亚急性甲状腺炎简称亚甲炎, 其临床表现主要为颈前甲状腺部位明显疼痛, 吞咽时加重, 可放射至耳部, 可伴有发热、多汗、心动过速、肌肉疼痛、食欲不振等症状。体格检查可发现甲状腺轻至中度肿大, 有时单侧肿大明显, 甲状腺质地较硬, 显著触痛, 少数患者有颈部淋巴结肿大^[1]。西医治疗本病时, 轻症患者仅需予非甾体类消炎药, 对非甾体类消炎药治疗无效且持续高热、疼痛剧烈、甲状腺肿大的重症患者需予糖皮质激素^[2], 部分患者服用西药后出现胃部不适、失眠、体质量增加等不良反应, 减药或停药后亚甲炎症状易复发。

本病属于中医学"瘿病""瘿痈"等范畴, 中医药对于本病的治疗具有疗效显著、毒副作用小、复发率低等明显优势^[3]。丁治国教授, 主任医师, 博士研究生导师, 北京市薪火传承"3+3"名医工作站负责人, 北京市名中医团队负责人, 北京中医药大学东直门医院甲状腺病专科带头人。丁治国教授多年来致力于甲状腺疾病的研究, 在运用清肝健脾法治疗亚甲炎方面有独到见解。笔者有幸随师跟诊, 现将其经验总结归纳如下。

1 病因病机 1.1 情志内伤

丁教授认为情志内伤是亚甲炎发病的主要内因。医书《圣济总录》曰:"妇女多有之(瘿病), 缘忧患有甚于男子也。"提示瘿病女性发病率高于男性。清代叶天士在《临证指南医案》明确提出:"女子以肝为先天。"肝主疏泄, 调畅气机。脾主运化水湿, 脾胃为气机升降枢纽。《素问·至真要大论》曰:"肝者, 罢极之本, 魂之居也。"肝与脾在生理上相互为用, 病理上相互影响。亚甲炎患者多情志不舒, 忧思抑郁, 郁结化火, 木旺乘土, 脾失健运, 痰浊内蕴, 此为本病发病之基础。

1.2 外邪侵袭

亚甲炎患者情志内伤, 卫外功能低下, 丁教授认为此时患者易受外邪侵袭, 因此外感风热之邪是其发病的主要外因。风为阳邪, 易袭阳位, 上先受之, 风热外邪易与内生痰浊相搏结于颈部, 故出现颈部之肿块, 同时气机受阻, 不通则痛, 故出现颈部疼痛。又因患者素有情志不调, 肝气郁结, 故多见易怒、善太息、咽部异物感等症。风热犯表, 卫气被郁, 故发热恶寒。热为阳邪, 故发热重而恶寒轻, 且伴口渴咽干。热邪上扰则头痛。肺气不宣, 则有鼻塞、流涕。舌质红, 苔薄黄, 脉浮数为风热外感之征象。

1.3 气滞血瘀痰凝

经过临床不断总结, 丁教授认为亚甲炎的病机关键, 主要责之"情志内伤"和"外邪侵袭"。情志内伤, 肝郁气滞, 失于疏泄, 影响脾的运化升清, "脾为生痰之源", 痰湿内蕴, 阻滞经络, 故血行不畅, 气滞血瘀。痰性黏滞, 留伏遏阻, 痰邪致病, 多病情缠绵。亚甲炎为风热外邪与内生痰浊相搏结成病, 故病程绵长, 不易速愈。治疗不当, 则易反复发作。

