国医大师吕仁和教授从事中医内科临床、教学、科研工作60余年，在治疗糖尿病肾脏病方面经验丰富，并总结出治疗糖尿病及其并发症的“三件宝”，即“二、五、八”方案“六对论治”“三自如意表”，用以指导临床实践，疗效显著^[1]。吕仁和教授在治疗糖尿病肾脏病的过程注重动态观察患者症状的增减，区分病情的常变，灵活应用“六对论治”中不同论治方法对患者进行诊疗。在患者病情轻缓时，着眼于整体，以对“病”为论治主，本虚与标实兼顾；在出现变症时，着眼于变症，以对“症”论治为主，或治本虚，或治标实。这种思想恰合《黄帝内经》中“间者并行，甚者独行”之意。

“间者并行，甚者独行”语出《素问·标本病传论》，意为对于病情错综复杂而病情相对轻缓的患者，当标本虚实兼顾，综合调理；而对于较为急重的患者，当合理选择治疗重点，以求精专^[2]。笔者有幸侍诊于吕仁和教授，现从“间者并行，甚者独行”角度对其治疗糖尿病肾脏病经验阐述一二。

1 病机复杂，症分常变

吕仁和教授将《黄帝内经》中的理论与临床实践相结合，提出糖尿病肾脏病病机为糖尿病日久，热伤气阴，痰、热、郁、瘀互结积聚于肾之络脉，形成“微型癥瘕”，而使肾体受损，肾用失司^[3]。本虚标实贯穿糖尿病肾脏病的始终，本虚有气虚、血虚、阴虚、阳虚等；标实有血瘀、湿浊、痰湿、水饮、气滞、热结、郁热、湿热、动血、动风等。

糖尿病肾脏病病机复杂、证型多变，本虚证与标实证往往相间出现，如气阴两虚血瘀气滞证、气血阴阳俱虚血瘀湿浊证等。有调查显示在242例消渴病肾病患者中，虚实夹杂两证以上的证型组合占92.1%^[4]。通常情况下，患者病情平稳、缓慢进展，即属于“间者”的情况。此时治疗应兼顾标本，如益气养阴活血行气同用、益气养血活血泻浊同用等。而患者在感触外邪、饮食不节、劳倦过度、治疗失宜等情况下，常常出现变症、急症、重症，如大便不通、小便不行、水凌心肺（周身水肿，心悸气短，胸闷咳痰，喘息不能平卧等）、动风（抽搐、转筋、震颤、眩晕等）、动血（鼻衄、齿衄、肌衄、呕血、眼底出血等）、伤神（躁扰不宁，或表情淡漠，甚至意识不清、神昏谵语等）、血脱（爪甲色白，心悸惊悌，眩晕昏仆等）等，即属于“甚者”的情况。此时治疗应以治疗“甚者”为主，当“甚者”之症缓解后，往往病情可转危为安。

2 病情急重，甚者独行

患者出现各种重症、变症、急症时，应着眼于“甚者”之症，可“独行”先治，即标重治标，本重治本。常应用“六对论治”中“对症论治”“对症辨证论治”的诊疗思路。“对症论治”即指当某一症状出现时，用一种针对该症状有效的方法进行治疗，以使症状得到缓解；“对症辨证论治”是对于不易解除的或尚无特效对症治疗办法的症状采用的方法^[5]。

2.1 二便不通

患者出现大便秘结，腑气不通时，治疗应从“甚者”着手，当以通泻大便为主。可用生大黄、玄明粉、枳实等通泻大便的药物，或应用灌肠等通下的治疗手段，体现了“对症论治”的思路。而针对大便秘结这一症状也可以进一步分析其内在机制，即辨证属胃肠结热者，当治以泻热通便，方以调胃承气汤、黄连解毒汤加减，常用生大黄、黄连、黄芩、草决明、栀子等药；属肝胃郁热者，当治以疏肝和胃、清热泻浊，方以大柴胡汤加减，常用柴胡、黄芩、大黄、赤芍、白芍等药；属血虚阴亏者，当治以养血滋阴为主，常用当归、生地、麻仁、枳壳、瓜蒌仁等药。

患者出现小便不畅，或点滴而出，或点滴不出等症状时，治疗当以通利小便为主。可用石苇、白茅根、萹蓄等药物“对症论治”。而针对小便不畅这一症状也可以进行“对症辨证论治”，辨证属湿热下注者，当治以清热利湿，方以四妙散合八正散加减，常用苍术、黄柏、瞿麦、萹蓄、土茯苓等药；属气机郁滞者，当治以疏利气机，方以四逆散加减，常用柴胡、赤芍、白芍、枳壳、荔枝核等药。

2.2 水凌心肺

患者出现水凌心肺的症状时，治疗当以泻肺利水为主，可用葶苈大枣泻肺汤“对症论治”。同时还可结合“对症辨证论治”，辨证属中阳不足者可加用苓桂术甘汤；辨证属脾肾阳虚，水饮内停者，可加用真武汤。

