刘文军教授是中国中医科学院广安门医院肾病科主任医师, 师从国医大师薛伯寿教授。刘教授继承薛教授调畅气血、升清降浊之思想经验, 精研伤寒、温病等中医经典, 在治疗慢性肾炎的临床应用中融会贯通、发扬创新, 每获良效。慢性肾炎中医病机复杂, 涉及脏器虚损及相关病理因素庞杂, 治疗颇为棘手, 刘教授对其有较成熟的认识和完整的辨证论治思路。品其奥, 悟其道, 现结合病案1则将刘文军教授运用升降散加减治疗慢性肾炎的经验介绍如下。

1 临证经验

慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称, 为临床常见肾脏疾病。其病程进展缓慢, 以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为主要表现, 且可导致不同程度的肾功能减退, 属于具有肾功能恶化倾向及有可能最终发展为慢性肾衰竭的肾小球疾病^[1]。其属于中医学"肾风" "水肿" "风水" "虚劳" "腰痛"等范畴, 中医病机复杂, 涉及多个脏腑, 本虚标实, 治疗颇为棘手。

刘文军教授结合经典及多年临床经验, 认为慢性肾炎在发病早期, 多为肺感外邪、内伏于肾, 多为实证; 中期气机升降失调, 气机逆乱, 湿热内蕴; 病程迁延, 久病入络, 导致络脉瘀阻, 此期多为虚实夹杂; 后期脏器亏虚, 以虚症为主。该病以外邪、湿热、血瘀为标; 又肺、脾、肾三脏不足为本, 其中以脾肾两虚为主, 互为因果, 本虚标实、虚实夹杂。可见该病既有伏邪为患, 又有气机升降失常, 兼有络脉瘀阻。体内津液的输布排泄及血液的运行均依赖于正常的气机运行, 并通过各个脏腑的协同气化得以实现。若气的升降出入失常, 或脏腑功能失调, 则会导致水谷精微运化失常, 水饮内停, 水湿泛溢肌肤, 故见水肿; 气机运行不畅亦可导致血液运行障碍, 血行脉外则见血尿。肺为五脏之华盖, 主宣发肃降, 而慢性肾炎多由肺感外邪引起, 肺气被扼, 上焦水液无法下输膀胱, 风水相搏, 导致气机不畅, 进一步影响水液循行。慢性肾炎多以补益脾肾作为基本治疗法则^[2], 而刘教授发现单纯补益并不能收到满意的临床疗效, 而需以疏散外邪、升清降浊, 调和气血, 故临床多用升降散, 使气通血和, 上清下达, 每多奏效。刘教授通过临证经验总结, 认为此方一从伏邪立论, 二从升降立论, 三从络病立论。治病求本, 从以上病机论治, 确立解表祛邪、升清降浊、调气活血之法, 对慢性肾炎的治疗有重要的临床意义。

升降散, 又名太极丸, 中医学领域深得诸多医家推崇, 临床应用广泛。其最早见于明代龚廷贤《万病回春》所载的内府仙方, 主治: "肿项, 大头痛, 蛤蟆瘟病"; 明代张鹤腾《伤暑全书》中将其列为治暑良方; 后清代陈良佐"改份量、变服法", 改名为"救济灾黎赔赈散", 主治拓展为三十六股热疫; 叶霖《伤暑全书》增订完成"升降散"命名更迭; 清代温病大家杨栗山结合自身临床诊疗经验, 博采众方, 于《伤寒温疫条辨》中, 将此方再次更名为"升降散", 称: "瘟病总计十五方……而升降散, 其总方也, 轻重皆可酌用。" ^[3]其宣上导下, 善调脏腑气血升降, 令阴阳调和以恢复脏腑功能。其中白僵蚕、蝉蜕主升, 可散邪解表、搜剔经络、升阳中之清阳; 姜黄、大黄主降, 可通腑降浊, 降阴中之浊阴。4药合用, 既可疏散外邪, 又可通利三焦、升清降浊、调气活血。慢性肾炎患者病程较长, 病情迁延, 导致脾肾亏虚; 脾肾虚衰, 运化无力, 加之肺感外邪, 导致湿热内蕴, 气机升降失常; 湿性黏滞留恋, 阻碍气机, 使气机逆乱; 病程迁延, 久病入络, 导致络脉瘀阻。急则治其标, 刘教授谨守病机, 善用升降散疏散外邪, 升清降浊, 调气活血; 缓则治其本, 后期气血调和, 湿热之邪渐消, 则多补益脾肾, 加以健脾益肾之药。临床又多加用小柴胡汤, 取其调和之功纠正患者之虚实并见, 以平其阴阳, 达到标本同治之目的。综上所述, 此方意在升清降浊, 和解分消, 调畅气血, 以助脾肾恢复, 六腑通利, 给诸邪以出路, 气血调和, 病乃能和。

