腹诊是指医者通过望诊及问诊，从而获取患者腹部出现各种征象、症状的信息，再通过闻诊及切诊，以得到客观的体征信息，最后与内脏疾病反映于胸腹部的各种症状辨证分析并与其病因病机相结合，而得出相关证候的过程^[1-2]。“腹诊”是运用经方的重要依据，依据腹诊，辨识腹证，构建方证与腹证之间相互对应关系，则可以准确指导临床经方的应用，并结合舌脉，四诊合参，以期提高临床疗效。名中医王克穷教授崇尚古训，谙熟经典，临证重视伤寒腹诊，善用经方本源剂量治疗疑难杂症及恶性肿瘤类病症。现将其应用大陷胸汤治疗消化道肿瘤经验论述如下，以飨同道。

1 大陷胸汤之腹诊论述 1.1 心下腹诊及鉴别

“心”字本义指心脏，《说文解字》中将其解释为“在身之中”。因此，心下不是指左乳下心尖搏动处之下，而是指剑突下的中上腹部，即胃脘部。心下部位是指剑突下到中脘，左右不超过锁骨中线，两肋弓最低点连线以下的三角形区域。腹诊时，首先观察有无局部饱满或凹陷，有无搏动，然后医者右手食指、中指、无名指3指并拢，于心下部位由轻及重边按压、边询问（痞塞、胀满、疼痛、动悸的感觉及程度，牵涉部位如何等）、边体会按压部位有无抵抗感，并注意观察患者表情。然后再由剑突下向下稍用力按压，并迅速离开，有无抵抗和压痛，是喜按还是拒按^[3]。《伤寒论》中有关心下的描述颇多，如心下软、心下满、心下痞硬、心下痞坚、心下石硬等，临证时根据个人理解与感受不同，故经方使用存在差异。此处依据王克穷教授多年来临证经验加以鉴别描述，其将诸心下部腹壁声张之程度以按口唇、鼻尖、前额之硬度进行辨别，更为简洁明快。如心下部按之如口唇者，为心下软或心下满；按之如鼻尖者为心下痞硬；按之如前额者，为心下石硬；而介于鼻尖、前额之间者为心下痞坚。

1.2 大陷胸汤腹诊论述及应用标准

《伤寒论》中关于大陷胸汤，总共有5条论述原文，其描述直接与腹诊相关有4条，即134条：“心下因硬”；135条：“心下痛，按之石硬者”；137条：“从心下至少腹硬满而痛不可近者”；149条：“若心下满而硬痛者”；可见腹诊对大陷胸汤的临床应用具备主要的指导意义。日本汉方医记载若少腹部按压充实有力，剑突至少腹呈现菱形抵抗压痛带，按之硬满而痛者用大陷胸汤，若少腹部按压软弱无力，则用茯苓杏仁甘草汤。王教授参考日本汉方医腹诊并结合长期以来运用大陷胸汤心得体会，其应用标准为：患者腹诊时出现两肋缘弓及剑突至少腹部位呈现菱形抵抗压痛带，且少腹部按之充实有力，并结合舌脉（舌红，苔黄腻或黄厚或苔黄而燥，脉沉有力或沉紧），二便（大便不通或秘结）等症。因此不管何种病症，若腹诊及主证符合此项标准者，临床均可使用。

2 大陷胸汤本源剂量的探讨与应用

以下剂量、煎服法的换算，为王教授参照柯雪帆^[4]、黄英杰^[5]等的研究，并依据大量文献研究参合临床治验提出，汉代剂量与现代剂量换算为：一两约为15 g，芒硝1升约为124 g，甘遂末“一钱匕”大约在1~2 g之间，1升约为200 mL，故大陷胸汤换算剂量如下：大黄（去皮，6两）90 g，芒硝（1升）124 g，甘遂（1钱匕）1.5 g。煎服法：上3味，以水六升（1 200 mL），先煮大黄，取2升（400 mL），去滓，纳芒硝，煮一两沸，纳甘遂末，温服一升（200 mL），得快利，止后服。

此方虽简，却为泄热逐水之峻剂，其缘由则在于3药的用量、配伍关系及煎服方法。先煎大黄，取其熟用性缓，即“治上者制宜缓”之意，以解久积之邪；后下芒硝，因其主要成分为无机盐类，作用机制为在肠道形成高渗溶液，使肠道内水分增加，从而软化久结之粪积，且可对肠壁产生一定的刺激作用，加快肠蠕动，以促进久结之便排出^[6]。两药配伍，相得益彰；甘遂因其含有泻下的有效成分难溶于水，需以末冲服，使其在胃肠吸收，才能充分发挥药效。本方药物仅煎1次，既保证了有效成分的析出，又在一定程度上减缓药性；其服药法也有一定考究，首次服用量仅为原剂量经煎煮后的半量，因而保障了临床使用的安全性。

