痉挛性斜颈是临床上最常见的局灶性肌张力障碍疾病, 由于颈部肌肉间断或持续的不自主的收缩, 导致头颈部扭曲、歪斜、姿势异常, 属于椎体外系疾病^[1-3]。痉挛性斜颈可分为原发性和继发性。原发性痉挛性斜颈的病因尚未明确, 目前认为可能与环境、遗传、外伤等多种因素有关; 继发性痉挛性斜颈多有明确的病因, 如中风后肌张力障碍、后脑炎综合征和其他可导致基底神经节损伤的神经退行性疾病等^[4]。西医治疗本病还没有标准化的治疗方案, 主要治疗方法有口服抗胆碱能药物、抗多巴胺能药物, 生物反馈治疗, 佩戴颈托, 局部肉毒素注射, 颈脊神经联合副神经阻滞, 外科手术, 脑深部电刺激术等, 但改善症状有限, 疗效欠佳。

王金贵教授为天津中医药大学第一附属医院副院长, 天津市名中医, 精通医籍, 博览群书, 临床善用经方, 在内、伤、妇、儿等方面均有丰富的临床经验, 特别是功能性内科疾病、运动障碍类疾病以及小儿肌性斜颈等疑难杂症。笔者有幸跟诊学习, 见王教授治疗痉挛性斜颈, 疗效显著, 现整理验案1则, 以飨读者。

1 典型病案

患者男性, 28岁。2019年2月13日初诊。主诉:头颈部不自主向左倾斜伴震颤5年余。患者5年前情志不遂后感觉颈部酸疼感, 继而出现头颈部不自主向左倾斜伴震颤, 就诊于当地医院神经内科, 考虑痉挛性斜颈, 应用中药汤剂及西药综合治疗(具体药物不详), 症状未见明显缓解, 后求诊于多家医院, 均未得到较好治疗效果。既往无慢性病史、精神病史。刻下症见:头颈部不自主向左倾斜伴震颤, 震颤时头部左右摇晃, 频率约为每分钟40~50次, 每日发作时间大约3~4 h, 头颈部僵硬、疼痛不适, 精神紧张、情绪激动以及思虑过多时症状加重, 晨起及吸烟后自觉喉中有痰, 不易咯出, 无口干口苦。纳食不佳, 食后易腹胀, 夜寐欠安, 小便调, 大便偏干。舌质红偏紫, 苔腻微黄, 脉弦滑数。西医诊断:痉挛性斜颈; 中医诊断:颤证, 肝郁脾虚, 风痰阻络证。治则:化痰息风, 通络止痛。方用定痫丸加减, 处方:茯神12 g, 茯苓12 g, 浙贝母12 g, 天麻10 g, 丹参15 g, 麦门冬12 g, 陈皮12 g, 远志12 g, 石菖蒲12g, 法半夏12 g, 胆南星12 g, 全蝎12 g, 白僵蚕12 g, 琥珀1.5 g (冲服), 竹沥2 mL, 姜汁2 mL, 朱砂0.5 g (冲服), 柴胡12 g, 白芍10 g, 黄芩10 g, 郁金12 g, 决明子12 g, 炙甘草6 g。7剂, 水煎服, 早晚分服。

2019年2月20日2诊:头颈部不自主向左倾斜伴震颤较前缓解, 震颤频率较前无显著改变, 发作时间缩短至2~3 h, 僵硬、疼痛减轻, 仍精神紧张、情绪激动以及思虑过多时症状加重。纳寐同前, 二便调。舌红, 苔白腻, 脉弦滑略数。治则:化痰息风, 疏肝解郁, 通络止痛, 上方基础上加香附10 g, 炒苍术10 g, 川芎10 g, 栀子10 g, 神曲10 g, 14剂。

2019年3月6日3诊:头颈部不自主向左倾斜伴震颤较前明显缓解, 震颤频率每分钟约30~40次, 震颤幅度较前减小, 发作时间缩短至1~2 h, 僵硬、疼痛明显减轻, 近1周情绪稳定。饮食睡眠较前改善。小便调, 大便偏稀, 每日1次。舌淡红, 苔薄白, 脉弦滑。上方去朱砂、琥珀、茯神、黄芩、决明子, 加百合15 g, 麦门冬10 g, 14剂。

2019年3月20日4诊:患者诸症均较前缓解。舌脉同前。在原方基础上, 加炒白术15 g, 炙黄芪20 g, 木香15 g, 做成丸剂, 连续服1个月。

2019年4月20日5诊:患者颈部不自主左偏、震颤及僵硬疼痛均消失。后随访3个月未复发。

2 按语 2.1 谨守病机, 审证求因

王教授临床诊治疾病不依靠西医的化验检查, 但"舌、脉、症"缺一不可, 根据舌、脉、症分析病因病机, 病机反映了疾病当前所处阶段的阴阳偏盛偏衰以及正邪相争的趋势。《素问·至真要大论》云:"故大要曰:谨守病机, 各司其属。"王金贵教授认为本病属于中医学"颤证"范畴, 明确患者疾病可把握疾病发生发展的大致规律, 辨证才能明确疾病当前所处的阶段。本病病位在肝脾, 七情不顺, 肝失调达, 木克脾土, 脾虚津液输布异常, 聚而生痰, 正如《寿世保元》曰:"痰者, 病名也, 生于脾胃。然脾胃气盛, 饮食易克, 何痰之有?或食后, 因之气恼劳碌, 惊恐风邪, 致饮食之精华不能传化, 而成痰饮矣。"患者晨起及吸烟后自觉喉中有痰, 不易咯出, 纳食不佳, 食后易腹胀等症均为肝郁之后乘脾导致脾虚, 运化津液能力减弱所致。患者颈项部僵硬、疼痛不适。《素问·至真要大论》曰:"诸痉项强, 皆属于湿。"患者5年病史, 久病入络, 痰浊阻络, 不通则痛。《素问·至真要大论》云":诸风掉眩, 皆属于肝。"而肝又属木, 木主生发, 病理上易动风化火, 使得痰随风火而动, 上行于头颈部, 则摇曳震颤; 痰郁久化热, 热扰心神故夜寐欠安, 患者舌质红偏紫, 苔腻微黄, 脉弦滑数, 亦为痰热之象。故本案辨证属肝郁脾虚, 风痰阻络型。