临证之时, 刘教授常根据不同症状加减用药, 常用黄芪、太子参益气健脾、生津润肺; 益母草、鳖甲、丹参活血通络、去瘀生新; 车前草清热渗湿、利水消肿; 白茅根、石韦利尿通淋、凉血止血; 麦门冬、卫矛滋阴清热; 白花蛇舌草、半枝莲凉血祛湿清热解毒; 杜仲、牛膝强腰膝壮筋骨。又慢性肾炎的病程中, 咽部感染是诱发及加重的重要原因, 故刘教授常用自拟清肺滋阴利咽方(玉蝴蝶、胖大海、金银花、麦门冬等), 嘱患者泡水代茶饮, 进一步提高了临床疗效。

王清任在《医林改错·气血合脉说》中写道: "治病之要诀, 在于明白气血, 无论外感内伤……所伤者无非气血"; 《素问·六微旨大论》云:"出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危, 故非出入则无以生长壮老已, 非升降则无以生长化收藏"、"升降出入, 无器不有", 均强调气机的升降出入运动在人体生命活动中的重要地位。脏腑功能和气机的正常是人体新陈代谢、维持生命活动的基础, 亦是健康的根本。因此, 刘教授临床治疗慢性肾炎非常重视调畅气血。笔者随刘教授临诊, 观察其运用升降散, 总而针对不同病机, 或加、或减、或复方, 灵活变化, 不仅扩大了该方的应用范围, 也提高了治疗不同病证的疗效。

在升降散用药变化上, 刘教授常以"酒大黄"代替"生大黄"以降低寒性, 一者能减缓其寒凉及攻下之性, 避免寒凉伤正之弊; 二者原方有酒, 用酒大黄有遵原方之义。在药物剂量上, 刘教授一般用白僵蚕8~10 g, 蝉蜕4~6 g, 姜黄8~10 g, 酒大黄3~6 g, 以取其调畅气机之意。药量虽轻, 但用方精密, 君臣搭配精妙, 亦可避免药物过量致郁之弊。

通过现代药理研究发现, 白僵蚕提取液有明显的镇静、抗凝、抗惊厥、改善微循环的作用^[4]; 蝉蜕醇提取物具有较强抗炎、抗氧化、免疫抑制及抗过敏作用^[5]; 大黄含有大黄酸、大黄酚、大黄素等成分, 具有较强的抗感染、止血、抑制流感病毒等作用^[6]; 姜黄素能够调控炎症反应中皮质类固醇的活性, 成为其抗炎作用的一个新靶点^[7]。

