随着中国老龄化进程不断推进，膝关节骨性关节炎（KOA）发病率呈持续上升趋势^[1]。作为一种常见的慢性关节退行性疾病，KOA主要引起关节软骨退变、骨质硬化及增生^[2]。随着病程进展，临床症状以膝关节疼痛、僵硬肿胀、功能障碍为主^[3]，严重时可伴有不同程度的关节畸形，严重影响患者日常生活^[2]。关节炎通常累及周围肌肉、肌腱和韧带，对于KOA轻度内翻畸形患者来说，组织的修复是治疗和干预的关键。近年来，针对KOA轻度内翻畸形的流行病学、病因学、病理学等研究逐步展开^[4]，而疾病相关风险因素、发病机制、诊断标准并无明确定论，治疗方法也亟待改善^[5-7]。针刀法通过切割、铲剥、分离等手法逐步改善关节微循环、疼痛症状及功能，具有良好的临床疗效^[8-10]。虽然针刀治疗疗效确切，然而目前的研究大多以镇痛、消炎为直接目标，而骨骼、肌肉、软组织修复方面研究较少。推拿疗法在肌肉、软组织修复的应用受到临床实践肯定，而单纯运用推拿疗法的疗效有待提升^[11]。因此，本研究尝试采用针刀与推拿疗法联合治疗KOA轻度内翻畸形，旨在提高治疗效果并探讨其疗效机制。

1 资料与方法 1.1 一般资料

研究对象选择2017年10月— 2019年4月天津市中医药研究院附属医院推拿科收治的KOA轻度内翻畸形患者70例。根据患者就诊次序编号，采用随机分组系统RandA1.0将患者分为观察组和对照组，每组35例。如表 1所示，两组患者在性别、年龄、病程方面具有较好的一致性，无统计学差异（P>0.05）。

1.2 诊断标准

采用中华医学会2007年骨关节炎诊断及治疗指南中KOA分类标准：1）近1个月内反复膝关节疼痛。2）X线示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞（WBC） < 2 000个/mL。4）中老年患者（≥40岁）。5）晨僵≤3 min。6）活动时有骨摩擦音（感）。7）综合临床、实验室及X线检查，符合1）+2）或1）+3）+5）+6）或1）+4）+5）+6），可诊断为KOA。

1.3 病情分级标准

以患膝正位X线局部胫股力线解剖角（α）为分级依据。在膝关节上方约10 cm处找出股骨干内外平分点，同时找出股骨髁间中点，连接这两点；同样在膝关节下方10 cm处找出胫骨干内外中点，同时找出胫骨髁间嵴中心，连接这两点。两线相交外侧形成的角度为局部胫股力线解剖角（α）。分级标准：正常α为170~175 °，α>175 °为内翻畸形，175 °＜α≤195 °为轻度内翻畸形，α> 195 °为重度内翻畸形。

1.4 纳入标准

1）符合KOA诊断标准且X线测量病情分级属轻度者。2）年龄55~75岁。3）自愿受试并签署知情同意书。

1.5 排除标准

1）不符合上述诊断标准。2）病情分级非轻度内翻畸形。3）急性半月板、周围韧带断裂损伤、骨折尚未愈合、风湿、类风湿性关节炎、膝关节周围肿瘤、结核病、膝关节特发性骨坏死、膝关节有内置物、患肢有血管神经损伤史。4）合并有严重心血管、肺、肝、肾和造血系统疾病、血友病及其他出血性疾病、精神病。5）55岁以下或75岁以上。6）盐酸利多卡因注射液过敏史。7）同时接受其他治疗（如药物、针灸、理疗等）。

1.6 剔除和脱落标准

1）符合纳入标准而未按规定进行治疗均为剔除病例。2）受试者依从性差、发生严重不良反应事件、发生并发症或特殊生理变化等不宜继续接受试验，未按规定治疗的病例等均为脱落病例。

1.7 治疗方法

观察组采用整体分层针刀法结合推拿治疗，对照组仅采用推拿疗法。针刀法分别于疗程开始的第1、5、10天连续治疗3次。推拿法采用高等医药院校教材推拿学（第五版）膝关节疾病手法治疗，每日1次，每次8 min，连续14次。两组均于第14天治疗结束后观察评价指标。

针刀法：采用卧位姿势，在局部麻醉下进行操作，根据关节疼痛及功能障碍牵涉到肌群韧带进行定位，进针点周围皮肤常规消毒，用1%利多卡因注射液分别做定点局部麻醉，每个点注射1 mL。采用1型4号针刀，刀口线与下肢长轴一致。第1次分别在膝关节的髌上囊、胫骨内侧副韧带、内外侧膝眼、髌下脂肪垫周围及鹅足囊周围寻找阳性反应点。以局部有压痛、硬结、条索为主要特征。以阳性点为针刀微创点。第2次松解腓肠肌内外侧头起点的粘连、瘢痕。在股骨内外侧髁后部压痛点定位，刀口线与下肢纵轴平行，针体与皮肤垂直，针刀直达骨面，纵疏横剥2~3刀，调转刀口线成90 °，沿骨面向下铲剥2~3刀，范围不超过0.5 cm。第3次松解髂胫束：选取髂前上棘下阔筋膜张肌起点、胫骨外侧髁上方1 cm处为进针点，针刀到达髂胫束病灶层，与肌纤维平行直线松剥数刀，范围约0.5 cm。

