散肌表寒邪，一方面能温通阳气，破除阴疽，为治疗癥瘕积聚之良药，正如《神农本草经百种录》所言：“能透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至。”^[9]头身痛甚者加细辛3 g，其辛香走窜，善于祛风除湿散寒，温经通脉，蠲痹止痛，在活血通脉药基础上加细辛以增强通络之力。项背疼痛加葛根散寒胜湿，现代药理研究表明，葛根素具有扩张血管、降血压、增加脑血流量作用^[10]，陈教授善用此类风药疏散透达外邪，且风药胜湿，以助药力。

3.2 气虚血瘀 3.2.1 辨证特点

此证患者临床可见头晕，神疲乏力，气短懒言，面色不华，心悸，劳累后加重，自汗，口干，肢体麻木疼痛，舌暗红，脉微细或无脉。

3.2.2 治法

《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”血属阴主静，气属阳主动，血不自行，得气方至，气为血之帅，气虚则血滞，气滞则血瘀，因此活血贵在“气”，气行则血行，益气、理气皆谓之“通”。针对此证患者，陈教授以益气活血，通经活络为治则。

3.2.3 遣方及用药特色

方用补阳还五汤加减，陈教授重用黄芪，益气以活血，心悸者加红参、五味子补益心气；用赤芍、当归、红花、桃仁、川芎等活血化瘀，此类药物大多药性平和，常与气分药合用，以达到活血行气之功；用红藤、鸡血藤活血通络；见有舌紫暗等瘀滞之象重者，用三棱、莪术之品活血破瘀。并在此基础上灵活运用虫类药，如水蛭、地龙等虫类药，水蛭有破瘀血而不伤新血的优势，《医学衷中参西录》中记载：“水蛭，味咸，色黑，气腐性平，为其味咸，故善入血分，为其原为噬血之物，故善破血……凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。”^[11]地龙性味咸寒，而善走窜，有搜风通络，平肝，利小便的功用，可增强通络破瘀的作用。此类血肉有情之品，药性峻猛、穿透力强，可改善经络不通所致的肢麻不仁，但应“中病即止”，切勿久用，避免伤气、伤阴。

3.3 阴虚阳亢 3.3.1 辨证特点

此证患者临床可见头目眩晕，耳鸣复视，失眠健忘，口燥咽干，手足心热，腰腿酸软，下肢麻木或发凉，间歇性跛行，血压居高不下，舌红少津，或可见裂纹，脉弦细或无脉。

3.3.2 治法

阴虚阳亢证治当滋阴潜阳，平肝息风，补其阴而抑其阳，偏于精气虚者重在滋补阴液，填精生髓，偏于肝阳上亢，甚则阳亢化风者，重在清镇潜降。

3.3.3 遣方及用药特色

方用大定风珠合左归丸加减，陈教授善用女贞子、墨旱莲以补益肝肾；生地、熟地黄、枸杞子以滋肾益精；用鳖甲、龟板之品软坚散结消癥，重镇滋阴，陈教授常常将介类药与虫类药联合运用，介类药重镇滋阴，虫类药活血通络，通补兼施，可达到填精益髓、软坚散结、通经搜络的作用。头晕甚者加天麻、钩藤平肝息风；口干者加玉竹、麦门冬益阴生津；视物不清者加草决明、木贼清肝明目退翳。

3.4 湿热毒盛 3.4.1 辨证特点

此证患者多为疾病初发或正值急性活动期，湿、热等毒邪乘虚痹阻经络脉道，导致气血不通，经络搏阻。临床症见发热，持续高热或低热，体倦困重，心烦口苦，胃脘痞满，结节性红斑，肌肉关节疼痛或病变血管局部疼痛，大便偏干，小便黄，舌红苔黄腻，舌边可见有齿痕，脉细数或无脉。

