血管神经性头痛是由于颅内外血管出现舒缩功能障碍和大脑皮质功能失调所致血管异常性痉挛, 引起颅内血流阻滞不通或供血不足而产生的一种反复发作性头痛^[1]。主要表现为一侧或两侧头部钝痛、刺痛、胀痛、搏动性疼痛, 多伴有视物模糊、失眠烦躁, 头痛剧烈时可有恶心呕吐^[2]。本病患病率约7.7%~18.7%, 其中成年男性1%~19%, 成年女性3%~29%。本病病程较长, 缠绵难愈, 其发作可与多种因素有关, 包括各种理化因素的刺激, 精神因素以及个体激素水平变化等^[3]。血管神经性头痛在中医学属于头痛、头风、脑风、偏头痛等范畴^[4-5]。郭利平, 天津中医药大学教授, 博士研究生导师, 临床三十余载, 尤擅治疗心血管内科疑难杂症, 对血管神经性头痛的诊治见解独到。笔者有幸跟师侍诊, 将其部分经验总结如下, 以飨读者。

1 详审病因病机

头痛一名, 首见于《黄帝内经》, 此后历代医家均有所论述。如张仲景强调六经受邪、邪客诸经上逆而致头痛。唐宋以前, 头痛多以外邪客居立论。自宋代以后, 尤其是陈无择头痛三因说的提出, 将外因内因、不内外因分为风寒暑湿、气血饮食、五脏气郁3种, 后世医家才逐渐对内因致病有了更深的认识。李东垣指出外感与内伤均可引起头痛。明代徐春甫《古今医统大全》对头痛病进行总结说: "头痛自内而致者, 气血痰饮、五脏气郁之病, 东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也; 自外而致者, 风寒暑湿之病, 仲景伤寒、东垣六经之类是也。" "头为清阳之府" "诸阳之会", 头居人体最高位, 脏腑清阳之气皆上注于头, 故"阳顺于上而不逆, 则无头痛之患"。脑为髓海", 凡五脏六腑之精华皆上奉于脑。血管神经性头痛, 多因于内伤、脏腑功能虚损, 复感六淫、饮食不节、情志不郁、女子经事等多种因素而诱发。其病位在脑, 多与肝、脾、肾三脏相关, 风、火、痰、瘀、虚为主要病理因素。郭教授认为, 血管神经性头痛发病机制与肝密切相关, 多见肝经热盛, 风火上扰或肝阴不足, 肝阳上亢证。头为清空之窍, "巅顶之上, 惟风可到", 肝阳肝风最易上扰清窍而致头痛。或因肾精亏耗、髓海不足, 或脾虚不振、气血生化不足, 或湿痰中阻、血瘀阻脉, 而致清窍失养, 清阳不升, 浊阴不降, 脑络不利。郭教授认为血管神经性头痛临床所见症状往往相互交错, 虚实夹杂, 因此不能执一方以论治, 必须详细辨证, 随症化裁。

2 临证诊治特色 2.1 平肝潜阳, 滋补肝肾

肝藏血, 体阴而用阳, 肝阴不足, 肝阳独亢, 肝阳上扰可致肝阳头痛。若内风上扰, 首责之于肝, 足厥阴肝经属肝络胆, 循行于巅顶, 其支连目系。肝为风木之脏, 肝风上扰, 肝郁不舒, 皆可阻遏清阳上亢, 浊阴下降, 而导致头痛的发生。肝肾同源, 精血相生, 由于肾阴虚而引起肝阴虚, 肝阳上亢, 上扰清空, 也可引起肝阳头痛。肾藏精, 主骨生髓, 肾精亏耗, 或久病及肾均可引起髓海不足, 清窍失养而引起肾虚头痛。因此, 故郭教授临证多采取疏肝解郁、平潜肝阳、清利肝胆、滋养肝肾之法, 选用柴胡疏肝散、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤、杞菊地黄汤加减治疗。

