自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎病例，后经专家鉴定本病是由一种新型冠状病毒引起，被命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）^[1]。疫情爆发后，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织中医专家深入临床一线，初步提出本病的中医病因病机和治则治法，对具体选方用药进行思考，以期能够把握新冠肺炎的核心病机，准确用药，提升临床疗效，降低危重症发生率，降低病死率，提高治愈率，更好地发挥中医药的作用^[2]。对此，国家中医药管理局迅速推出了治疗新冠肺炎方剂——清肺排毒汤。笔者就中药清肺排毒汤联合西医治疗1例重型新冠肺炎情况总结如下，以期为该病的治疗提供临床思路。该病例报告经过患者同意，并已签署知情同意书。

1 典型病案

患者男性，56岁，主因“发热4 d”入院。患者于2020年1月22日无明显诱因出现发热，遂于1月25日就诊于河北省衡水市第三医院。自发病以来，体温最高可达39.5 ℃，伴关节疼痛及肌肉酸痛，恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，无寒战，无呼吸困难，纳差，寐差，二便可，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。既往史：原发性高血压病史3年，平素服用硝苯地平缓释片，每次20 mg，每日3次；替米沙坦，每次40 mg，每日2次，自诉血压控制可。无食物及药物过敏史。个人史：生于河北省衡水市，久居本地。其妻曾去武汉探亲，2019年12月29日到武汉汉口，在武汉汉口协和人民医院产科陪床，1月8日到武汉汉口月子中心陪床，1月13日返回衡水市，其妻无发热、咳嗽、乏力等症状，无与其他周围发热、咳嗽人群接触史（患者系衡水市车站邮局机要科外勤，负责送机要文件）。无烟酒等不良嗜好。否认家族遗传病及传染病史。

1.1 入院体格检查

体温38.5 ℃，心率114次/min，呼吸频率20次/min，血压135/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧饱和度（未吸氧）88%，吸氧2 L/min后血氧饱和度维持在93%~95%。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。

1.2 辅助检查

胸部计算机断层扫描（CT）显示（2020年1月25日）：双肺感染性病变，考虑病毒性肺炎；血常规：白细胞3.27×10⁹/L，淋巴细胞0.91×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）48.7 mg/mL，血沉39 mm/h。病原谱全项均为阴性。

1.3 西医诊断依据

1）流行病学史：患者妻子2019年12月29日—2020年1月13日于武汉探亲，其妻返回衡水市后，无发热、咳嗽症状。2）患者于1月22日无明显诱因出现发热，体温最高39.5 ℃，伴关节疼痛及肌肉酸痛、恶心。3）血氧饱和度88%（静息状态下，血氧饱和度≤93%）。辅助检查：胸部CT示：双肺感染性病变，考虑病毒性肺炎。血常规可见白细胞、淋巴细胞均减少。查病原谱全项均为阴性。2020年1月27日查咽拭子新型冠状病毒核酸检测为阳性。该患者有流行病学史，符合临床表现中的3条，且咽拭子新型冠状病毒核酸检测为阳性，故诊断为新冠肺炎（重型）^[3]。

西医鉴别诊断：排除流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒等其他已知病毒性肺炎；排除肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等；排除非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎、机化性肺炎。

1.4 中医诊断依据

该患者发病于冬春交接之际，感受疫疠之邪，外有寒湿，内有伏燥之邪，温邪上受，首犯肺，湿热化毒，壅闭肺气，肺气上逆故见干咳而无痰、呼吸困难；外感寒湿之邪，脉络郁闭，故见肌体酸痛；湿毒郁肺，枢机不利，故见脉滑；湿易困脾，湿毒阻碍气机，清气不升，浊阴不降故见恶心、纳差，舌红，苔黄厚腻，为湿毒闭肺之证。故中医诊断为湿毒疫^[4]，湿毒闭肺证^[3]。