3.4.2 治法

湿热毒盛证治当清热解毒、利湿通络。湿热之性黏腻胶着，以清解为要，还应进一步辨识湿与热之轻重。此外，大多湿热之象已解，可能会出现寒湿凝滞经脉之征，局部见有肢肿、畏寒，又需要佐用桂枝、干姜、党参等温化凝滞的药物，即先清而后温。

3.4.3 遣方及用药特色

方用五味消毒饮合四妙勇安汤加减。湿盛者，用薏苡仁、苍术、土茯苓等除湿、解毒，陈教授重用薏苡仁30~50 g，健脾渗湿，清化湿热而治本，热盛者，用金银花、野菊花、蒲公英等泻火解毒；肢体痛甚加延胡索、三七粉、秦艽；烦躁口苦者加玄参、郁金，玄参常用15~20 g，可养阴、泻火、解毒，其味咸能软坚又可消散郁结。

4 典型病案

患者女性，24岁，初诊日期：2018年5月28日。主诉：左侧肢体麻木3个月余。现病史：患者于3个月前因劳累感寒，突发左侧肢体无力，背痛明显，于当地医院诊断为“大动脉炎（头臂动脉型），脑动脉多发狭窄，急性脑梗死”，辅助检查：颈动脉超声检查示：无名动脉、双侧颈总动脉、锁骨下动脉大动脉炎性改变，双侧颈总动脉狭窄（右侧中段：90%~ 99%，左侧中段：50%~69%），右侧颈内动脉闭塞，双侧锁骨下动脉狭窄（右侧：50%~69%，左侧：70%~99%）；经颅多普勒（TCD）：右侧大脑中动脉急性闭塞，双侧颈动脉颅外段病变；双下肢深静脉、下肢动脉超声未见明显异常；腹主动脉、肠系膜上动脉、腹腔干超声未见明显异常。实验室检查：血沉：60 mm/h；C反应蛋白：16.20 mg/L。住院期间予糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝及抗血小板药物、治疗脑梗死药物等多项治疗，患者左侧肢体无力好转，病情稳定出院，但仍有肢体麻木、乏力等症状，遂来求治中医。刻下症：患者左侧肢体麻木，乏力，畏寒，左手水肿，嗜睡，自汗，手足心热，口干唇燥，大便干，月经血块多，舌暗红边齿痕，苔薄白，左上肢血压测不出，右上肢血压：100/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），双侧桡动脉搏动不对称，左手无脉，右脉沉细。

中医诊断为血痹病，证属风寒客络，血脉痹阻，兼有郁热。中医治则：益气散寒，活血通络，兼清郁热。处方：黄芪50 g，薏苡仁50 g，桂枝10 g，赤芍15 g，红花10 g，益母草30 g，水蛭10 g，砂仁10 g，生地15 g，大黄10 g，甘草10 g，14剂，水煎服，每日1剂。

2诊：诉仍肢麻乏力，畏寒，唇干，舌暗红，齿痕减轻，大便可，左手无脉，右脉沉细，加灵芝30 g，14剂。

3诊：诉乏力稍有减轻，劳累后胸闷气短，仍肢麻，畏寒，自汗，唇干，近日面目稍有水肿，便溏，舌尖红，苔薄黄，左手无脉，右脉沉滑，加浮萍15 g，蒲公英30 g，金银花20 g，21剂。

