糖尿病肾病作为糖尿病的一个极其主要的并发症，其发病率随着糖尿病人群的不断增加而逐年增加，是全球范围内慢性肾脏病的主要原因^[1]。但由于其起病隐匿，预后较差，严重威胁患者的健康和生存质量。如何有效控制、延缓糖尿病肾病进展是每个医务工作者共同关心的话题。近年来，随着大量临床和基础研究的深入开展，中医药治疗已被证实是一种切实有效的慢性肾脏病治疗手段，并可以明显改善慢性肾脏病患者的生存率和生存质量^[2-3]。张宗礼教授从事中医肾病医、教、研工作30余年，对中医药治疗慢性肾脏病有着丰富的临床经验和独到见解。针对糖尿病肾病“湿邪困脾”的病理机制，采用“醒脾法”进行辨证治疗。现将张教授运用“醒脾法”治疗糖尿病肾病经验总结如下，以飨同道。

1 病机阐述

糖尿病古称“消渴”“消中”“消瘅”等，历来医家多认为“阴虚燥热”为其主要病机，病变主要累及肺、脾（胃）、肾。张教授认为由于近年来人民生活水平提高，2型糖尿病人群逐渐增多，且目前已成为中国糖尿病的主要人群。究其病因，与饮食不节、嗜食肥甘厚味，或生活压力大、情志失调损伤脾胃密切相关，如《黄帝内经》所言“饮食劳倦则伤脾”（《素问·本病论》），“饮食自倍肠胃乃伤”（《素问·痹论》），“思伤脾”（《素问·五运行大论》）。所以脾脏在糖尿病的发生发展中扮演着愈加重要的角色。若糖尿病未得到有效控制，脾虚进一步加重，则会累及肾脏，造成精微外泄，出现蛋白尿。如《明医指掌·赤白浊精滑梦遗证》所言：“盖脾湿则化气不清，而分注于膀胱者，亦混浊而稠厚。”糖尿病肾病作为糖尿病的并发症，由于病程日久，其发病之时多以本虚标实，虚实夹杂为主，出现气血阴阳亏虚，痰瘀湿浊内阻之证。湿、痰、浊同源异流（后两者为湿聚而成），均为人体水液代谢障碍所形成，只是表现形式和程度轻重不同而已。“诸湿肿满，皆属于脾”，湿为阴邪，“阴胜则阳病”，日久则影响脾胃气机的升降和运化功能，出现纳呆、脘痞胀满、倦怠乏力、肢体困重、泄泻、小便不利或水肿等表现，形成湿困脾土之证。而五脏气血相通，生克制化息息相关。“脾气虚则四肢不用，五脏不安”（《备急千金要方·脾脏上》）。因此，湿邪困脾是糖尿病肾病发生发展的重要环节。

张教授认为“湿邪困脾”可表现为对脾气、脾阳、脾阴3个方面的影响。如《黄帝内经太素·虚实脉诊》曰：“湿伤脾气，故少气也。”又如《温病条辨·中焦篇》所云：“湿之入中焦，有寒湿，有热湿，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合。其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴。”1）脾气受累：脾主升清、运化、荣养、统血职能的发挥，全赖于脾气的充盛，湿邪困遏脾气则上述职能受累。脾不升清则气郁于中焦，清阳不升，甚至气陷于下；脾失运化则水湿不化、水谷失运，更生痰湿；脾气不荣，则官窍形体失养；脾失统血，则血不归经，血溢脉外。2）脾阳受累：脾阳主温煦，助水谷精微及水湿运化。若湿邪困脾，脾阳受累，温煦失职，则津液失布，水湿、水谷不化，卫阳不充，易感外邪。3）脾阴受累：脾阴具有濡养及辅助运化之职，若湿邪困脾，“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化”（《丹溪心法·鼓胀》），出现运化失司，形体、官窍、筋脉等失于濡养，甚至内生虚热之象。

