腰椎椎体的形态学改变可大致分为先天性改变和继发性改变。先天性改变见于蝶形椎、半椎体等先天性脊柱疾病。继发性改变临床以腰椎椎体压缩性骨折最为多见，常见于胸（T）12、腰（L）1段椎体，集中在20~49岁的中青年男性，可能与从事高风险社会劳动有关^[1-2]。腰椎间盘突出症是骨伤科门诊的高发病种，近年来该病发生率不断增加，其发病率占椎管疾病的第1位^[3]。腰椎椎体压缩性骨折与腰椎间盘突出症可独立发生，也可以同时存在。在生物力学上两种疾病关系密切，腰椎间盘突出症常继发于腰椎椎体压缩性骨折。压缩性骨折椎体邻近的椎间盘易发生退变，在轴向的循环载荷下，不规则椎体较正常椎体具有更大的椎间隙内压力，导致了椎间盘的突出。另一方面，压缩性骨折形成过程中造成的终板损伤会引起纤维环破裂，盘内营养缺失，也会导致椎间盘的退变突出^[4]。目前临床以西医手术治疗为主，但临床很多患者对首选手术治疗接受度较低，笔者有幸随师王平教授临证，王教授运用中医药联合疗法保守治疗L4椎体压缩性骨折合并腰椎间盘突出症1例，缓解症状，兼顾功能恢复，疗效显著，现报道如下。

1 典型病案

患者男性，50岁，日本人，2018年10月19日初诊，自诉腰痛伴左下肢麻胀感3 d。患者坐轮椅前来就诊，无明显诱因，否认双下肢寒凉感。小便正常，大便2~3 d未行。活动时疼痛加重，行走困难。查腰椎核磁共振（MR）平扫示：L4椎体压缩性骨折伴骨髓水肿、周围软组织肿胀及两侧腰大肌局部水肿。L2/3~L5/骶（S）1椎间盘膨出，L2/3~L4/5椎间盘远侧右后突出、L5/S1椎间盘后突出继发相应水平椎管及L2/3~L4/5右侧椎间孔狭窄。查腰骶、小腿外侧、足底部红外热成像（图 1）示：左小腿外侧低温差显著。左下肢动静脉彩超示：左下肢动脉硬化，小斑块形成。左下肢深浅静脉血流通畅，瓣膜功能良好。查体：患侧直腿抬高试验阳性（45°），健侧直腿抬高试验阴性。L4/5、L5/S1棘上韧带压痛，双侧肾区未及叩击痛，双侧骶髂关节未及压痛。左小腿外侧皮肤感觉较健侧减退。疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分9分。舌红，少苔，脉沉细。患者拒绝手术治疗，为寻求中医保守治疗前来就诊。诊断为：L4椎体压缩性骨折合并腰椎间盘突出症。中医诊断：腰痹病。证候分型：气滞血瘀型。予中药汤剂联合芒针针刺治疗。药用：黄芪25 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，生地10 g，桂枝6 g，防己10 g，木瓜10 g，威灵仙10 g，栀子10 g，牛膝15 g，三七粉（冲服）1 g，甘草6 g。7剂，每晚1剂。建议患者查腰椎计算机断层扫描（CT）平扫+三维立体重建进一步明确诊断。嘱患者治疗期间避免负重行走，尽量保持平卧休息，以促进骨折椎体骨髓水肿的修复，避免加重损伤。同时建议患者佩戴腰围进行腰部外固定保护。

2诊（2018年10月26日）：患者自诉腰部疼痛及左下肢麻胀感较前缓解。VAS评分5分。腰椎CT平扫+三维立体重建（图 2）示：L4椎体高度变矮，呈楔形并骨皮质不连续；L4/5、L5/S1椎间盘后突出。予芒针针刺治疗1次。中药汤剂原方7剂继服。

3诊（2018年10月30日）、4诊（2018年11月1日）、5诊（2018年11月6日）：患者病情明显缓解，腰部疼痛及左下肢麻胀感进一步减轻。继前法治疗，予中药汤剂原方7剂继服。

6诊（2018年11月9日）：患者自诉腰痛及左下肢麻胀感明显缓解。VAS评分2分。患者病情趋于稳定。在芒针针刺治疗的基础上，依据疾病的当前阶段和发展规律，加以腰椎整合手法治疗。

