咳嗽变异性哮喘（CVA）是以慢性咳嗽为主要临床表现的一种特殊类型的哮喘。随着病情进展，CVA极易发展为典型哮喘，严重威胁患儿健康。在中国，儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究表明在引起儿童慢性咳嗽病因中，CVA占比为41.95%^[1]。中国16个城市儿童哮喘患病率20年对比研究结果显示中国城市14岁以下儿童哮喘患病率呈逐年增加的趋势，为20年前的1.5倍，起病年龄有明显后移的趋势，即患儿在学龄前期及学龄期起病增多^[2]。CVA具有病程长、病情易迁延反复、误诊率高等特点，如何优化CVA的治疗方案成为儿科医务工作者目前面临的重要问题。

1 CVA的病因病机

CVA在古医籍无相对应病名记载。儿童CVA目前亦没有统一的中医诊断标准，西医学通过临床症状特点、家族过敏性疾病病史及支气管激发试验、过敏原检测等协助诊断。CVA是借助西医学诊疗手段才深入认识的疾病，中医无统一独立的病名，辨证论治多参照中医“哮证”，在中医领域对其病因病机、辨证论治、体质因素等缺乏深入理论研究探讨及治疗经验。

根据张景岳所倡八纲辨证，以表里为纲，咳嗽可有外感及内伤之辨。西医学研究表明，CVA和哮喘的发病机制相同，存在气道慢性炎症及气道高反应性，认为CVA属于咳嗽，但与咳嗽的病机转变同中有异。孙玉琴等^[3]在儿童CVA中医证素与环境因素相关性研究中发现，证素“风”与新装修、附近有工矿或灰尘大的生活环境及过敏史具有相关性。CVA除表现为久咳难愈外，常表现为阵咳、气急、以干咳为主、突发骤止，常伴有鼻痒、咽痒，遇凉或刺激性气味可诱发，符合“风性轻扬、风邪善行而数变、风邪为患可致瘙痒”的特点。CVA虽表现为少痰，但本质属哮证，其发病机制是气道慢性炎症，故宿痰为其反复发作的“宿根”。由于CVA病程迁延，而“久病入络”，或因咳久伤气，或因宿痰伏肺壅塞气机，气滞血瘀；或因久咳伤阳，寒凝血瘀。痰瘀既是致病因素，又是疾病发展过程的病理产物，丰富了“无形之痰”的理论。在《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”首次明确指出五脏六腑功能受损为导致咳嗽的病因。小儿“肝常有余”的生理特点，外感风邪入络，外风引动内风，并且肝邪犯肺，易致肺气上逆作咳，即“木叩金鸣”；肺与大肠相表里，若大肠热结便秘，腑气不通，肺气不降，而咳嗽气逆；脾虚不能运化水湿，肾虚不能温化津液，湿聚成痰，上渍于肺，壅塞肺气而致咳嗽痰多；咳嗽病程迁延，久咳伤肾，肾气虚摄纳无权，肺气失于宣降而咳。

综上所述，CVA患儿常因外感风邪、异味刺激、过食酸甘生冷、情志过激等诱发，病变脏腑在肺、脾、肾、肝，病机关键在风、痰、瘀、虚互相影响，加之过敏体质，导致病程迁延。其发病的主要内在因素是风痰瘀内伏；过敏原刺激、气候变化、寒热失调等是发病的外因。病程分为急性发作期、慢性持续期和缓解期，急性期病位在肺和肝，可表现为风寒束肺、风热袭肺等证候，慢性持续期病位在肺、脾、肝，可表现为痰湿阻肺、痰热蕴肺诸证，可发生肺胃气逆、木火刑金等演变；缓解期病位在肺、脾、肾，可出现肺脾气虚、肺阴不足或肾虚失纳、肺肾亏虚、肝肾阴虚等证候；且久病易出现痰瘀阻络、风邪内伏。体现急则治其标、缓则治其本或标本兼治的治疗原则。肺失宣降、肺气上逆、风动痰滞是CVA的基本病机。