推拿法：患者仰卧位，医者掌揉患肢足三阴经、阳明经、少阳经，自髋部至踝关节，由轻而重，约2 min，然后点、按、指揉、拿捏患肢鹤顶、血海、梁丘、内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里、阿是穴等穴各2 min；患者仰卧屈膝位，医者拇指点按内外膝眼，并配合大鱼际揉法抱揉内外膝眼，然后以其余四指按揉小腿膀胱经3~5次，最后搓揉小腿肌群；患者仰卧位，医者以摇法屈伸活动膝关节；患者俯卧位，医者按揉、弹拨阴谷、委阳穴3~5次，掌揉患肢足膀胱经自臀至踝3~5遍；患者仰卧，医者一手服按于膝关节外上方固定膝关节，另一手握住同侧踝部，对抗畸形向外侧轻轻扳动，在感到阻力后稍加大2~3 °。

1.8 观察指标

1）疼痛评分：采用疼痛视觉模拟评分法（VAS），患者根据自身感受标记点到0点的距离即为疼痛强度值（0为无痛，1~3为轻度疼痛，4~6为中度疼痛，7~9为重度疼痛，10为极度疼痛）。

2）膝关节功能评分：参照Lysholm膝关节功能评分系统进行评定。

3）下肢力线偏移距离：患者站立位，下肢尽量伸直，位于旋转中立位，髌骨指向正前方，双侧内踝相距10 cm。测量髌骨中点至髋关节中点与踝关节中点连线的距离。

4）胫股力线解剖角（α）：拍膝关节正位X线。

1.9 统计学方法

采用EpiData2.la建立数据库，运用SPSS 23.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）进行描述。治疗前后采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用构成比或率表示，组间比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 膝关节VAS评分

治疗前两组VAS评分无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组VAS评分较治疗前均明显降低（P < 0.05）。组间对比差异具有统计学意义（P < 0.05），观察组评分更低。见表 2。

2.2 膝关节Lysholm评分

治疗前两组Lysholm评分无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组Lysholm评分与治疗前相比均有明显改善（P < 0.05）。组间对比差异具有统计学意义（P < 0.05），观察组评分优于对照组。见表 3。

2.3 下肢力线偏移距离

治疗前两组下肢力线偏移距离无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组分别与治疗前相比均有明显改善（P < 0.05）。组间对比差异具有统计学意义（P < 0.05），观察组的改善优于对照组。见表 4。

2.4 胫股力线解剖角（α）

治疗前两组胫股力线解剖角（α）无统计学差异（P>0.05）。治疗后两组分别与治疗前相比均有明显改善（P < 0.05）。组间对比差异具有统计学意义（P < 0.05），观察组的改善优于对照组。见表 5。

3 讨论

KOA致病机制复杂多变，按照中医内科病证分型或西医保守治疗等方法通过改善膝关节周围急慢性损伤所致炎症，可暂时缓解症状，但难以从根本上解决由周围软组织损伤引起不适。采用外治法时并未根据病证辨证论治，主要以“经筋”理论作为指导，但临床效果显著。因此，针对“筋伤”干预的重要性逐步凸显。在中医疗法中，针刀、推拿和针灸等是较常见的治疗手段，虽然其疗效显著，但逐步被联合疗法替代，主要是因为联合疗法的治疗效果优于单一疗法^[12-14]。本研究在中医“经筋”理论指导下采用针刀法联合推拿进行治疗，重点针对膝关节周围“筋伤”治疗，通过松解法迅速缓解关节疼痛，提升了关节功能，恢复了关节生物力学平衡，缓解了关节畸形程度。

纵观现有中医联合、中西医联合疗法的研究，几乎未涉及对不同临床分期患者的分层研究^[15]。主要是因为目前对于临床分期、疗效评价等方面尚未建立统一标准，研究结果难以拓展应用^[16]。因此，本研究针对KOA较严重（轻度内翻畸形）患者进行干预并开展疗效评价，研究结果更加具有针对性，有助于方法的推广应用。

综上所述，本研究证实整体分层针刀法结合推拿治疗KOA轻度内翻畸形的有效性、安全性及其作用靶点和优势，通过分析功能性指标的改善情况，探讨了调节膝关节周围软组织张力改善KOA轻度内翻畸形的作用途径，为KOA治疗方法的不断改进提供了依据。