郁证性不寐在临床中较为常见^[1]，属于不寐中系因情志不调、脏腑气机郁滞而出现的以睡眠障碍为主要表现的病证。郁证所致不寐，日久难愈，可致郁证加重，因此在临床中尤应引起重视。

栗锦迁，全国第3~6批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，硕士研究生导师，善于运用经方治疗疑难杂症，辨证灵活，用药细腻。笔者有幸跟诊，对栗教授治疗郁证性不寐的经验进行了分析与总结，现将栗教授经验介绍如下。

1 病因病机认识

栗教授认为郁证性不寐的病机关键主要责之于肝，与心关系密切，涉及脾肾。如《素问·病能论》^[2]有云：“人有卧而有所不安者何也？岐伯曰：脏有所伤及，情有所倚，则卧不安，故人不能悬其病也。”说明情志因素可致不寐，因七情活动调节有赖于肝之疏泄，且肝主藏魂，而肝对阴阳、气血、津液的影响，和涉及五脏的制化关系影响了不寐的多种病机，最终导致阴阳不交，神魂不安。清代王孟英云：“七情之病，必从肝起。”七情波动，肝失调畅，气滞内郁，血瘀内停，两者皆可使肝魂不藏，心神不安；而肝失疏泄，阴血暗耗，心失所养，神魂无主；叶天士在《临证指南医案》^[3]云：“因情志不遂，则郁而成病也……郁则气滞，气滞久则必化热……”说明郁证日久，皆可化热，火热入心经，上扰神明，夜卧不安；而气滞津停，化液为痰，阻遏肝之疏泄，蒙蔽心窍，则神魂不入其舍；五志过极，肝阳积盛，母病及子，冲扰神魂；郁怒伤肝，忧思伤脾，皆可肝木乘克脾土，意乱神摇，彻夜难眠；而肝病日久，郁火灼肝阴，肝肾阴皆亏，心肝火旺，相火偏亢，阴阳不交，神失其安。因此，郁证性不寐以情志变化为主因，先以实证为主，后虚中夹实，最后终有虚证。栗教授总结其病机根本在于解决郁之核心问题，不寐之疴方可迎刃而解。

2 辨证治疗特色 2.1 基础方

栗教授认为郁证性不寐往往多先见肝郁气滞，日久易化热，生痰。在治法上注重“调”“合”两字，即以调肝解郁、合和阴阳、养血安神为治疗大法。栗教授在用药上以柴胡加龙骨牡蛎汤原方减铅丹、大黄、人参加酸枣仁、党参而成。方见小柴胡汤以枢利少阳，调和阴阳，为本方之核心，其中柴胡疏肝解郁，引方药入肝经，黄芩清热外泄，两者辛开苦降，清少阳之邪相得益彰；酸枣仁柔肝养血，安神助眠；配半夏、茯苓、生姜化痰和肝；重用生龙骨、生牡蛎平肝潜阳敛肝阴，镇心安神；桂枝畅达肝气，祛逐肝瘀，张锡纯曾在《医学衷中参西录》^[4]提出桂枝可疏肝气而和脾胃；党参、大枣、炙甘草实脾益气，调养肝血，防肝变传脾。该方在原方基础上加以改良，不仅治疗不寐，同时亦改善郁证出现的口苦咽干、胸闷、烦躁、头晕、心悸、怔忡等症状。