2 中医治疗 2.1 分期论治

CVA分期以哮证分期论治为理论基础，参照全球哮喘防治创议（GINA）方案针对哮喘儿童分级管理的模式，提出了针对CVA的中医药分期管理的思路：1）急性发作期时明确寒热之辨：祛风寒之药如麻黄、紫苏叶；祛风热之药如金银花、连翘、牛蒡子、桑叶等，以期疏风宣肺降逆。2）慢性持续期：此期患儿多表现虚实夹杂的证候，风痰瘀为致病的病因，病位在肺、脾、肝。肝气郁滞，疏泄失常，肝郁化火，木火刑金；或外风引动内风，内外交感，中医常用疏肝理肺或清肝泻肺为法，方剂常选过敏煎加味或泻白散合黛蛤散化裁；脾虚痰盛，感受外邪，触动伏痰，中医治以健脾化痰、降逆止咳为法；或久病入络，脾虚痰盛，痰瘀阻络，中医治以益气健脾、化痰散瘀、降逆止咳为法。3）临床缓解期常以辨体论治及脏腑论治相结合，以肺、脾、肾3脏调理为主。小儿为稚阴稚阳之体，肺、脾常不足，肾常虚，治以健脾化痰、益肺补肾为法。

2.2 从风、痰、瘀论治

《诸病源候论》曾有记载：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”其所描述的风咳特点与CVA症状特点相符。结合CVA阵发性干咳、呛咳、突发顿咳、咽痒、异味可引发的临床症状，符合风邪为患的特点。风邪亦有外风、内风之分，外风亦有风寒、风热之别。发病初期为风寒袭肺或肺经蕴热等实证，并风寒咳嗽用三拗汤、金沸草散加减，风热咳嗽用桑菊饮加减。临床上常用祝谌予之过敏煎为主方加减，过敏煎由防风、银柴胡、乌梅、五味子和甘草组成。此方具有益气固表、散风祛湿、柔肝息风、肃肺降逆的功效。在过敏煎基础上酌加蝉蜕祛风解表，钩藤息风止痉，疏散外风同时兼顾内风。临证过程中，应重视辨证，避免干咳、咽痒，即阴虚的单一思维。对于阵发性痉挛性咳嗽、夜间频咳或伴气急胸闷、咳甚呕吐者，非一般草木之品所能取效，常以小量虫类药以祛风解痉、止咳平喘，如地龙、蝉蜕、白僵蚕、全蝎等。

CVA起病因受外邪，触动伏痰，痰阻气道，肺失宣降而上逆所致。宿痰伏肺是久咳不愈和转化为典型哮喘的病理基础，治痰是CVA治疗的重要法则之一。痰有寒痰、痰湿、热痰、燥痰之分。临床发现，CVA患儿以寒痰、痰湿证型更多见。治疗以温肺化饮以祛壅塞之痰，所谓“病痰饮者，当以温药和之”；健脾利湿以绝生痰之源。所以临床上对痰饮治疗应注重温肺化饮及健脾化痰。笔者长期师从任勤教授，对于CVA外感风寒兼内有痰湿证，任教授常用杏苏散化裁，收效甚佳。杏苏散乃吴鞠通为治凉燥而设。但吴鞠通针对杏苏散注解云：“……肺为燥气所搏，……故寒饮停而咳也，……脉弦者，寒兼饮也……按杏苏散，减小青龙一等。”本方由紫苏叶、半夏、茯苓、橘皮、前胡、苦杏仁、桔梗、枳壳、甘草等组成。纵观其方，用药以辛温发散、燥湿化痰为主，非治凉燥之方，而是治疗小青龙汤轻症。对于寒饮咳嗽，常用苓甘五味姜辛汤化裁。对于痰热咳嗽，以清金化痰汤化裁，常配以瓜蒌、海浮石、冬瓜子、鱼腥草、胆南星、浙贝母等。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。”痰随气升，痰随气降，在治痰的过程中，一味止咳化痰难以取效，多配以理气药物，如杏苏散中采用苦杏仁、前胡、枳壳、桔梗，苦杏仁肃肺止咳，前胡宣肺降气，一宣一肃，调畅气机；桔梗、枳壳辛开苦降，升降气机，有“通肺利膈下气”之效。治疗痰浊壅肺，肺热咳喘时，常以麻杏石甘汤配厚朴、旋覆花、代赭石，旨在痰随气降。

肺主气，司呼吸，朝百脉，肺气失于宣降，使百脉失畅而致久病成瘀，故治疗久咳可加用活血化瘀药，气行血畅，有利于肺气的宣降。常用的活血药有桃仁、丹参、当归、红花、赤芍等，既能活血化瘀，又可止咳。