临证运用时，需谨记方后注“得快利，止后服”，此六字乃仲景告诫后世之人，不可过下，以免伤及正气，而至他变；但并非见利即止，而是根据临床病症作以调整，“快利”虽得，若患者症状、腹诊体征未减，或减不足言，或己减其半者，原方药可再服，或调其剂量再服，至证候基本缓解，而无邪实可下之证为止；且应密切关注病情，严防过下而伤正。此外，“快利”之后，应注意保胃气，存津液，加以饮食调护^[7]。王教授秉承此方剂量与煎服法，将其应用于临床，每每获效。

纵观本方原剂量，量均大，尤其大黄与芒硝的用量，均超出2015版《中华人民共和国药典》（简称《药典》）中的剂量，然中医的治验在于临床，而不可拘泥于《药典》规定的剂量。《药典》中所给的剂量只是推荐用量，并非药物使用的最高限量，如果没有一定的量，也就达不到一定的效，临床用药最关键的是如何用到起效剂量^[8]。古今医者不乏大剂量药物临床应用者，王九峰用大黄120 g治疗年过六旬龙阳毒腹痛案^[9]；老中医李春和大黄用量140 g治疗久婚不育案^[10]；邓晶明芒硝120 g治疗癫狂案等^[11]；均取得较好疗效。《古今中药超大剂量应用集萃》一书中对药物超大剂量的应用从各个方面进行了相关总结，为指导临床大剂量药物的应用提供依据^[12]。经方历经千年，流传至今，除了其精简的组方，严谨的配伍及独特的服药方法外，药量大亦是其屡起沉疴的关键，因此，还原经方本源剂量的使用，是提高经方临床疗效的重要途径^[13]。然经方本源剂量临证应用时也并非一成不变，而是因患者体质及病情程度的轻重而用量有别，其配伍比例、煎服方法亦是发挥药效的重要保障，临证不可忽视。

3 典型病案 3.1 病案1

患者女性，79岁，2018年4月6日以“十二指肠壶腹癌术后3年，间断上腹部疼痛5 d”为主诉入院。患者3年前于本院确诊十二指肠壶腹癌，并行“胆肠吻合术”，8月前因“十二指肠不全梗阻”，于本院再行“胃空肠吻合术”。胃镜示：1）十二指肠壶腹癌术后。2）残胃炎伴胆汁反流。3）胃肠吻合口吻合针残留。4）十二指肠降部肿瘤（包曼氏2型）。病理：（十二肠球交界）高级别上皮内肉瘤变，局部中分化腺癌。4月22日，患者如厕后出现胸骨后部疼痛，呈持续性，经硝酸酯类含服缓解不显著，多次查心电图及心肌损伤标志物基本排除心绞痛、心肌梗死可能性。后患者出现上腹部疼痛，急查计算机断层扫描（CT）示：胰管及胆总管汇合处，十二指肠降部区局部呈软组织密度影，密度增高；胆总管及胰管明显扩张，腹水，本次新见。肠道积气，腹膜后多发肿大淋巴结；右侧胸腔积液。腹部平片：不全性梗阻。患者腹痛剧烈，不能缓解，给予杜冷丁肌注止痛，请外科会诊后，考虑无他科手术指征，建议行胃肠减压，营养支持等对症治疗。应家属要求，于4月23日转入本科。

转入证见：神志清，精神差，上腹部及胸骨后疼痛剧烈，纳差，不能进食，腹胀，反酸，口干，困乏无力，无心慌气短，无头晕头痛，小便正常，大便困难，6日未行，夜休差，中医腹诊见：右上腹可见一纵形长约18 cm陈旧手术瘢痕，其右侧可见一约10 cm瘢痕，腹部稍膨隆，全腹压痛，剑突至少腹部菱形抵抗压痛带，疼痛明显，脐上无动悸，双侧胸胁苦满，少腹充实有力，无少腹集结。舌红，苔黄腻，脉沉弦。西医诊断：1）十二指肠壶腹癌。2）不全肠梗阻。3）胃空肠吻合术后。4）胆肠吻合术后。5）贫血。6）胸腔积液。7）腹腔积液。8）高血压1级（中危组）。9）冠心病（心肌缺血心功能2级）。10）低蛋白血症等。中医辨证：水热结胸，治以逐水泄热，方选大陷胸汤。具体方药：大黄90 g（先煎），芒硝124 g（后下），甘遂2 g（后下）1剂，煎服法同前文中原文论述。16时患者体温37.8 ℃，心电监护示：心率150次/min，呼吸31次/min，血压154/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。服药200 mL，1 h后泄下褐黄色稀粪1次，诉腹胀好转、上腹部压痛（+），少腹压痛（-）。后间断泻下9次，前3次便量多，色质同前，后6次便量少，呈褐色稀水便，泻后腹痛、腹胀均显著缓解。体温36.8 ℃，心率100次/分，呼吸27次/分，血压140/70 mmHg。考虑患者高龄，且已达胃肠减压之效，故暂停服大陷胸汤，查电解质：钾3.05 mmol/L，血常规，肝、肾功能，心肌酶等检查较前无明显变化，并及时纠正电解质紊乱。