2 "靥本相应"理论与治则治法

李时珍《本草纲目》在牦牛条下曰:"喉靥, 主治项下瘿气。"通过查阅文献发现, "靥"在古代有多种释义, 不单指动物甲状腺, 至于靥到瘿之间的转换, 笔者推测可能存在声旁互换现象^[4]。靥, 引申为瘿病; 本, 指人体内环境。丁教授首次创新提出了瘿病治疗的"靥本相应"理论, 深刻揭示了瘿病发生、发展的内在规律。内环境的紊乱可加重瘿病的发展, 瘿病的发生可引起全身内环境的失衡。《素问·至真要大论》指出:"谨察阴阳所在而调之, 以平为期。因此, 改善内环境的稳态, 调整脏腑阴阳平衡, 对于瘿病的治疗尤为重要。故丁教授认为亚甲炎的治疗, 清肝健脾法应贯穿全过程。发病初期辅以疏风清热之品, 中期佐以疏肝养阴之品, 恢复期加温阳化痰之品, 有利于内环境稳态的维持。

3 治疗方法 3.1 自拟经验方口服为主, 随症加减

结合本病的病因病机以及临床实践, 丁教授自拟"清肝健脾消瘿方"为基本方, 随症加减治疗亚甲炎, 临床疗效颇佳。此方主要由以下中药组成:夏枯草、黄芩、柴胡、生黄芪、生石膏、知母、浙贝母、白芍。方中夏枯草性苦辛寒, 入肝胆经, 善清肝火, 散郁结; 黄芩有清肝泻火、清利湿热之功; 柴胡性味苦、微寒, 归肝胆经, 具有舒肝解郁、平肝胆相火之功, 同为君药。生黄芪、石膏、知母共为臣药, 生黄芪可补脾气, 木旺乘土, 脾气虚弱, 黄芪可助脾脏恢复其运化之功, 令水谷精微可传, 使津液运行有度, 补而不滞, 以杜生痰之源。肝为血脏, 本易伤阴耗血, 加苦寒之品则更伤阴液, 因而增加知母、石膏既善降火, 又能滋阴, 标本兼顾。白芍则泻肝敛阴, 以正本清源, 柔肝止痛, 平抑肝阳, 浙贝母主要化痰软坚、解毒散结, 两者共为佐药。纵观全方药物组成清中有补, 共奏清肝健脾、消瘿止痛之功。现代药理学研究表明:夏枯草中含有三萜类及甾醇类成分, 能有效祛痰散结, 既能软坚散结, 又能起到消炎止痛甚至抗肿瘤的作用^[5]。柴胡、黄芩等清肝泻火解郁类中药具有抗病毒、退热作用, 并能抑制炎症递质的产生和释放^[6], 有利于控制病情发展, 缩短病程。

全方清补并用, 有关两法的相关论述最早见于《黄帝内经》, 而将清补法结合应用于临床的方药记载则要追溯至张仲景的《伤寒杂病论》。清者, 清除, 祛除之意; 补者, 补益, 帮助之意。清补法意为在清除机体之邪的同时, 不忘固复正气, 防邪内陷或久居, 以恢复机体阴阳平衡、脏腑和调的状态^[7]。

在此基础上, 结合患者兼证, 可随病症变化加减:若患者出现颈部肿大, 可加法半夏或蒲公英以加强化痰消肿、软坚散结之功。心悸、汗出明显者加黄芪、麦门冬、五味子益气养阴止汗, 或牡蛎固表敛汗。疼痛甚时加延胡索、川楝子。伴发热者可适当加用荆芥、牛蒡子等疏风清热。有热痰者加浙贝母、胆南星清热化痰。咽干、咽痛时加用麦门冬、玉竹、南沙参、北沙参、桔梗养阴清肺。食少腹胀者加焦山楂、焦神曲健脾消食。神疲乏力者加党参益气升阳。胸胁胀满者加川楝子、桔梗理气宽胸, 柴胡、枳壳、香附疏肝理气。手抖明显者加钩藤、地龙息风止痉。失眠不寐者加用酸枣仁、夜交藤、茯神。

3.2 调畅情志, 饮食调护

本病与情志因素密切相关, 除积极配合药物治疗外, 应注重生活调摄, 调畅情志, 注意休息, 预防感冒, 服药期间饮食宜清淡, 忌食高碘食物, 如海鱼、海虾、海带、紫菜等, 同时忌食辛辣、萝卜及绿豆等降低药效之品。