2.3 从脏腑论治

《黄帝内经》首先提出五脏致咳的理论，后世医家在《黄帝内经》论述的基础上，根据对咳嗽辨证施治的经验和认识，逐步丰富和完善了五脏论治咳嗽的理论。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽咳不甚，其大较也。”风善行而数变，CVA以外邪为诱因，慢性干咳为主症，反复发作、骤发骤止为特征，与风邪致病特点极相符，因此，风邪是本病的主要致病因素之一。风有外风、内风之别，外风始受于肺，而内风始生于肝。外风经口鼻或肌表而入，经口鼻而入者，多先侵袭肺系，故临床常以宣肺降逆、解痉止咳为治疗大法。方选桑菊饮、三拗汤、止嗽散等，临床可以根据寒热证候不同灵活选用。内风的形成与肝密切相关，是肝失疏泄的必然结果。肝属下焦，木郁化火，风助火势，火随风长，“风火”上袭于肺，木火刑金，肺阴被伤，肺失宣降；或外风引动内风，内外交感，则咳嗽气急。如秦伯未所言：“治肺止咳，佐以调肝。”临床常辨证选用柔肝息风之过敏煎，或地龙、白僵蚕、蝉蜕之诸搜风通络，或在肃肺止咳的基础上选用钩藤、石决明、生赭石等平肝息风药。脾位居中央以灌四旁，上可培土生金以生肺气，下则滋养先天以益肾，又可生化气血以养肝，脾健则五脏俱荣。小儿脾常不足，或乳食所伤，使脾失健运，水谷不能化生精微，久而痰浊内生，上贮于肺，壅阻气道，肺失宣降而咳嗽。在治脾方面，认为治脾贵在运，而不在补。小儿只有脾胃健运，纳化功能才会正常，治疗应以健运脾胃为要。脾胃虚弱者也多表现虚实互见之证，应采用消补兼施，扶正祛邪的方法。以健脾化痰，消食化积为治则，方选二陈汤合三拗汤，佐以山楂、神曲、麦芽、鸡内金等药。以玉屏风散合痛泻要方、四君子汤方化裁益气固表以防复感。“初咳在肺，久咳在肾”，肺为气之主，肾为气之根。若肾虚下元不固，肾失摄纳，气不归根，则可上逆而咳。治疗当以温肾纳气，益肺平喘为法，临床选方金匮肾气丸化裁。若肾阴亏虚，虚火上炎，上肝入肺，灼伤肺阴，煎灼津液为痰，亦致咳喘不止，可酌情选用百合固金丸、六味丸等化裁。

2.4 辨体论治

中医体质是指群体或群体中的个体，在先天禀赋和后天各种外在因素及自身调节基础上所形成的气血阴阳和脏腑结构及功能的盛衰偏向并以此分析疾病的反应状态、病变的性质与发展趋向，从而对疾病的预防治疗养生等有指导意义。体质是辨证的基础，体质决定临床证候类型。同一致病因素或同一种疾病，由于患者体质各异，其临床证候类型则有阴阳表里寒热虚实之不同。同病异证的决定因素，不在于病因而在于体质。如伤寒论，其传变途径一般是由太阳而阳明再少阳，然后传入三阴。有的患者从厥阴而热化，有的患者却从少阴而寒化。其原因在于从热化者素体阴虚，从寒化者素体阳虚。小儿体质具有区别于成人的自身特点，钱乙将其概括为“脏腑娇嫩，易虚易实，易寒易热，小儿肺常不足，脾常不足，肾常虚，阴常不足”；临床上参考“王琦中医体质九分法”的体质分型方法^[4]，结合小儿特殊的病理生理特点及CVA的临床特点，认为儿童CVA常见体质包括：气虚质（肺脾气虚质、肺肾气虚质）、痰湿质、血瘀质、阴虚质，以肺脾气虚质、痰湿质、阴虚质较为常见。因小儿“肺常不足”“脾常不足”，不耐寒热，养护失当，易受外邪，肺脾气虚质最为常见，此体质小儿平素易汗出，面色晄白或萎黄，不耐寒热，食欲欠佳，形瘦，舌淡，边有齿痕。此类患儿咳嗽常表现为咳嗽病程迁延，痰色白质稀。治宜健脾益气、宣肺止咳，方选玉屏风散合杏苏散化裁。小儿脾常不足，加之生长迅速，常食不知饥饱，而形成痰湿体质，痰湿质患儿平素表现为形体虚胖、食欲差、易困倦、易发哮喘、泄泻、湿疹等，痰湿体质易感受寒湿之邪，常在咳嗽发病后表现为咳嗽痰多，色白稀，舌淡胖苔白腻。治疗当以急则散寒宣肺止咳，方选三拗汤、杏苏散等，缓则佐以健脾化痰，方选参苓白术散化裁。小儿“阳常有余，阴常不足”，小儿为纯阳之体，热病失治或寒从热化，耗伤肺阴，或平素嗜食辛香燥炙之品，发展为肺阴虚体质。此体质患儿常易见咽干口渴、五心烦热、盗汗等症。阴虚体质易感受温热之邪，咳嗽常表现为干咳，痰少喑哑，舌质红，苔黄或少苔或花剥苔。急则治以宣散风热止咳，方剂可选桑菊饮，待表邪渐解，治法则逐步转为养阴润肺止咳，方用沙参麦冬汤加减。患儿素体禀赋不足，肺肾阴虚者可酌情加用六味丸。典型血瘀质的患儿临床并不多见，基于久病成瘀理论，临床上在CVA的治疗中，常佐以活血化瘀药物以期提高疗效。对于血瘀质的患儿，常选用桃红四物汤化裁。临床运用辨体-辨病-辨证3者相结合的诊疗思维，在疾病急性期时以辨病为先，针对病机及所辨证型定主方，并结合患儿体质特点用药。待病情缓解后，逐渐转为以辨体为主，再结合辨证、辨病以巩固疗效，从而更有利于对疾病本质的全面认识与提高临床诊断的准确度，亦符合中医治未病的理论。

