腰椎间盘突出症（LDH）是临床常见病，因腰椎间盘发生退行性变，纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，引起以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特征的腰腿痛疾患，严重影响患者的生活质量^[1-2]。研究数据显示，中国LDH发病率达15.2%，已成为一个令人担忧的职业健康问题^[3]。目前，针对该病的治疗方法主要分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗存在风险大、费用高、复发率高的弊端，北美脊柱协会统计发现，仅10%~20%的患者需手术治疗^[4]。越来越多的循证医学证据证明中医理论指导下的非手术治疗对缓解LDH相关症状能够取得较好的临床效果^[5]。笔者在中医经筋理论指导下，运用整体分层针刀松解术联合针灸疗法治疗LDH，获得较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

2019年8月—10月天津市中医药研究院附属医院推拿科收治的LDH患者60例，按就诊顺序编号后，按随机数字表法分为观察组和对照组各30例。经统计学检验两组在性别、年龄、病程方面未见统计学差异（P>0.05），两组基线具有可比性。见表 1。

1.2 纳入标准

1）符合国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准———中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）中LDH诊断标准。2）年龄20~60岁。3）临床症状与体征、计算机断层扫描（CT）或核磁共振成像（MRI）影像表现相吻合。4）患者知情并同意接受治疗。

1.3 排除标准

1）出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹。2）合并其他原因所致腰椎管狭窄及占位性病变，或腰椎肿瘤、感染、结核等。3）合并严重心脑血管、肝、肾和造血系统原发性疾病以及精神病患者。4）合并严重凝血功能异常，有出血倾向的患者。5）妊娠或哺乳期妇女。6）治疗相关部位骨折、脱位尚未痊愈者。7）存在治疗相关部位皮肤破损及严重皮肤病患者。

2 治疗方法

观察组与对照组均采用针灸治疗作为基础治疗。治疗方法参照卫生部”十二五”规划教材《针灸治疗学》^[6]制定，每日1次，2周1个疗程，治疗期间患者宜休息为主，避免腰部负重、受寒。

取穴：肾俞（双侧）、气海俞（双侧）、腰3~5夹脊（双侧）、次髎（双侧）、秩边（双侧）、环跳（双侧）、阴门（患侧）、委中（患侧）、承山（患侧）、阳陵泉（患侧）、阳交（患侧）、绝骨（患侧）、阿是穴。

操作：患者俯卧位，穴位皮肤常规酒精消毒，毫针（华佗牌一次性使用针灸针，苏州医疗用品厂有限公司，规格0.30 mm×75 mm）刺入，腰臀部穴进针后使针感下传，但不宜多次重复，以免损伤神经，得气后留针30 min。

观察组在针灸治疗的基础上，于第1、5、9日增加整体分层针刀松解术治疗。

治疗点位：第1次：双侧气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、膀胱俞、中膂俞、白环俞，阿是穴。

第2次：沿双侧膀胱经第2侧线平腰（L）3~骶（S）1棘突顶点处、双侧秩边穴、患侧下肢殷门穴、委阳穴、承山穴、阿是穴。

第3次：双侧京门穴、带脉穴、环跳穴，患侧下肢风市穴、中渎穴、膝阳关穴、阳交穴，阿是穴（每次阿是穴若不止1处，取压痛最明显的2~4点）。

操作：治疗时患者俯卧位，定点后用碘伏对治疗区域消毒2遍，采用1%盐酸利多卡因注射液局部浸润麻醉，每个治疗点位1 mL，针刀（华有汉章小针刀，保定华有医疗器械有限公司，规格：3号0.8 mm× 80 mm）刀体垂直皮肤，刀口线与人体纵轴一致，严格按照四步进针刀规程进针刀。针刀经皮肤、皮下组织、筋膜至患者有酸胀针感，纵疏横剥3刀，拔出针刀，用无菌棉球局部压迫止血5 min后，用输液贴覆盖针眼，必要时用医用胶带加以固定。每次针刀术后，嘱患者取仰卧位卧床休息30 min，治疗当日保持术区清洁干燥，勿水洗。

3 观察指标 3.1 疼痛评定

采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）对两组患者治疗前和治疗后的疼痛程度进行评定。

3.2 日本骨科学会下腰痛评分量表（JOA）评分

JOA对两组患者治疗前和治疗后进行JOA评定。

3.3 疗效评价

本研究参照改良的MacNab评价标准^[7]，疗效分为优、良、可、差4个等级。优良率=（优+良）/例数×100%。

4 统计方法

数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析，其中计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述。数据满足正态分布，治疗前后采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；数据为偏态分布，组间比较则用秩和检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用χ²检验，P < 0.05表示差异有统计学意义。