2.3 动风

患者出现动风的症状时，治疗当以解痉息风为主，可用桂枝加龙骨牡蛎汤、芍药甘草汤加木瓜、牛膝等药“对症论治”。辨证属寒瘀阻络者可加桂枝、细辛等药。

2.4 动血

患者出现动血的症状时，治疗当以凉血止血为主，可用犀角地黄汤加三七粉、茜草、侧柏叶等药“对症论治”。呕血者可加白及；肌衄者可加紫草；眼底出血者可加谷精草、青葙子、木贼草。均体现着“对症论治”的治疗思路。

3 病情轻缓，间者并行

患者病情轻缓之时，应着眼于“间者”，标本兼顾，虚实结合，常应用“六对论治”中“对病论治”“对病辨证论治”的诊疗思路。

3.1 对病论治

“对病论治”指针对于疾病病因或核心病机进行治疗的论治方法^[5]。吕仁和教授根据糖尿病肾脏病气阴两虚、络脉瘀阻、湿浊内停的核心病机，常用黄芪、当归、太子参、猪苓、丹参、赤芍、牡丹皮等药作为基本方治疗糖尿病肾脏病，方中黄芪、当归补气养血；太子参益气养阴；猪苓利水渗湿；丹参、赤芍、牡丹皮清热凉血祛瘀。该方充分体现出，在病情稳定时治疗需标本兼顾、“并行”而治。

3.2 对病辨证论治

“对病辨证论治”指将疾病辨证分型再进行论治^[5]。气阴虚血瘀型、阳虚血瘀型、阴阳俱虚血瘀型为糖尿病肾脏病的基本证型，晚期出现肾功能衰竭时还常存在湿浊证。同时常伴有肝郁气滞证、湿热阻滞证、痰湿不化证、胃肠结热证、水湿内停证等兼夹证。

气阴虚血瘀型，治以益气养阴、化瘀散结，方用止消通脉宁加减，常用黄芪、葛根、玄参、生地、夏枯草、山楂、枳实、丹参、桃仁、大黄等药；阳虚血瘀型，治以益气温阳，化瘀散结，方用止消温肾宁加减，常用黄芪、当归、川芎、淫羊藿、鬼箭羽、瓦楞子、熟大黄等药；阴阳俱虚血瘀型，治以滋阴助阳，益气固肾，方用止消保肾宁加减，常用黄芪、当归、川芎、山茱萸、鬼箭羽、姜黄等药。肾功能衰竭期可加用大黄、枳实、黄连、紫苏叶等药以泻浊解毒^[6]。

4 典型病案

患者男性，65岁。于2015年5月16日初诊。患者主因发现血糖升高3年，尿中有泡沫2年就诊。刻下症见：双下肢乏力明显，双目干涩模糊，怕热，盗汗，晨起口苦，大便不成形，质黏，小便有泡沫。脉细弦，舌红嫩胖，有齿痕，苔水滑。辅助检查：24 h尿蛋白2.56 g/24 h；尿常规：尿蛋白（++）。空腹血糖8 mmol/L左右，餐后血糖11 mmol/L左右。西医诊断：糖尿病肾脏病。中医诊断：消渴病肾病肝肾气阴两虚，湿热瘀血证。治法：补益肝肾，活血化瘀，清利湿热。处方：菊花10 g，枸杞子10 g，丹参30 g，牡丹皮10 g，龟板20 g，鹿角片15 g，木香10 g，黄连15 g，猪苓30 g，茯苓30 g。14付。

2诊、3诊、4诊、5诊、6诊、7诊随症加减，治则、治法同前。

2015年8月22日，8诊。右眼底出血，时有牙龈出血，视物模糊，双眼干涩，口苦，纳少，眠可，大便日1~2次，不成形，小便深黄。辨证：热伤营血。治法：凉血止血。处方：银柴胡10 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，木贼30 g，枳实10 g，枸杞子15 g，黄芩10 g，炒山栀10 g，龙胆草10 g，白芍60 g，生甘草10，三七粉6 g（分冲）。14剂。

2015年9月5日，9诊。未见眼底、牙龈出血，双目干涩好转，大便每日2~3次，偶有不成形，纳可，眠可，小便色深黄，有泡沫，夜尿1次，舌淡苔黄腻，脉滑数。辅助检查：24 h尿蛋白：1.9 g/24 h。血糖：空腹5.6 mmol/L，餐后8.7 mmol/L。辨证：肝肾阴阳两虚，湿瘀互阻。治法：补益肝肾，活血利水。处方：菊花10 g，枸杞子10 g，木贼草30 g，山茱萸15，川牛膝30 g，猪苓20 g，茯苓20 g，丹参30 g，郁金10 g，泽兰20 g，川芎10 g。

按语：患者患糖尿病日久，肝肾亏虚，又加湿、热、郁、瘀互结，发为糖尿病肾脏病。初诊时患者症状虽多，但病情稳定，辨证属肝肾气阴两虚，湿热血瘀证，采用“间者并行”之法，兼顾标本。以鹿角片、龟甲、枸杞、菊花滋补肝肾；丹参、牡丹皮活血通络；木香、黄连清热利湿；猪苓、茯苓健脾渗湿。8诊时因与家人争吵后情绪抑郁，肝郁化火，外加患病日久，素体内热阴虚，内热迫血妄行，而出现动血症状，当采用“甚者独行”之法，标重治标，治疗以凉血止血为主。9诊时，动血情况缓解，病情稳定，故继续标本兼顾，治法同初诊。