患者继前法治疗，1个月为1个疗程，每个疗程治疗4~6次，每次就诊治以腰椎整合手法联合芒针针刺治疗。4个疗程后，2019年2月22日患者复诊复查腰椎CT平扫+三维立体重建示：L4椎体骨质形态不规则，局部骨皮质不连续，L4/5、L5/S1椎间盘后突出。2019年2月23日复查腰椎MR示：L4椎体不规则凹陷并局部骨质不连续伴骨髓轻度水肿，L2/3~L4/5椎间盘远侧右后突出、L5/S1椎间盘后突出。对比初诊时骨髓水肿和周围软组织肿胀有所减轻。复查腰骶、小腿外侧、足底部红外热成像（图 1）显示左小腿外侧低温差明显缓解，双下肢温差趋于对称。患者自诉腰部疼痛基本缓解，左下肢麻胀感基本消失。VAS评分1分。

按语：L4椎体压缩性骨折造成了椎管内外的结构紊乱，增加了腰椎间盘突出症的患病风险和复杂程度，但在中医理论指导下总的病因病机不变，属于“骨痹”“腰痹”等范畴，是血离经脉，经络受阻，气血不通所导致的，故提出疼痛急性期口服中药汤剂消髓化核汤加减治以活血化瘀，通经活络，补气养血，联合芒针针刺疗法综合施治，疾病稳定期和疼痛缓解期运用腰椎整合手法调整腰椎小关节紊乱和不良应力。

本案初起属于急性期，疼痛剧烈，活动严重受限，中药治疗当以痛为先，以气血为主，治以活血化瘀，通经活络，益气养血之法。不仅可以有效缓解疼痛症状，还能促进患者下肢动脉血液循环，改善斑块。方用消髓化核汤加减，方中重用黄芪为君药，补气温经，使气助血行。现代药理作用表明黄芪具有改善病灶的炎性反应、扩张血管、增加供血供氧的作用，有利于促进骨折椎体和受损神经的愈合修复^[5]。防己、威灵仙祛湿泄热止痛。黄芪、防己、威灵仙、木瓜4药共奏消髓化核之功，促进骨髓、周围软组织及腰大肌水肿的吸收，临床尤其适用于破裂型腰椎间盘突出症^[6]。当归、川芎、白芍、生地养血补血，其中川芎被称为“血中之气药”，既助三七活血散瘀，又可行气止痛。栀子清热利湿，消肿止痛。桂枝温经通络，温阳通脉，而白芍味苦酸性微寒，桂枝与白芍配伍，刚柔并济，阴阳相兼，散收有度，互补互用。牛膝强筋骨，补肝肾，除瘀血，与木瓜共同引药下行，是全方重要的引经药。三七粉活血化瘀，消肿止痛。甘草调和诸药。

疼痛急性期在口服中药汤剂基础上加以芒针针刺具有良好的止痛效果。芒针针刺能够“刺深邪远痹”，本案采用的针刺技术模拟经皮椎间孔镜（TESSYS）技术手术入路作为进针点，在触诊引导下毫针直达病变的腰椎节段和受损的神经根周围，精准的靶点定位可以最大限度地缓解病灶引起的疼痛，同时改善局部血液循环和神经功能，促进炎性反应吸收，起到“刺之要，气至而有效”的效果。王平教授认为“瘀血不去，新血不生”，针刺的过程就是一次再损伤的过程，损伤的目的在于诱导局部出血，促进瘀滞的血液排出，诱导出血的过程加快新鲜血液的流通，改变局部血液微循环，引导损伤部位自我修复，针刺同时可配合拔罐疗法，利用负压力量调节深层筋膜的压力和张力，具有解除肌肉痉挛、缓解疼痛的效果。针药并用，当气血运行有度，脊柱源性疼痛和神经病理痛均可得到明显缓解。

芒针操作方法（以L4/5节段为例）：患者采取俯卧位，用软垫垫于患者髂前上棘下方使患者骨盆抬高。常规腰背部消毒，确定责任节段及责任间盘，模拟TESSYS技术手术入路作为进针点，在触诊引导下用0.3 mm×100 mm的芒针（华佗牌）经责任棘突间隙患侧旁开约8 cm处进针，进针角度为头倾0°，与腹侧水平面呈35~45°，进针深度以针尖抵达患侧椎间孔内口产生对应下肢皮肤感觉分布区放射性得气感为宜。再用0.3 mm×150 mm的芒针（华佗牌）经第1进针点外上方进针，进针角度为头倾60°，与腹侧水平面呈35~45°，进针深度以针尖抵达患侧椎间孔外口产生同样得气感为宜。另外用0.3 mm×75 mm的毫针（华佗牌）在触诊引导下经椎板间隙入路进针，在责任棘突间隙患侧旁开0.5~ 1.0 cm处进针，略向头侧倾斜5~10°，进针深度以针尖穿透黄韧带抵达椎管内产生酸麻胀痛感为宜。行针10 min。如患者病情较重，可3针同时进行提插捻转加大刺激量，效果更佳。起针后用无菌辅料覆盖针孔处，24 h内禁止沾水，避免感染。治疗时面对不同体型的患者，进针角度和进针尺寸需结合体表骨性标志物和临床经验进行仔细触诊，必要时微调。