2.2 分型配伍

此外，栗教授在郁证性失眠的治疗中，对不同虚实证型，随症加减不同类型安神药，以期达到更好的治疗目的。在实证中主要配合《丹溪心法》中越鞠丸^[5]来增强泻实的力量，如肝气郁滞较重者，配合欢花、香附、川芎、佛手甚至加青皮以加强行气解郁安神之功；肝郁化火，烦躁易怒者，可加大黄芩用量，酌加黄连、栀子、郁金、夏枯草、龙胆草以清泻肝热而安神，同时伴有腑气不通，便干者加柏子仁以润肠通便，养心安神；痰湿偏重上扰者，加苍术、石菖蒲、远志以化痰解郁，开窍安神；痰浊化火扰动心神者，可再加黄连温胆汤以清肝利胆而安神；肝阳偏亢者，加钩藤、石决明、珍珠母、夜交藤以镇肝潜阳，敛阴安神；肝郁血瘀者，加桃红四物汤配鸡血藤以活血化瘀，鸡血藤既可活血补血，又可安神助眠；肝郁横犯脾土者，加逍遥散、痛泻要方、香砂六君子汤、枳实消痞丸等为主方配炒神曲、炒谷芽以健脾和胃而助眠。在虚证中，除疏肝清肝外，还注重养肝，调节肝体与肝用，见于肝血不足者，加四物汤配茯神以养肝补血而安神；肝肾阴虚，阴虚火旺者，加百合地黄汤配女贞子、墨旱莲以滋阴泻火而安神。

2.3 特色总结

栗教授在治疗该病中体现的特色：1）重在调肝。根据肝的病理生理特点及不同辨证类型，以疏肝郁、清肝火、和肝气、养肝血、潜肝阳、柔肝阴为法，从而解决不寐之核心问题。2）合和阴阳。赵献可认为“凡郁皆肝病”，其在《医贯·郁病论》^[6]云：“盖凡木郁乃少阳胆经半表半里之病。”故木郁之不寐，亦当以调和少阳为法度，因少阳为阳之末，阴之始，少阳为阴阳之枢，故其可交合阴阳。本方之小柴胡汤，意在于此。3）寒热虚实平调。伤寒原方多治疗肝郁气滞、郁久化热之证，但栗教授通过加减原方，抓住了本方治疗肝病的治方特点，将升降、补泻、散收、寒温并用，通过辨证根据不同的证型，灵活加减方中寒温、补泻药剂量，从整体把握调和寒热、虚实的方向，实为治疗郁证性不寐的基础良方。4）善用安神药。根据辨证分型的不同，将不同类之安神药如养血安神、解郁安神、清热安神、化痰安神、活血安神、润肠安神、重镇安神、和胃安神、滋阴安神对症加减，融会贯通，以加强功效。5）根据不同患者类型的致病特点，遣方用药。妇女之肝郁气滞日久，多伴有血瘀，故在原方基础上加桂枝茯苓丸，凡下焦瘀血更甚伴大便干燥者，可加桃核承气汤治之；更甚者伴子宫肌瘤可加抵挡丸；若更年期女性患者，多偏于肝肾阴不足，时常潮热汗出，加滋水清肝饮合仙鹤草相配；老年患者，年老体衰，肾阴阳俱虚，加沙苑子、淫羊藿或巴戟天、菟丝子，从阳引阴，且上述4味药为栗教授治疗老年郁证经验用药，多效如桴鼓。

3 典型病案

患者女性，59岁，2018年3月20日初诊。自诉1年前因家庭琐事吵架后，与丈夫离婚，心情压抑，情绪低落，悲观厌世，甚则急躁易怒，时常哭泣，长期整夜无法入睡，辗转就诊于天津各大医院精神科，曾服用氢溴酸西酞普兰加阿普唑仑治疗，症状较前改善。但每遇不顺心之事，病情反复，长期服用安眠药维持。刻诊：整夜入睡困难，入睡后噩梦连连，醒后心悸，头目昏沉，精神不振，思虑过多，心烦易怒，情绪波动较大，时常叹气，口舌味苦，咽部干燥，胸胁胀痛，胃脘食后即胀，呃逆，纳差，大便不爽，舌暗红苔薄白，脉弦。中医辨证：郁证性不寐（气郁化火，脾胃不和）；治宜解郁清火，健脾和胃，安神助眠。拟方以柴胡加龙骨牡蛎汤、解郁合欢汤合枳实消痞丸加减化裁。处方：柴胡15 g，合欢花20 g，郁金15 g，黄芩15 g，桂枝10 g，炙甘草15 g，清半夏20 g，茯苓20 g，党参15 g，绿萼梅15 g，鸡血藤30 g，当归15 g，白芍15，柏子仁20 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，枳实15 g，厚朴15 g，炒麦芽15 g，酸枣仁30 g。每日1剂，水煎早晚温服，自行配生姜4片，大枣5枚，服用7 d。2018年3月27日2诊：服药后减阿普唑仑至半片，睡眠明显好转，可睡5 h以上，梦渐减少，心悸、心烦之症大减，胃脘胀满较前缓解，情绪较前平复，大便较前顺畅，但仍觉口苦，头晕，故在原方基础上减桂枝，加夏枯草10 g，服用14剂。2018年4月10日3诊：患者自行减掉阿普唑仑，睡眠可维持在6~7 h，中间几乎无醒时，晨起精神振奋，较前健谈，心情较前舒畅开朗，纳食改善，头晕口苦，心悸基本消失，时有胸胁胀满，舌淡红苔薄白，脉弦而有力，原方去炒麦芽，加香附15 g，服用14剂。2018年4月24日4诊：患者诸症消失，守方7剂，配成水丸，每次6 g，早晚分服，服用半年随访，维持效果较为理想。