5 结果 5.1 治疗前后两组VAS评分对比

治疗后两组VAS评分较治疗前均有明显降低（P < 0.05）；治疗后两组VAS评分组间对比，差异有统计学意义（P < 05），观察组VAS评分更低。见表 2。

5.2 治疗前后两组JOA评分对比

治疗后两组JOA评分较治疗前均有明显提高（P < 05）；治疗后两组JOA评分组间对比，差异有统计学意义（P < 05），观察组JOA评分更高。见表 3。

5.3 临床疗效评价

全部60例患者均完成本次观察，无脱落病例。本次观察过程中两组患者均未出现晕针、剧烈疼痛、症状明显加重、难以控制的出血、治疗部位感染等不良反应，均未出现重要神经、血管、脏器、肌肉、肌腱、骨骼损伤等不良反应。采用改良MacNab法评价，两组间优良率对比，差异有统计学意义（P < 05），观察组优于对照组。见表 4。

6 讨论

LDH是以腰腿痛为主要症状的一种综合征。以L4/5椎间盘发病率最高，L5/S1椎间盘次之，两者发病率之和占LDH患者总数95%以上，造成L4~S1神经受累，出现腰骶部、臀部、大腿外侧、小腿后外侧或外侧、足后外侧、足背等区域疼痛^{[4, 8]}。本病属中医“腰痛”范畴，其症状与《黄帝内经》中关于足太阳、足少阳经筋走行区域、主要病症的描述相符。

经筋是十二经脉的附属部分，是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体系，具有联络四肢百骸、主司关节运动的作用。本病的发生多因诸伤劳损、外邪侵袭，损伤腰部筋肉，反复积累形成“筋结”，阻遏经脉气血，导致腰部及下肢经筋“不通则痛” “不荣则痛”。整体分层针刀松解术治疗LDH重点在足太阳、足少阳经循行区域，依经筋走行特点，整体分析躯干、下肢筋肉紧张、挛急的分布情况，选取筋肉在关节结聚的部位或“筋结”明显的部位定点取穴。通过针刀松解筋肉，解除“筋结”，调畅经络气血，改善经筋“联络四肢百骸、主司关节运动”的作用。

现代研究表明，腰部要保持正常的生理运动及稳定有赖于腰部动力平衡和静力平衡共同协调。软组织张力特别是骨骼肌、肌筋膜张力与疼痛的产生密切相关。在病理状态下，腰部肌肉、肌筋膜的张力异常会对其周边神经、血管等产生牵伸、压迫等刺激，引发一系列病理生理变化，加速椎间盘、韧带、骨骼的退变。而腰部僵直、局部软组织张力异常增高又是LDH的主要表现之一^[9-10]。因此，力学平衡失调是LDH临床发病的重要诱因，治疗时也应以腰骶、骨盆、患肢力学平衡的调理为切入点^[11-12]。整体分层针刀松解术在中医经筋理论指导下，着眼于恢复腰骶、骨盆、下肢整体力学平衡，松解肌肉、韧带、筋膜、关节囊等“筋”的紧张、挛急，其治疗过程由核心向外周分层次展开治疗。第1次针刀为本病的核心层，即腰骶部脊柱区域，松解关节突关节、椎间孔附近肌肉、韧带、筋膜、关节囊等，直接缓解对神经根的刺激。第2次针刀为周围层，松解核心层周围相关的肌肉、筋膜，并沿足太阳经筋走行，调节由核心层肌肉、韧带、筋膜向下肢后侧的力学传导路径。第3次针刀为外周层，沿足少阳经筋走行，松解躯干外侧肌肉、筋膜，并调节由骨盆传递向下肢外侧的力学传导路径。通过针刀治疗缓解躯干及下肢肌肉、韧带、筋膜僵直，减轻对神经、血管的刺激，同时改善软组织张力，调理腰骶、骨盆、下肢软组织力学平衡，从而改善LDH症状。

既往系统评价发现，有证据支持本病为针灸疗法的有效优势病种，针灸可在短期内中等程度缓解LDH的疼痛并改善功能，其作用机制可能在于针刺能促进神经根和坐骨神经的血液循环和氧气供应，产生快速的止痛作用，并抑制血浆中促肾上腺皮质激素的过度表达，以促进机体的免疫恢复。在临床实践中，现代医家在传统针刺的基础上不断继承和发展，穴位处方以循经取穴、远近配穴为主，重视手法操作，特别是烧山火、透天凉等复式手法的应用，取得了显著的疗效，获得广泛的认可^{[3-4, 13-14]}。

本观察中，以针灸疗法作为基础治疗手段，参照《针灸治疗学》教材制定治疗方案，以确保所有患者本次治疗有效。观察组在针灸治疗基础上增加整体分层针刀松解术，治疗后VAS疼痛积分和JOA功能积分均较对照组明显好转，与单纯针灸治疗相比较疗效更显著。本次观察中全部60例患者均未出现症状加重、晕针或神经、血管、脏器、肌肉、肌腱、骨骼医源性损伤等不良反应。

7 小结

LDH是临床常见病，探索并优化其治疗方案一直是临床研究的热点之一。本研究证实，在中医经筋理论指导下的整体分层针刀松解术联合针灸疗法治疗LDH疗效确切，优于单纯针灸治疗，且本疗法安全性高，可以在临床实践中推广使用。