中医鉴别诊断：本病需与当令的时行感冒、风湿、冬温等病证相鉴别。

1.5 诊断

1）西医诊断：①新冠肺炎（重型）；②原发性高血压。2）中医诊断：湿毒疫-湿毒闭肺证。

1.6 诊疗经过

治疗方案^[3]：入院后立即给予吸氧2 L/min，隔离治疗，给予高蛋白高维生素饮食，口服洛匹那韦利托那韦片（洛匹那韦200 mg/利托纳韦50 mg，艾伯维，批号：H20130693），每次400 mg/100 mg体质量，每日2次，服用10 d（1月26日—2月5日）；静脉滴注注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（40 mg/支，天津金耀药业有限公司，批号：H20103047），每次40 mg，每日2次，使用2 d后（1月26—27日），减量，改为每次20 mg，每日1次，使用2 d后，1月30日停用；患者入院血沉39 mm/h，考虑合并细菌感染，故予静脉滴注盐酸莫西沙星氯化钠注射液（250 mL：0.4 g/瓶，拜耳先灵医药保健股份公司，批号：J20140110），每次0.4 g，每日1次，使用7 d后（1月26日—2月1日），查血沉24 mm/h，抗感染有效，足疗程，故2月2日停用；重组人干扰素α2b注射液（1 mL：500万U/支，天津未名生物医药有限公司，批号：S20000020），每次1 mL，每日2次，雾化，使用10 d后停药（1月26日—2月5日）。

经上述治疗1 d后，患者一般情况可，精神可，仍有发热，体温38.7 ℃，仍有关节、肌肉酸痛，无胸闷及喘憋，无腹痛、恶心及呕吐，纳差，寐差，二便可。1月28日加以国家中医药管理局推荐处方——清肺排毒汤治疗，具体处方如下：麻黄9 g，炙甘草6 g，苦杏仁9 g，生石膏（先煎）30 g，桂枝9 g，泽泻9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，半夏9 g，生姜3 g，紫菀9 g，款冬花9 g，射干9 g，山药12 g，枳实6 g，藿香9 g，水煎服，每日1剂，每次200 mL，早晚两次（饭后40 min），并配合白米汤温服。

1.7 疗效评定

患者经上述治疗方案治疗，服用中药汤剂1剂后体温正常，舌苔由黄厚腻转为黄腻，服药3剂后饮食睡眠好转，血氧饱和度（不吸氧）97%，舌苔薄腻，服药6剂后，分别于2月3日、2月5日复查咽拭子新型冠状病毒核酸，结果均为阴性。该患者的症状改变见表 1，体温、白细胞、淋巴细胞、血沉改变见表 2。舌苔见图 1，影像学改变见图 2。

1.7.1 疗效评定标准

参考文献[5]：1）治愈：症状及体征消失，实验室及X线等检查恢复正常。2）好转：症状及体征、实验室检查等有所改善，X线检查肺部病灶尚未完全吸收。3）未愈：病情未见好转。

1.7.2 解除隔离和出院标准

参考文献[3]：1）体温恢复正常3 d以上。2）呼吸道症状明显好转。3）肺部影像学显示炎症明显吸收。4）连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1 d），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

上述结果显示，经清肺排毒汤联合西药治疗16 d后，患者从症状、体征、舌苔、检验、肺部CT等方面均有明显改善，且2次（时间间隔2 d）核酸检测为阴性，符合疗效评定好转标准，且符合出院标准，准予出院。出院后连续1周电话追踪随访，患者症状恢复，家人一切正常，未见发热及呼吸道症状。表明清肺排毒汤联合西药对新冠肺炎治疗有很好的疗效。

1.8 出院注意事项

参考文献[6]：患者出院后，因恢复期机体免疫功能低下，有感染其他病原体风险，建议应继续进行14 d自我健康状况监测，佩戴口罩，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手部卫生，避免外出活动；建议出院后第2、4周到医院随访、复诊。