2 醒脾释义

“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃论·脾胃盛衰论》），张教授认为治湿唯从脾入手。治脾之法有补脾、益脾、滋脾、温脾、运脾、醒脾等多法。湿困脾土，虚实夹杂。单纯的扶正，应用补脾、益脾、滋脾、温脾显然不合适。而醒脾与运脾不同，除助脾运外，亦开脾郁、复升清、畅枢机。对于湿浊较重，日久胶着不去，而致脾运呆顿，脾困不醒，昏然似睡，醒脾更要强于运脾。且醒脾之药多气清味薄，芳香辛散，更合脾气。如《医方考·脾胃门》云：“脾……喜香而恶秽。”《医统正脉全书·活人书》云：“盖脾之本性……喜香恶臭。”《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》也有相似的论述：“于术色黄气香，……色黄则属土，气香则醒脾，其健补脾胃之功，迥异于寻常白术。”一旦湿邪祛除，脾运得复，胃纳降得复，脾胃之气升降相因，枢机运转，气机畅达，则肺宗气生成有源、通调水道有常，心血化生有源、运行有利，肝疏泄有常、肝血有养，肾水液代谢有司，先天之本继得后天充养，五脏受损功能也会得到恢复。据此，张教授创立“四叶汤”^[4-5]，组方：紫苏叶、荷叶、桑叶、枇杷叶。方中紫苏叶轻清宣上，芳香行气化湿，“为发生之物，辛温能散，气薄能通，味薄发泄，……放邪气出路之要药也”（《药品化义》），也是“致新推陈之宣剂，轻剂也。故主气下者，可使之宣发，气上者，可使之宣摄”（《本草乘雅半偈》）。荷叶“味辛、平，性微温”（《滇南本草》），斡旋中焦气机，补中有泻，助中焦、化湿浊、散瘀血，能“生发元气，裨助脾胃，涩精滑，散瘀血，消水肿”（《本草纲目》）。枇杷叶善下气，降浊邪，“香而不燥，凡湿温、疫病、秽毒之邪在胃者，皆可用以澄浊气而廓中州”（《重庆堂随笔》）。桑叶“味甘酸辛而性寒”（《医林纂要》），入“足太阴脾经”（《本草经解》），“清肺泻胃，凉血燥湿”（《本草求真》），能下气并兼备“祛风除湿”（《本草撮要》）之效。4味中药皆轻清之品，气味清平，无重浊之气，不滋腻碍脾，不刚燥伤气，无论阴证阳证皆可配伍应用。且4药有升有降，升清降浊，升降相宜。同时兼备醒脾、行气、化湿、散瘀之意。针对“湿邪困脾”之证，“四叶汤”能斡旋中焦、醒脾化湿以复脾运，恢复脾胃调节全身气机升降运动的枢机之能。

3 醒脾思辨

张教授认为对应糖尿病肾病不同时期，中医学方面也有其特殊的演变规律。早期（微量白蛋白尿期）：患者多表现为湿热或水湿明显，本虚不明显，可累及脾气、脾阳，多见脾气虚症状，重者可累及肺气、肾气。临床期（临床蛋白尿期）：患者病情日久，湿热或水湿较早期进一步加重。此期脾气、脾阳、脾阴均可受累，并可兼见血液凝滞、脉络不通等表现，重者可累及肾阴、肾阳。晚期（肾功能衰竭期）：患者病情进一步恶化，湿邪已化为浊毒，脾气、脾阳、脾阴俱伤，肾气阴阳衰惫、浊瘀互阻。本病虽可累及多脏，但脾肾受累多见，而肾为先天之本，须得脾之供养，才能充盛，故欲复肾气，应先治脾。诚如《慎柔五书·虚损门题辞》所言：“先天固有损者，非后天损之，无以致病。后天既损之矣，而先天又何能无损？治先天者，治后天耳。岂能舍后天而治先天。”

3.1 脾虚湿困——醒脾行气化湿

脾为土脏，喜燥而恶湿。今湿邪久蕴，困遏气机，气机不畅则脾主升清、运化、荣养失司。如《丹溪心法附余·调胃》所言：“人之一身，脾胃为主……脾损则不能化，脾胃俱损纳化皆难，元气斯弱，百邪易侵，而饱闷、痞积、关格、吐逆、腹痛、泄痢等症作矣。”临床症见：神倦乏力，面色萎黄，气短懒言，四肢困重倦怠，腹胀纳少，食后胀甚，大便稀溏，或见肥胖、浮肿，舌淡苔白，脉缓弱。此皆湿困脾气之象，宜醒脾行气化湿，处方以四叶汤合香砂六君子汤加减，药选荷叶、紫苏叶、桑叶、炙枇杷叶、陈皮、木香、清水半夏、砂仁、炒白术、茯苓、党参、丹参、川芎等。