3 外治法

《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医传统的“治未病”思想，在慢性病的防治中有重要意义。目前针对儿童CVA的中医外治疗法主要有穴位敷贴、推拿、针灸、穴位埋线等，尤其推拿、敷贴及针灸疗法避免了患儿因年龄小服药依从性差对治疗效果的不利影响，故穴位敷贴及推拿疗法在儿科临床应用更普遍。小儿CVA主要多由肺脾气虚，卫表不固，外邪乘虚而入，风寒入侵，肺气不能通调而致，病久入络。夏季三伏之时，气候炎热，人体的阳气最旺盛，腠理开泄，全身经络最为通畅，皮肤毛孔最为疏松，此时将药物贴敷在穴位上，所贴药物的有效成分易由皮肤进入穴位，通过经络、气血的运行到达相关脏腑而发挥作用，全面调整脏腑功能，提升正气，从而达到防治疾病的目的。临床运用穴位贴敷防治CVA，用“三九、三伏”贴贴敷肺俞、肾俞、脾俞、膏肓、大椎等穴位。明代医家周于蕃所著《小儿推拿秘诀》中即有记载：“肺经有病咳嗽多，可把肺经久按摩。”近年研究发现，肠道菌群与过敏性疾病的发生密切相关。熊英等^[5]在捏脊法对脾虚哮喘大鼠肠道菌群和肺部炎症的影响研究中发现，捏脊法可有效改善脾虚哮喘大鼠的肠道菌群紊乱及炎症状态，这可能是捏脊法防治脾虚哮喘的重要机制之一。因小儿肝常有余的特点，对CVA合并抽动障碍的患儿，采用针灸治疗，多针刺百会、四神聪、太阳、迎香、印堂、风池等穴位取效。

4 结语

中医疗法对于改善CVA患者咳嗽症状、减少复发、预防转化为典型哮喘等方面具有明显优势，但也存在问题：缺乏统一的中医诊断及疗效评价标准，对于CVA的中医病名、证候分型仍然存在争议，方药作用机制的研究以及科研设计不够严谨等。本文从临床实际出发，探讨了CVA的发病及病因病机，CVA因病程的不同阶段以及患儿的不同体质有不同的病机特点，其中肺失宣降、肺气上逆、风动痰滞的基本病机贯穿疾病始终，在辨证过程中须重视外感内伤，尤当辨外感导致内伤，抑或内伤基础上的外感。急性发作期多以外感为主，多属风邪犯肺应明确寒热之辨。慢性持续期以虚实夹杂证候居多，外风引动内风，则肝肺同治，可辨证选择过敏煎、黛蛤散等；痰湿多责之于脾，方剂选择根据寒痰、痰湿、外感为主抑或内伤为主，可选方剂诸如杏苏散、二陈汤、苓甘五味姜辛汤、参苓白术散等，临床缓解期辨体论治结合脏腑论治，临床可见肺脾气虚证、脾虚痰湿证、肺阴虚证及肺肾气虚证，方用玉屏风散、参苓白术散、四君子汤、百合固金丸、沙参麦冬汤等。