按语：本案系因情志不遂，肝失条达，气机不畅，气滞肝郁致胸胁胀痛，时常叹气；上行头部肝经而致头晕目眩；日久气郁化火而易怒，入于胆府则口苦咽干；火热上扰于心，心失所养致心悸，心烦；火热暗耗，阴阳逆乱，神魂不安而见不寐，噩梦连连，精神不振；肝木横克脾土，脾失运化，胃失和降而见胃脘胀满，纳差；进而腑气不通，大便干燥。纵观舌脉，辨明病机，故以柴胡加龙骨牡蛎汤、解郁合欢汤合枳实消痞丸加减化裁治之。在本案中，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减为主方，以调肝解郁，合阴阳，养血镇静而安神；全方中解郁合欢汤出自清代费伯雄《医醇賸义》中治疗所欲不遂，郁极化火之证，合欢花加强疏肝解郁安神之功；郁金以疏肝活血化瘀，清上炎之心火；绿萼梅加强疏肝和胃，降逆止呃之功；老年女性多气郁易致血瘀，气血不离，血行则气行，再加鸡血藤以活血化瘀安神；当归、白芍以养血柔肝；柏子仁以润肠通便，养心安神；枳实、厚朴以通腑行气，消满除胀；炒麦芽以健脾开胃。初诊后部分症状得到改善，但有口苦、头晕之症未除，故在原方基础上减温通之桂枝，予夏枯草以加强清肝泻火之力，且夏枯草因至阳之气而生，半夏因至阴之气而长，两药相配可加强调和少阳，平衡阴阳，增强小柴胡汤功效之力，经调药后症状大减，3诊中仍有胸闷胀满，脉弦而有力，配香附针对妇女肝郁之证，加强行气疏肝之功。本病案充分体现了栗教授治疗郁证性不寐的学术思想及特点，全方灵活加减，根据病机虚实及寒热之变，圆机活法，以常达变，收效不凡。

4 结语

随着中国进入高速发展的快车道，生活节奏加快形成了日益突出的社会心理问题，由此导致的各种精神情志疾患受到广泛关注，特别是抑郁症、焦虑症、神经官能症以及更年期综合征、癔症等，均属于中医郁证的范畴，郁证所引起的病证亦呈现多元化特点，其所致失眠在临床中极为常见，也是亟需解决的棘手问题。柴胡加龙骨牡蛎汤原方在临床报道中可治疗抑郁症、癫痫、精神分裂症、脑萎缩及老年性痴呆、美尼尔综合征等多种精神神经系统疾患^[7]。栗教授经多年潜心钻研，将原方依据郁证性不寐的致病特点加以改良，注重调肝，合和阴阳，并以不同分型辨证配伍不同安神药物，形成独具特色的学术经验，临床取得了满意的疗效，值得推广借鉴，同时也为进一步基础性研究其改善郁证性失眠的作用机制提供了有力的临床支持。