4诊：诉乏力、自汗减轻，面目水肿、唇干减轻，仍肢麻，畏寒，近日晨起牙龈肿痛，舌稍红，苔薄黄，左手无脉，右脉沉细，加黄连10 g，枸杞子20 g，14剂。

5诊：诉畏寒稍减轻，牙痛减轻，近日纳谷不馨，便溏，舌边尖红，苔薄黄，左手无脉，右脉沉滑，上方去大黄，加焦三仙各10 g，牡丹皮10 g，栀子15 g，14剂。

6诊：诉乏力、畏寒均减轻，大便可，纳可，舌暗红，苔薄白，左手无脉，右脉沉细，加桃仁15 g，14剂。

7诊：诉精神好转，肢麻诸证减轻，左手脉搏可触及（沉细），月经有血块，舌暗红苔白腻，原方14剂。

8诊：诉诸症减，晨起呕恶，唇色淡，舌暗红，苔薄白，脉沉细，加姜半夏10 g，15剂。

9诊：诉晨起痰多，舌淡红，脉沉细，去栀子，加浙贝母15 g，14剂。

10诊：诉晨起痰多及呕恶减轻，劳累后头痛乏力，舌暗红，苔薄白，脉沉细，加川芎10 g，降香10 g，14剂。

11诊：诉时有肠鸣畏寒，舌暗红，苔薄白，脉沉细，加仙灵脾15 g，14剂。

12诊：诉诸症减轻，诉左上肢血压可测出（85/65 mmHg），较右上肢收缩压低20 mmHg左右，舌暗红，脉沉细。查TCD示：右侧颈内动脉颅外段病变，右侧后交通支开放，右侧颈内-外侧支循环开放；颈动脉超声示：双侧颈总动脉节段性狭窄（右侧中段：70%~99%，左侧中段：50%~69%），右侧颈内动脉闭塞，左侧锁骨下动脉狭窄（节段性：50%~69%）；血沉稳定。原方30剂，处方如下：黄芪50 g，薏苡仁50 g，灵芝30 g，枸杞子20 g，仙灵脾15 g，桂枝10 g，浮萍15 g，益母草30 g，赤芍15 g，红花10 g，桃仁15 g，牡丹皮10 g，水蛭10 g，川芎10 g，降香10 g，砂仁10 g，生地15 g，焦三仙各10 g，姜半夏10 g，浙贝母15 g，蒲公英30 g，金银花20 g，黄连10 g，甘草10 g。

按语：本患者属头臂动脉型大动脉炎，病情稳定，属疾病迁延期。患者肢体麻木，乏力，畏寒，属阳气虚于内，自汗为卫表不固于外；手足心热，口唇干，大便干属内有郁热，津液涩滞，上不能承于口，下不能润于肠；舌边齿痕属脾虚湿盛之象；左手脉搏减弱，月经色暗有血块，舌暗红，均属血脉痹阻之象。治疗以益气散寒，活血通络，兼清郁热为原则。方用黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤，随症加减。首诊方中重用黄芪50 g，甘温益气以活血，佐以桂枝10 g，辛温散寒以通阳；赤芍、红花、益母草等活血化瘀，大剂量生薏苡仁有健脾除湿，清热解毒之效；水蛭活血通络；砂仁温运脾胃；生地滋阴生津；大黄泻热通便；甘草调和诸药。2诊，患者症状变化不明显，乏力甚，加灵芝增强益气之力。3诊，患者乏力稍减轻，但面目稍有浮肿，考虑外受风邪所致，加浮萍疏风利尿；舌尖红，苔薄黄，提示内有郁热，加蒲公英、银花以清热，注重寒热并调。4诊，患者乏力、自汗及唇干减轻，但晨起牙龈肿痛，加黄连清郁热，枸杞子滋肾阴。5诊，患者牙痛减轻，纳谷不馨加焦三仙，便溏则去大黄，舌尖红加牡丹皮、栀子清热凉血。6诊，症减，察舌质暗红，加桃仁增强活血之力。7诊，症减，左手脉搏可触及，效不更方，仍气血寒热并调。8诊、9诊晨起呕恶痰多，加姜半夏，浙贝母化痰降逆，察舌淡红，故去栀子。10诊，呕恶症减，但劳累后时有乏力头痛，加川芎、降香活血理气止痛。11诊，患者肠鸣畏寒，加仙灵脾温肾祛寒。12诊，诸症减轻，诉左上肢血压可测出，颈动脉超声及TCD提示，各项检查结果好转，动脉狭窄、闭塞等均有改善，病变无进展，期间坚持中西医综合治疗，病情得到有效控制。