2 讨论

武汉地处江汉平原东部，属亚热带季风气候，2019年12月以来，武汉属于暖冬气候，时值冬季，三九之时，应寒未寒，而反热^[7]。《素问·刺法论》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”吴又可在《温疫论》中指出：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”根据新冠肺炎在本省的流行病学特点、临床表现及病程进展特征，符合中医“疫病”的特点，本病属本虚标实，病因为湿浊疫毒，病机特点为“湿、浊、毒、热、瘀、虚”，治疗以祛邪化浊解毒为要，扶正以补益气阴为则，依据不同阶段邪正盛衰随症加减辨证施治^[8]。

清肺排毒汤适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用^[9]，该患者属于重型-湿毒闭肺证，故可使用清肺排毒汤加减治疗，方中以麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤为主方，麻杏石甘汤是治疗肺热咳喘的经典方剂^[10]，加入射干具有宣通肺气平喘、清热解毒利咽，以解入里之热之功。《灵枢·本输》言：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”少阳就是手少阳三焦，“饮入于胃……脾气散精，上归于肺，通调水道……”，水道就是三焦，水和气是阴阳平衡的物质基础，利三焦，也是利肺气^[11]。五苓散具有温阳化气，利湿行水之用，方中细辛加强通阳化湿作用，共起利三焦、降肺气之功。疫毒闭肺，必伤及肺气，正气不足驱邪外出，病邪传入少阳经腑，内陷半表半里，用小柴胡汤和解少阳，调畅枢机，透邪外达^[12]，半夏、生姜和胃降逆，辛开苦降，兼助柴胡透邪。疫邪内闭，肺气不通，易致里气郁结，只清不透，则邪无出路，款冬花宣肺、紫菀泻肺，一宣一降，加以枳实行气消积，调畅气机，宣通肺气，以开其闭。湿邪内盛，加以藿香芳香化湿。诸药配伍，使阳气外达，肺气即开，疫邪即出，以奏祛湿化浊，清肺透邪之效。《景岳全书》中记载：“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑。”脾胃乃后天之本，胃气充足，则后天之本稳固，食白米汤有极好的滋养脾胃之功^[13]，可使谷气充养，振奋阳气，助胃气，扶正气以抗外邪，亦可充养津液以益汗源，托邪外出，故服药后食用白粥可助药力。此方与该患者病机一致，故疗效显著。

在近30年新发现的传染病中，呼吸道疾病有50%左右是由病毒引起的^[14]。而针对本次新型冠状病毒感染，目前无特效抗病毒药物治疗^[15]，主要以对症支持治疗为主。由于当前证据的方法学局限性，糖皮质激素的使用仍存在争议，但是大剂量糖皮质激素治疗新冠肺炎患者确实存在继发感染、远期并发症和排毒时间延长等风险^[16-18]。而中医治疗病毒性疾病具有广谱杀灭和抑制病毒的作用，调动机体防御能力，调节免疫功能，用药安全无明显不良反应^[19]。

中医药治疗新冠肺炎的相关研究目前尚少。此例患者通过使用清肺排毒汤联合常规西医治疗后，无论从症状、体征、影像学均得到了明显改善，减少患者身体受到更多的损害，由此证明清肺排毒汤联合西药可增强治疗新冠肺炎（重型）患者疗效。根据以上的分析，并获得90%有效率的临床疗效数据支撑^[20]，证实清肺排毒汤的普适性与显效性已毋庸置疑，值得在临床中广泛推广应用。

清肺排毒汤在治疗新冠肺炎方面有重要意义，具体疗效需要经过增加样本量和前瞻性研究来进一步证实，在今后要坚持中医整体观和辨证施治，针对不同人群、不同体质、不同地域以及病情的不同阶段，调整处方配伍，才能更好地利用中医药防治此次疫情^[2]，为进一步优化现有中医诊疗方案提供一定指导意见，为制定全面、规范、权威的新冠肺炎中医诊疗指南作出贡献。