3.2 湿热蕴脾——醒脾清热化湿

《医林绳墨·湿热方论》有云：“湿热者，因湿而生其热也，脾土为之病也。何也?脾属土，而土尝克水。湿者，水之象也，郁于中宫，化而为热，故曰湿热……脏腑因湿之所伤也。”《医学正传·肿胀》亦云：“诸腹胀大，皆属于热。夫脾虚不能制水，水渍妄行……皆脾土湿热为病。”若湿邪久蕴，日久化热，或湿邪困脾，损伤脾阴而致虚热内生，皆可形成湿热蕴脾之证。而湿之于热，“如油入面”，胶着一气，更难祛除。临床症见：肢体困重，脘腹痞闷，食少纳呆，恶心呕吐，心胸烦满，手足烦热，或身热不扬，盗汗，渴不多饮，小便短赤频数或小便灼热，大便黏腻不爽，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉濡数。此时应以醒脾清热化湿为法，处方以四叶汤合萆薢分清饮加减。药选荷叶、紫苏叶、桑叶、炙枇杷叶、萹蓄、瞿麦、萆薢、石菖蒲、芦根、郁金、牡丹皮、赤芍等。

3.3 湿困脾阳——醒脾温阳化湿

湿为阴邪，易伤阳气，“湿胜则阳微也”（《外感温热篇》）。而湿喜归脾，易伤脾阳，如《湿热病篇》中说：“暑月病初起，但恶寒面黄，口不渴，神倦四肢懒，脉沉弱，腹痛下利，湿困太阴之阳。”脾阳受困，则主温煦、气机的升降和运化功能皆受影响。临床症见：形寒气怯，头身困重，困倦乏力，肢体不温，胃纳呆滞，腹胀腹痛，喜温喜按，水肿，口淡不渴，小便不利，大便稀塘，舌体胖，苔白滑，脉沉细或缓弱。此为湿困脾阳之象，应醒脾温阳化湿，处方以四叶汤合草豆蔻丸（《太平圣惠方》卷二十八）加减。药选荷叶、紫苏叶、桑叶、炙枇杷叶、草豆蔻、肉桂、丁香、陈皮、高良姜、肉豆蔻、炒白术、党参、当归、莪术、川芎等。

3.4 湿浊中阻——醒脾化湿泄浊

脾居中州，主运四旁以制水。若患者失诊失治，病情迁延进展至晚期，则水湿停聚化生湿浊。而湿浊已成，又会反害于脾，困遏中焦气机，阻滞气机升降，致精微不运。临床症见：面色萎黄晦暗，少气乏力，气短懒言，周身困重酸楚，头昏头沉，恶心呕吐，口淡无味或口黏不爽，胸闷气促，食少纳差，脘痞腹胀，大便黏腻或秘结，舌质淡暗苔厚腻，脉沉细或沉弦。“此由脾胃水湿阴凝，必阳气健运，则浊阴下降，如烈日当空，则烟云消散，宜以理脾逐湿为治者也”（《类证治裁·痰饮论治》）。故以醒脾化湿泄浊为法，处方拟四叶汤合茵陈失笑散^[6]（国医大师张大宁教授经验方）加味。药选紫苏叶、荷叶、桑叶、炙枇杷叶、茵陈、五灵脂、蒲黄炭、大黄、大黄炭、黄芪、茯苓、白术、砂仁、陈皮、三棱、莪术等。

4 圆机活法

醒脾之法虽对湿邪之效专，但仍需圆机活法，临证化裁。1）佐健脾、补脾药：醒脾之法主要通过祛邪以达到扶正的目的，但湿祛之后，脾气渐复的过程中，佐以健脾、补脾气之药，如党参、白术、茯苓、黄芪等则更助脾胃枢机之能的恢复。2）佐祛风药：“经云:风能胜湿，湿去则燥自生”（《叶选医衡·燥论》），若患者感受湿邪，内外相因，则可佐祛风之药以制之^[7]。且祛风之品大多味辛，亦善发散（如防风、羌活、白芷等），与醒脾之法相伍，相得益彰。3）佐理气药：津液的化生、输布皆赖于气的运动变化，故有“气可化水”（《程杏轩医案·答鲍北山翁询伊芳郎饮证治始末并商善后之策》）和“气行水亦行”（《血证论·阴阳水火气血论》）之说。理气之药大多芳香（如陈皮、木香、檀香、乌药、甘松等），兼具醒脾理气之功。醒脾佐以理气，更加有利于祛除湿邪。4）佐活血药：津血同源，今湿困脾虚，水谷精微不能化津生血，则血少而脉络不利。另外，湿阻气机，血行不畅，亦成血瘀。在糖尿病肾病中由于患者久病，“久病多瘀”，湿瘀互结之象更加多见，故本病治疗中应视瘀血之轻重，佐以活血之药。5）佐祛浊药：对于本病晚期，湿浊在体内郁存已久，甚难祛除。此时常需佐以通腑祛浊之品，张教授临床喜用大黄、大黄炭、蒲黄炭、海藻炭等药物吸附浊毒，使邪有出路。6）佐固肾药：若脾肾同病，醒脾之法应用后，邪去正虚，可佐以金樱子、芡实、覆盆子等固肾之品，固摄精微。选用补肾药时应避免滋腻之品（如熟地黄）以防滋腻碍胃再生湿邪，又要慎选燥热之品（如附子）以防其刚燥耗气。