保守治疗腰椎椎体压缩性骨折合并腰椎间盘突出症，手法是治疗技术的核心。手法治疗应遵循“法之所施，使患者不识其苦”的理念，本案患者经过针药治疗后，骨髓、周围软组织及腰大肌水肿减轻，疼痛明显缓解，使得腰部肌群痉挛僵硬得到放松缓解，为进一步的腰椎整合手法治疗提供了适宜的条件。腰椎椎体压缩性骨折合并腰椎间盘突出症造成的腰椎小关节紊乱的病理状态属于中医学“骨错缝”范畴，本案采用腰椎整合手法将中医骨伤科传统手法和美式整脊手法相结合，利用杠杆原理，通过牵拉带动腰部软组织被动运动，达到调节矫正脊柱骨关节位置紊乱，重塑生物力学结构的目的。王平教授认为通过手法的力学作用使得突出的髓核还纳复位是一种误解，实际上是手法作用下神经根对突出的腰椎间盘的“躲避”作用，即治疗过程中腰椎整合手法使椎间盘与神经根之间产生位移，从而松解突出物与神经根之间的粘连^[7]。另外，髓核突出所产生的化学炎性因子刺激是导致腰痛另一重要原因^[8]。整合手法治疗能明显降低引起自身免疫性炎症的血清免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）含量，起到镇痛效果^[9]。手法的运用要恰宜得当，要密切关注疼痛和时间的关系，故本案病情进展各阶段应用红外热成像及VAS评分评估预后及转归。

腰椎整合手法操作方法（以L4/5节段为例）：患者俯卧于美式整脊床上，术者先对腰背部肌群行放松手法缓解肌肉痉挛，减低肌肉紧张度。放松手法完毕后，患者采取左侧卧位，左下肢伸直，右膝关节屈曲将右足置于左腿腘窝处。术者立于患者对面，固定右髋。术者右上方稳定手固定右肩，发力时推肩部向上、向后，左下方接触手豌豆骨置于L4/5节段下位椎体棘突右侧，手指超过脊柱（达左侧）呈45°，发力时滚动患者向前40°以内，术者髋部贴近患者骨盆，当向后向上的牵引力达到最大安全范围时，由患者右侧向左侧、向床面施加1个小角度、小幅度、小力矩的推力，通常能听到腰椎小关节复位的弹响声。对侧操作同此。

本案诊疗过程中，口服中药汤剂是基础，腰椎整合手法是核心，芒针针刺贯穿始终，3种中医药疗法综合施治，以痛为先，兼顾功能，能够在患者病情发展各阶段针对性地发挥重要作用，同时可以最大限度兼顾患者运动功能障碍、腰椎生物力学结构紊乱、神经功能异常、下肢动脉血管硬化斑块的复杂病情，化繁为简，有效改善局部病灶与全身整体情况。目前国内外学者针对“突出物”的大小、部位与临床症状的研究，结果均显示突出物的大小、部位与症状轻重无明显相关性^[10]。本案患者影像学检查显示腰椎间盘突出方向与临床症状不一致，但红外热成像检查结果与下肢症状及神经定位诊断相吻合。同时该患者腰椎椎体形态学的改变与左下肢动脉硬化斑块对病情的外在体现也具有影响。因此，在治疗时要综合分析临床检查各要素，重视局部病灶与全身整体的联系，加强内外兼治，筋骨并重的整体治疗观念。患者定期复诊症状未复发，定期复查红外热成像显示左小腿外侧低温差逐渐缓解，双侧温度趋于对称，与症状的改善吻合同步，验证了治疗的针对性与有效性。

2 小结

临床上腰椎椎体压缩性骨折与腰椎间盘突出症合并出现时，增加了疾病诊断和治疗的复杂性。医者明确诊断时除了需要临床症状、体征外，还需要影像学检查、红外热成像检查和神经定位诊断作为重要诊断依据，缺一不可。只有患者的症状、体征、影像学检查、红外热成像检查以及神经定位诊断5个要素相吻合，这样的诊断依据才是充分的，当出现各要素不吻合时则需要医者综合考虑病情，谨慎选择手术治疗方案，避免预后不佳。中医药联合疗法从整体出发，兼顾局部，丰富了L4椎体压缩性骨折合并腰椎间盘突出症的临床治疗方案，同时对其他腰椎节段也具有指导意义，运用中医理论思维解决临床疑难问题，综合施治，改善疾病的预后。