综上所述, 刘文军教授在升降散之上, 或加用清热祛湿之品, 或加用补气养阴之药, 使气机得畅, 湿热得化, 气通血活, 病乃能和。

2 典型病案

患者男性, 17岁, 学生, 2018年7月3日初诊。主诉:发现双下肢水肿6个月, 加重1个月。现病史:患者6个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿, 于外院检查尿蛋白(2+), 尿潜血(3+), 肾功能未见明显异常, 诊断为慢性肾炎。未行肾穿刺明确病理类型, 未应用激素及免疫抑制剂疗。1个月前患者双下肢水肿加重, 因没有影响正常生活未予重视。既往史:高血压病史半年余; 否认其他相关病史。查体:血压135/75 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa, 下同); 心、肺、腹及神经系统查体未见明显异常; 双下肢中重度凹陷性水肿。辅助检查:尿常规:尿蛋白(PRO):200 mg/dL, 隐血(ERY):250/μL, 红细胞(RBC):1 472.0个/UL, 红细胞高倍视野(RBC-M):264.96个/HP; 24 h尿蛋白定量(24 h-UTP):500.00 mg/24 h; 肝、肾功能、风湿常规、凝血4项、ANA抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱+滴度结果未见异常。现症见:双下肢中重度水肿, 口干口苦, 咽干, 呃逆, 烦躁, 腰酸, 乏力, 纳差, 偶头痛, 无头晕, 眠可, 小便色深、有泡沫, 大便黏, 每2日1行, 体质量未见明显变化。舌淡红、苔黄腻, 脉滑数。刘教授根据患者病情, 西医诊断:慢性肾炎; 中医诊断:水肿(气机逆乱, 湿热内蕴), 方选升降散加减, 药用:蝉蜕6 g, 麸炒白僵蚕10 g, 姜黄6 g, 酒大黄(后下)3 g, 炒薏苡仁30 g, 黄柏12 g, 苍术10 g, 川牛膝10 g, 白茅根30 g, 鬼箭羽10 g, 石韦30 g, 太子参10 g。水煎取汁400 mL, 每日1剂, 早晚餐后温服。西药予盐酸贝那普利片10 mg, 每天1次, 控制血压。

2018年8月7日2诊。症见:双下肢水肿、咽干、乏力、腰酸等症状均较前减轻, 头痛, 偶口干。纳差, 眠可, 小便泡沫减少, 大便调。舌淡红, 苔白微厚, 脉滑微数。查体:血压127/70 mmHg; 心、肺、腹及神经系统检查未见异常; 双下肢轻度凹陷性水肿。复查尿常规:PRO:70 mg/dL, ERY:250/μL, RBC:210.6个/UL, RBC-M 37.91个/HP; 24h-UTP:396.00 mg/24 h; 肝、肾功能未见明显异常。刘教授根据患者病情变化, 调整方剂为:上方去太子参, 加生黄芪30 g, 炒白术15 g, 车前草30 g, 增加利水消肿之功效。西药仍以盐酸贝那普利片10 mg, 每日1次, 控制血压。

诊疗期间患者一直坚持服用中药汤剂, 多次复诊, 至2019年1月11日复诊时双下肢水肿、乏力、腰酸症状明显缓解, 未诉明显不适。舌淡红、苔薄白, 脉弦。查体:血压122/65 mmHg; 心、肺、腹及神经系统查体未见异常。复查尿常规:PRO:(-), ERY:75/uL, RBC:28.9个/UL, RBC-M:5.20个/HP; 24 h-UTP:289.00 mg/24 h; 肝、肾功能未见明显异常。刘教授根据患者病情酌情调整药物, 后即以升降散加减缓图收功。

按语:根据患者病史、症状及舌脉, 考虑其气机逆乱、湿热内蕴。患者为青年男性, 禀赋不足, 脾肾亏虚。脾为后天之本, 主运化水湿; 肾为先天之要, 主司人体水液代谢, 脾肾亏虚故水液运化失常, 水湿泛溢肌肤, 发为水肿。另脾肾气虚可见腰酸、乏力等症; 正气不足, 脏腑虚衰, 无力运化, 加之湿热邪毒蕴结体内, 阻碍气机, 以致升降失司, 清浊逆乱, 故上见口干口苦、咽干、头痛; 下见双下肢水肿、蛋白尿、血尿, 清阳上不得清利, 浊阴下不得潜降, 故单纯补益不能取效, 需要调畅气机, 升清降浊, 使气通血活, 病乃能安。

3 讨论

慢性肾炎诱发因素多、治疗难度大, 病程长且发展缓慢, 在病发早期无明显不适^[8]。若患者未能得到及时有效治疗, 加之对影响疾病进展因素的忽视, 随着病症持续发展, 肾功能衰竭风险陡增, 将对患者日常生活造成严重影响^[9]。目前, 现代医学对慢性肾炎的治疗主要从控制血压、调控蛋白尿、避免肾脏损伤和相关免疫抑制等治疗延缓疾病进展^[10]。在中医治疗方面, 王维英教授擅于从风论治, 祛风除湿、疏风清热治疗蛋白尿、血尿^[11-12]。刘文军教授则从疏散外邪、通利三焦、调气活血出发, 以升降散为基础方加减化裁治疗, 临床疗效显著, 为中医诊疗提供了新的思路。