2.2 补中益气, 时时顾护脾胃

由于饮食不节, 劳倦过度, 思虑伤脾, 或肝胆克脾犯胃, 而致脾的运化功能失调, 则气血生化不足。《杂病源流犀烛》云:"头痛耳鸣, 九窍不利, 肠胃之所生。此盖以肠胃为冲门之道路, 气之所以往来, 气虚不能上亢于巅顶, 故头痛。"气虚则清阳不升, 浊阴不降, 血虚则不能上荣于脑而引起头痛; 脾主运化水湿, 脾虚而失健运, 水湿内生, 积聚成痰, 湿痰中阻、清阳不升则致痰湿头痛。因此, 郭教授用药时时注重顾护脾胃, 燥湿化痰, 保存脾胃之津气。若纳差、苔腻者, 选加苍术、厚朴、藿香、佩兰等药物芳香健牌、燥湿化痰; 纳差、呕恶者, 加半夏、竹茹、黄连、焦三仙和胃止呕; 便秘者, 加枳实、槟榔理气通腑。久病患者后期可见心脾气血两虚证, 伴见神疲乏力、气短懒言、失眠、健忘等, 则应补中益气养血, 选用黄芪、茯苓、白术、党参、白芍、炙甘草、川芎之品。

2.3 熟知经络, 详辨部位

头为诸阳之会, 手足三阳经脉均循行头面, 厥阴经亦上会于巅顶。"经脉者, 所以行气血而营阴阳, 濡筋骨而利关节也"。风、火、痰、瘀滞于经脉, 经气不利; 或气血虚弱、经脉失于充养, 均可出现循经的头痛, 由于受邪经络的不同, 头痛的部位亦异, 根据头痛的部位, 定所属的经络、脏腑。头痛在后头部, 一般属太阳经头痛, 若兼发热恶寒者, 则是太阳经头痛无疑。头痛在两侧, 一般多属少阳经头痛, 若兼寒热往来者, 则少阳经头痛可定。头痛在前额, 一般多属阳明经头痛, 若兼发热口渴者, 则阳明经头痛自明。因此, 郭教授将经络与脏腑寒热虚实有机地结合起来, 对血管神经性头痛进行辨证, 然后投以相应的方药, 疗效卓著。

2.4 用药灵巧, 药半功倍 2.4.1 重视风药

风为阳邪, 其性轻扬; 头为诸阳之会, 巅高之上, 唯风可至, 故有"伤于风者, 上先受之"。高巅之上, 借风药以载药上达。借"风"者善行的特性, 用风药导引气血调达, 经气畅通。所以郭教授在辨证基础上, 夹外风者选用荆芥、防风、白芷、羌活、蔓荆子、桑叶、金银花、葛根等药; 兼内风者多属肝, 故多选用天麻、钩藤、白蒺藜、白僵蚕、石决明等。郭教授认为, 天麻药性平和, 功擅祛风平肝、息风止痉, 凡头痛诸证皆可应用。钩藤、白蒺藜平肝祛风又能清利头目, 擅治风阳上亢之头目胀痛、头昏眩晕等。

2.4.2 循经用药

用引经药直达病所。如太阳经头痛用川芎、羌活、蔓荆子、葛根; 阳明经头痛用白芷; 少阳经头痛用柴胡、黄芩; 厥阴经头痛用藁本、防风、吴茱萸; 太阴经头痛加半夏; 少阴经头痛加细辛。其中川芎可入太阳、少阳两经, 白芷入阳明经, 二药相合, 引领诸药通达三阳经脉驱邪, 使邪气无所流窜, 邪气去而头痛自安。同时此二味药又均是治头痛要药。川芎性味辛温, 《本草纲目》即认为"此药上行, 专治头脑诸疾"。张元素更誉其"上行头目, 下行血海, 能散肝经之风, 治少阳、厥阴经头痛及血虚头痛之圣药也"。据现代药理研究显示^[6], 川芎具有抑制血小板激活、防治脑缺血、保护血脑屏障、改善血液流变性、抗脂质氧化、改善微循环等, 达到止痛的作用。白芷其性味辛温, 能入阳明胃经, 又能祛风止痛, 《本草求真》言其"能治阳明头面诸疾, 如头目昏痛, 眉棱骨痛"。现代药理学证明白芷具有镇痛、抗炎、抗凝血、抗氧化等多种药理活性^[7]。故郭教授在治疗血管神经性头痛时多两味药物联合使用。