2.2 化痰息风治其标, 疏肝健脾治其本

辨清本病的病机, 则治则治法迎刃而解。首诊时用定痫丸化痰息风为主, 治其标, 其中竹沥、胆南星清热化痰, 天麻平肝息风, 半夏、陈皮燥湿化痰, 石菖蒲芳香化湿, 远志安心神, 茯苓健脾渗湿, 以杜生痰之源。浙贝母化痰散结, 全蝎、白僵蚕息风止痉, 化痰散结, 朱砂、琥珀、茯神安神, 姜汁化痰涎, 助竹沥化痰而行经络, 炙甘草调和诸药, 补虚缓急。柴胡、黄芩、半夏、炙甘草、生姜共用, 取小柴胡汤之意, 意在载药上行直达病所。决明子润肠通便, 痰多夹瘀, 而气为血之帅, 用郁金辛苦入心及心包以行气活血, 全方共奏化痰息风, 通络止痛之功。2诊时患者头颈部不自主向左倾斜伴震颤稍缓解, 效不更方, 继予定痫丸化痰息风, 但患者情志因素控制不佳, 故加用越鞠丸, 既能加强定痫丸的化痰作用, 又可以疏肝行气解郁治其本。3诊时患者头颈部不自主向左倾斜伴震颤较前明显缓解, 睡眠改善, 大便偏稀, 说明内热减退, 故去掉安神之朱砂、琥珀、茯神, 清热之黄芩、决明子; 久用燥湿化痰之品, 恐伤津液, 故加用百合、麦门冬养阴生津。4诊时, 诸症均较前改善, 在前方基础上加入炒白术、炙黄芪健脾补气, 脾气健旺, 则水谷化为气血, 痰饮无从生成, 木香行气, 气顺则痰无以生, 以杜生痰之源, 以上方药的加减运用体现了中医诊疗中"急则治其标, 缓则治其本", 标本兼治的思想。

2.3 学古不泥古, 古方新用

王教授强调"治病必有主方", 强调因证定方, 方证统一, 理、法、方、药循序渐进, 辨证施治, 方能保证疗效。定痫丸源于清朝程国彭的《医学心悟》, 主要用于风痰阻络型的痫证, 具有痰瘀同治、风火共息、攻补兼施^[5]的特点:津血同源, 痰由津液运行不畅积聚而成, 瘀生于血, 痰阻则血行不畅而生瘀, 血瘀则津液凝结成痰, 两者病理上相互影响, 故而临床上常见痰瘀互结, 治疗时则需要痰瘀同治, 本方竹沥、胆南星、浙贝母、半夏、陈皮化痰为先, 全蝎、白僵蚕化顽痰, 祛久瘀; 五志过极化火、体内阳盛有余或阴虚阳亢, 均可使体内产生火热, 遇风气内动, 势必风火相煽, 风愈动则火愈旺, 故治疗上采用天麻、全蝎、白僵蚕平肝息风, 胆南星、竹沥清热; 顽痰痼疾, 往往虚实夹杂, 脾虚生痰湿, 痰湿作为病理产物, 又进一步阻碍脾的运化, 阴虚血虚成风, 风火相煽, 阴血亏耗, 互为因果。故本方选用二陈汤祛痰又健脾, 浙贝母、麦门冬养阴, 丹参活血又养血, 意在攻伐而不伤正。该方组方严谨, 配伍精当, 临床上只要把握"风、火、痰、瘀的病理因素便可使用。王教授基于中医"异病同治的指导思想创新性地将其运用于痉挛性斜颈的治疗, 疗效显著。在谨守病机的基础上进行对证用药, 是王教授扎实的中医理论基础的体现以及灵活运用古方、名方的治疗思想的体现。

2.4 丸剂缓服, 巩固疗效

痰作为本病的病理产物, 又是造成本病的关键因素, 而脾虚是造成痰饮的本质病机。《景岳全书》曰:"盖痰涎之化, 本由水谷, 使果脾强胃健。如少壮者流, 则随食随化, 皆成血气, 焉得留而为痰。"故4诊时加用炒白术、炙黄芪健脾益气、木香行气健脾, 并做成丸剂缓服, 因为痰邪致病, 病程缠绵难愈, 故需久服以使脾胃健运, 肝郁得疏, 痰消气行, 诸症得愈。王教授强调痉挛性斜颈属难治性疾病, 病程缠绵难愈, 病机复杂, 治疗往往需要一定的周期, 切不可急于求成, 欲速则不达。

3 结语

近年来, 中医药治疗痉挛性斜颈发挥了其独特的优势, 中医是在望闻问切四诊的基础上分析疾病的病因病机进行辨证, 根据辨证结果, 对证用药, 方能取得较好的治疗效果^[6-7]。王教授强调辨证时, 首先辨脏腑, 其次辨病位病性, 才可使辨证精准化。用药时需有理有据, 药专力宏疗效才能佳。本病例王金贵教授运用定痫丸经方加减, 根据兼证的改变, 随证治之, 疗效显著。