4 典型病案

患者女性, 51岁, 因"颈前肿痛伴发热20 d"于2018年4月17日就诊。患者20 d前因感冒后出现咽痛, 伴发热, 体温最高38.3℃, 平素性情急躁易怒, 曾在当地医院就诊, 予抗生素治疗(具体不详), 症状未见明显好转, 随后出现颈前肿痛, 放射至颌下及耳部, 情绪激动或劳累后上述不适症状加重。为求中医治疗, 遂至北京中医药大学东直门医院甲状腺病科门诊就诊。症见:发热, 微恶寒, 颈部疼痛, 有黄痰, 咽痛, 吞咽时加重, 全身乏力、酸痛, 食欲减退, 眠差, 二便调。查体:体温37.8℃, 甲状腺Ⅰ°肿大, 压痛(+), 舌质红, 舌苔黄厚, 脉弦。甲状腺功能示:游离三碘甲状腺原氨酸(FT₃):4.61 pg/mL、游离甲状腺素(FT₄):1.91 pg/mL、促甲状腺素(TSH):0.19 μU/mL, 血常规未见异常, C反应蛋白(CRP):51 mg/L。甲状腺彩超:甲状腺不均质改变, 考虑炎性可能; 双侧颈部及颌下淋巴结肿大。西医诊断:亚急性甲状腺炎伴甲亢合并淋巴结肿大。中医诊断:瘿病, 肝郁脾虚, 兼痰瘀阻络证。治法:清肝健脾, 消瘿止痛。方药:夏枯草30 g, 黄芩28 g, 柴胡20 g, 牛蒡子12 g, 桔梗18 g, 白芍18 g, 生黄芪20 g, 炒酸枣仁60 g, 浙贝母35 g, 石膏60, 知母25 g。共7剂, 每日1剂, 水冲分2次服。嘱患者忌食高碘食物, 清淡饮食, 调畅情志。

2018年4月24日2诊, 患者颈前疼痛缓解, 无咽痛黄痰, 未再发热, 偶有烦躁发作, 上方去牛蒡子、桔梗, 加郁金18 g, 合欢花45 g。共7剂, 服法同前。

2018年5月2日3诊, 无颈前疼痛, 查FT₃、FT₄、TSH恢复正常, 血常规、CRP、血沉未见异常。甲状腺彩超未见明显异常。停口服中药。随访至今未再复发。

按语:本病例患者51岁, 女性, 正值更年期, 平素急躁易怒, 肝郁气滞, 郁而化火, 木旺乘土, 脾失健运, 痰浊内蕴。复感风热外邪, 与内生痰浊结聚颈部, 发为本病。故治肝当"疏其气血, 令其条达", 疏肝兼顾养血柔肝, 肝体阴而用阳, 使疏泄不至太过。见肝之病, 当先实脾"。"上工不治已病治未病"。在治疗上同时不忘健脾, 使肝脾调和。《证治要诀·停饮伏痰》:"故善治痰者, 不治痰而治气, 气顺则一身之津液亦随气顺矣。"肝气舒, 则一身气机畅达, 有利于气滞、血瘀、痰凝的消散。以"清肝健脾消瘿方为基础方, 初诊加牛蒡子辛苦性寒, 于升浮之中又有清降之性, 能外散风热, 内解热毒, 桔梗载药上浮, 两者有祛痰解毒利咽之功。炒酸枣仁宁心安神, 有助于睡眠。全方共奏清肝健脾, 消瘿止痛之功。2诊患者颈部疼痛缓解, 未再发热, 偶有烦躁, 去牛蒡子、桔梗, 加郁金、合欢花加强疏肝解郁之功。清补并用, 调整脏腑阴阳平衡, 维持内环境的稳态, 有利于亚急性甲状腺炎的恢复。