2.4.3 善用活血药、虫类药及藤类中药

血管神经性头痛易反复发作, 头痛部位较固定, 遇情绪变化症状加重。因肝郁气滞, 久病成瘀、久病入络, 故气血瘀滞, 不通则痛。郭教授将活血化瘀贯穿始终。因此常选用白芍、丹参、延胡索、桃仁、红花、牛膝等活血通络止痛之品。

由于虫类药搜风力强, 止痉、止痛, 且破血逐瘀, 郭教授善用虫类药, 故常选用白僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣等息风止痉, 白僵蚕、蝉蜕并能疏散肝经风热。全蝎《本草纲目》谓:"蝎乃治风要药, 俱应加以用之。"现代药理学研究提示全蝎具有镇痛、抗凝、对脑血管有较好的扩张和调节作用, 从而改善颅内供血供氧^[8]。蜈蚣为息风定痉、攻毒散结之要药。药理学研究提示, 蜈蚣具有镇静、镇痛及抗惊厥的作用^[9]。白僵蚕为平肝息风、凉血镇惊止痛之要药, 既可用于表散风热, 又可用于息风凉血。药理学研究表明白僵蚕具有镇静、镇痛, 抑制血小板聚集, 降低血黏度, 降低外周血管、脑血管阻力, 改善微循环, 提高心脑组织缺氧耐受力^[10]。藤类中药善走经络, 有祛风湿、解筋挛、活血通络的功效, 郭教授常用鸡血藤、钩藤、络石藤、青风藤、海风藤、大红藤等。正如《本草纲目》所言"藤类最善行血通络"。

3 典型病案

患者男性, 24岁, 2018年3月14日来诊。右侧眉棱骨、太阳穴处呈抽掣样痛, 反复疼痛2年。疼痛剧烈, 多于上午发生, 持续时间1~5 h。痛时不能做任何工作, 同时还伴有心烦, 恶心。纳寐可, 小便黄, 大便可。舌质红, 苔白, 脉弦滑。查血压120/80 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa, 下同), 当地医院颅脑计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等检查, 未发现异常。郭教授辨证为内伤头痛(肝阳上亢证), 西医诊断为血管神经性头痛。治以平肝清热, 息风通络, 处方:天麻10 g, 钩藤15 g, 石决明15 g, 白芍15 g, 柴胡15 g, 黄芩10 g, 川芎10 g, 炙甘草6 g, 白芷15 g, 薄荷15 g, 葛根15 g, 鸡血藤12 g, 丹参15 g, 蔓荆子10 g, 蜈蚣1条, 全蝎6 g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分早晚两次温服。2诊:头痛程度减轻, 头痛发作时间也缩短, 痛时可从事其他活动。在原方基础上, 加用海风藤12 g, 青风藤12 g, 再服7剂。后随访至今, 未见复发。

按语:天麻、钩藤、石决明平肝息风, 解痉止痛; 方中白芍和肝血, 养肝阴, 濡筋脉, 缓急止痛; 柴胡引药入经, 黄芩清泄肝热, 川芎活血通窍, 甘草调和诸药, 延长药效, 同白芍配伍, 酸甘化阴, 养阴益血, 可治挛急; 全蝎、蜈蚣散瘀通络, 息风止痉, 以定痛。丹参、鸡血藤、蔓荆子、薄荷和血行血, 清利头目。柴胡、黄芩少阳头痛引经药, 白芷、葛根阳明头痛的引经药, 四者作为引经药引领诸药直达病所。全方共奏平肝潜阳、息风泻火、止痛行气之效。2诊患者自述改善明显, 故加用海风藤、青风藤增强解痉活血通络之效。