5 典型病案

患者男性，72岁，2017年10月27日初诊。

患者2017年8月无明显诱因出现乏力就诊于天津市第一中心医院，查肾功能：血清尿素氮（BUN）：7.6 mmol/L，血肌酐（Scr）：187 μmol/L，查24 h尿蛋白定量：5.64 g/24 h，尿常规：蛋白质（pro）：3+，糖化血红蛋白（HbA1c）：8.6%，查眼底示：糖尿病视网膜病变，考虑“糖尿病肾病”，予尿毒清颗粒、复方α-酮酸片（开同）、百令胶囊等药物，患者未予重视，未遵医嘱服药。1周前乏力加重来诊。来诊时症见：乏力，神疲倦怠，肢体困重，头昏头沉，视物模糊，恶心无呕吐，食少纳差，口黏不爽，大便秘结，2~3日1行，小便量可，泡沫多，舌质暗苔厚腻，脉沉细。既往2型糖尿病病史18年，采用门冬胰岛素30注射液治疗，血糖控制不佳，少有监测血糖。高血压病史15年，服用氯沙坦钾片（科素亚）、苯磺酸氨氯地平片（络活喜）治疗，血压控制在130~140/70~85 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。查血压：136/82 mmHg，血红蛋白（HGB）：126 g/L。BUN：8.1 mmol/L，Scr：214 μmol/L。24 h尿蛋白定量：5.62 g/24 h，尿常规：pro：3+。西医诊断：糖尿病肾病、2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。中医诊断：消渴。中医辨证：脾肾亏虚、浊瘀中阻。治以醒脾化湿泄浊，佐以活血通络。处方以四叶汤合茵陈失笑散加减。处方：紫苏叶15 g，荷叶15 g，桑叶15 g，炙枇杷叶15 g，茵陈15 g，五灵脂15 g，蒲黄炭15 g，大黄10 g，大黄炭30 g，黄芪30 g，茯苓15 g，炒白术15 g，莪术15 g。水煎服，每日1剂。2017年11月3日2诊：患者乏力、神疲倦怠、肢体困重、头昏头沉症状均较前减轻，视物模糊，无恶心，纳食可，大便每日1行，小便量可，泡沫多，舌质淡暗苔薄白，脉沉细。继予前法，守方再进。2017年12月1日3诊：患者稍感乏力，神疲倦怠、肢体困重、头昏头沉症状消失，视物模糊，无恶心，纳食可，大便每日1~2行，小便量可，尿中泡沫较前减少，舌质淡暗，苔薄白，脉沉无力。血压：132/76 mmHg，查肾功能：BUN：7.26 mmol/L，Scr：156 μmol/L，24 h尿蛋白定量：3.12 g/24 h，前方去莪术、大黄、大黄炭，加金樱子15 g，炒芡实15 g，改黄芪为60 g。2017年12月29日4诊：患者自诉体力尚可，视物模糊，尿中泡沫较前减少，大便每日1行，舌质淡，苔薄白，脉沉。查肾功能：BUN：7.12 mmol/L，Scr：136 μmol/L，24 h尿蛋白定量：2.54 g/24 h，继予前方加减治疗。患者复诊14个月，病情未反复，Scr波动在110~140 μmol/L之间，24 h尿蛋白定量波动在1.8~2.8 g/24 h之间。

按语：本例患者糖尿病病程日久，出现糖尿病肾病。由于久病迁延，累及脾、肾，脾气亏虚，土不制水，水湿内生，终成湿浊邪气，阻遏中焦气机，脾主升清、运化、濡养功能均受影响，而出现乏力，神疲倦怠，肢体困重，头昏头沉，食少纳差，口黏不爽，大便秘结等症。故患者初诊时，采用四叶汤配合茵陈失笑散加减，并佐健脾、活血、祛浊药，标本兼顾。2诊时患者诸症减轻，中焦气机升降得复，则效不更方。3诊时，患者诸症好转，邪已去十之七八，唯余乏力症状，且蛋白尿较多，故去莪术、大黄、大黄炭，加金樱子、炒芡实以固肾守精微，并重用黄芪匡扶正气。4诊时患者病情进一步好转，继予前方加减调理，以巩固疗效。诚如《景岳全书·杂证谟·脾胃》所言：“凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功，亦可居其强半。此脾胃之气所关于人生者不小。”