栗锦迁教授为全国名老中医药专家传承工作室指导老师, 从医50余载, 临床经验丰富, 医术精湛, 善用经方, 重视痰饮理论、关注脾胃升降、崇尚益气温阳、不忘活血化瘀, 对舌诊、脉诊颇有见解^[1]。笔者有幸跟随栗教授学习, 临证微观, 无不慨叹其辨证之准, 处方之精, 疗效之妙, 现分享栗教授治疗黑苔案例1则。

1 典型病案

患者女性, 57岁, 2019年9月18日首诊。主因舌苔发黑3 d至栗教授门诊诊治, 刻诊:患者面容焦急, 舌苔发黑, 自诉颈肩背部疼痛且发凉, 咽喉部堵塞感, 如有异物吐咽不爽, 纳寐可, 小便可, 大便稀每日3~4次。舌红苔黑润, 脉左沉滑, 右寸滑关尺弱, 既往体健。栗教授诊断为"梅核气", 辨证为气郁痰阻, 中焦寒饮。治以温阳化饮, 行气解郁。处方苓桂术甘汤合半夏厚朴汤加减。具体用药:茯苓30 g, 桂枝20 g, 麸炒白术20 g, 炙甘草20 g, 清半夏15 g, 姜厚朴20 g, 紫苏梗15 g, 北柴胡15 g, 醋香附15 g, 麸炒枳壳15 g, 赤芍20 g, 片姜黄20 g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 早晚温服。

2019年9月25日复诊。患者诉诸症悉除, 观其舌脉, 舌红苔薄黄, 水润, 脉滑无力。原方加党参30 g, 川芎15 g。煎服法同前。继服7剂, 经电话回访得知患者已痊愈。

苓桂术甘汤是栗教授常用经方之一, 乃张仲景辨治痰饮病, 以温药和之的具体应用。栗教授应用此方的辨证要点包括:1)因饮停中焦而致眩晕、气上冲胸、形寒肢冷、大便稀溏等症。2)但见后背掌大寒凉者。3)舌淡嫩而润或水滑^[2]。

2 讨论

黑苔, 《伤寒舌鉴》云:"伤寒五七日, 舌见黑苔, 最为危候。"意思是临床出现黑苔者往往病情危笃, 危及生命。杜清碧云: "若见舌胎如黑漆之光者, 十无一生。" ^[3]关于其病机, 古人以寒热两极居多且典型。《伤寒舌鉴》曰: "舌见黄苔, 胃热之极……迟则恐变黑" ^[4]。亦有《医门棒喝》中云黑苔可由痰湿、阳虚、阴虚所致。现代医家不断丰富发展, 提出黑苔可由中焦虚弱、脾虚湿滞、胃阴受损、痰湿阻滞等发生^[5-8]。

栗教授认为黑苔在临床中确为少见, 大多情况下病情较重, 但有的亦并无大碍, 医者须心中自明, 谨守病机, 辨证论治。栗教授辨治黑苔时十分注重舌诊, 强调黑苔应首先排除因吸烟染黑或食有色之物苔染的情况。次辨其来源, 若由白苔或灰苔发展而来多为寒, 由黄苔发展而来多为热。然临床所见多已是黑苔, 如何知其来源?栗教授指出可根据病程判断, 一般情况下黑苔久者为寒凝, 短者为热盛, 但不可拘泥, 还应结合舌色、舌形、舌苔及其他证候综合分析。再辨黑苔之色泽与干湿、黏腻、厚薄的不同, 若淡黑而润者为寒湿内阻; 灰黑而干者为热炽伤津; 黑灰而滑腻者为痰浊郁结; 焦黑而燥裂, 甚则起芒刺者, 为热入营血, 热极津枯; 黑苔薄如漆色者为中焦阴寒; 黑苔黄边而厚腻者为湿热内蕴; 黑苔白边而水滑者为阳虚寒饮。另有白苔中满生干黑芒刺者, 栗教授强调必要时可以手触之, 感知其润燥、糙腻程度, 辨其寒热虚实, 若湿润不碍手, 揩之即净者为真寒假热; 若干燥粗糙, 揩之不去且刺手者为热极, 脏腑经脉皆热也。最后, 栗教授强调辨黑苔当与望舌色、舌体及舌下络脉相参佐, 若舌瘦小或红绛为热盛; 舌暗紫或紫黑为寒邪化热或营热内盛或素有瘀血; 舌淡嫩或胖大兼有齿痕为脾阳不振或寒湿内停; 舌下络脉紫暗迂曲或增粗为内有瘀血。

治疗时, 寒盛者当以温阳散寒为主, 痰饮内停可与苓桂术甘汤加减, 热盛者当以清热解毒为主, 痰湿阻滞可与黄连温胆汤加减, 阴津损伤可与白虎加人参汤加减, 热入营血可与犀角地黄汤加减。

此患者以"舌苔发黑3 d"为主诉, 苔黑而润, 脉滑右关弱, 大便稀溏, 每日3~4次, 此为脾阳不足, 中焦水饮, 阳不温煦, 气不固摄, 水湿渗泄而下所致; 自觉后背寒凉与《金匮要略》诉"心下有留饮, 背寒冷如掌大"相同, 当为中阳虚衰, 寒饮停滞之病; 痰与气结, 交闭互搏, 阻于咽喉, 发为梅核气。至此, 中焦阳气不足, 寒饮内生为本, 痰气搏结, 肝气不舒为标。治以苓桂术甘汤温阳化饮以治本; 半夏厚朴汤散痰凝气郁以治标, 配伍柴胡、香附、枳壳疏肝解郁、理气宽中; 因肝足厥阴之脉"循喉咙之后", 故柴胡引药入经, 此乃栗教授对咽喉部疾患诊治心得; 片姜黄善治肩臂疼痛, 赤芍化瘀止痛, 此患虽无明显血瘀之证, 但痰浊内蕴易致气血运行受阻, 故血行不畅、痰饮停留聚于肩背部而痛处固定; 如此标本兼治, 效如桴鼓。

2诊酌加川芎活血行气, 以增强理气祛瘀之功; 党参健脾益气, 因脉滑无力寓有气虚之意, 故以四君子汤建运中焦, 杜绝生痰之源, 祛邪而不伤正。

栗教授重视痰饮在疾病发生发展中的病理变化, 强调抓病机, 明因果, 审证求本, 治疗痰饮宜益气温阳, 斡旋中焦, 使气顺则痰消, 阳足则饮化, 同时不忘配伍活血化瘀之品。