4月26日，患者上腹部及胸骨后疼痛明显缓解，腹部胀满感已基本消除，腹诊见：全腹平坦，腹力偏强，心下按之满痛，右侧胸胁苦满，无脐上动悸，无少腹急结，舌红，苔黄腻，脉沉弦。治以和解少阳，清泻阳明为法，方选大柴胡汤，具体方药：柴胡120 g，黄芩45 g，白芍45 g，半夏65 g，大黄30 g枳实60 g，大枣12枚，煎服法：1剂，上药以水2 400 mL，煮取1 200 mL，去滓，再煎至600 mL，分温3服。服药后患者诸证均减，后间断服用大柴胡汤治疗。

按语：患者高龄，且处于肿瘤晚期合并多种基础疾病，虽出现肠梗阻征象，因其曾多次手术治疗，已无外科手术指征，只可采取保守治疗，然西医胃肠减压等对症支持治疗效果不佳，故求助于王教授。该患者诊断之复杂，病情之危重，然并未受西医诊断所迷惑，而是依据中医腹诊，抓住腹诊之主证：全腹压痛，剑突至少腹部菱形抵抗压痛带，疼痛明显，少腹充实有力；结合四诊：患者上腹部及胸骨后疼痛剧烈，大便6日未行，舌红，苔黄腻，脉沉弦；且肿瘤之邪久积，瘀而化热，并伴有腹水、胸水形成，两者相互搏结，居于胸腹，符合大陷胸汤邪热与水互结与心下膈间之病机；综合分析，此患者乃大陷胸汤证。患者年事已高，正虚邪盛，其梗阻位置较高，若剂量减小，则恐其病重药轻，果断投以大陷胸汤原剂量1剂，并谨遵方后注，予以心电监护，服药200 mL后，并未尽剂，患者大便得通，矢气频数，腹痛、腹胀明显缓解，体温、心率、血压均下降至正常范围，胃肠压力较前明显缓解，诸证改善，且无明显毒副作用。后患者腹诊见：心下按之满痛，右侧胸胁苦满，因王教授运用大柴胡汤腹诊有3个指征：即“心下急”“心中痞硬”“按之心下满痛”，凡符合其一者，即可使用^[14]。故后续给予大柴胡汤治疗。此乃仲景所言：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

3.2 病案2

患者男性，74岁，工人，2018年5月8日以“确诊胃癌5月余”为主诉入院，胃十二指肠镜病检示：中低分化腺癌，部分黏液腺癌。未行手术治疗。入院后行XELOX方案化疗，奥沙利铂200 mg静脉滴注，第1天；卡培他滨1 500 mg，口服，每日2次，第1—14天；患者疼痛影响睡眠，口服盐酸羟考酮缓释片10 mg，每12 h 1次，疼痛可控制，期间配合院内制剂大柴胡汤治疗。后于5月21日求治于王教授，患者精神差，自诉上腹胀痛加重，进食后痛甚，偶有恶心，口干，大便干结，5日未行，小便正常，舌质红，苔黄，脉弦。腹诊：腹部凹陷，腹力正常，从剑突下延两肋弓至肚脐菱形压痛，少腹充实有力。复查腹部B超示：少量腹水。结合腹诊，四诊合参，此乃邪毒内陷，热与水互结与心下，故中医治以泄热逐水，予大陷胸汤1剂，具体用药：芒硝42 g，大黄30 g，醋甘遂1 g，煎服法同上。

5月24日，患者诉服大陷胸汤1剂后排便5次，排出物为干结粪便，臭秽，后为稀水便，排便后腹胀、腹痛大减，食纳较前增多。查肝肾功、电解质较前亦未见明显变化，后因化疗药与止痛药不良反应，以小柴胡汤调息，并行下一次化疗。

按语：患者化疗并配合中药制剂治疗，然效果欠佳，参合腹诊结果，患者病位较高，病势较轻，故大陷胸汤未用原剂量，而予以1/3剂量治疗，此即所谓：“病势和缓者，短期内无凶险恶变，目的在于治病留人，恐施重剂，有病轻药重之疑，于患者无益，且浪费药材资源。”^[15]患者服药1剂后，大陷胸汤腹证已无，诸证均减。后患者因药物不良反应，出现右侧胸胁苦满，胃脘胀闷，不欲饮食，恶心、呕吐，小便不利，大便秘结等症。《伤寒论》第101条言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”^[16]故调方为小柴胡汤，使得下一步化疗得以顺利进行。此处中医中药干预，若使用得当，则可减毒增效，事半功倍。

4 结语

综上所述，腹诊在运用经方指导临床选方用药中具有重要意义，古人尚依此为据，今之医者在诊疗中更不可偏废。临床中患者病情复杂多变，抓主证、分主次是关键，运用腹诊辨识经方，仍需谙熟经典，四诊合参。临床应用大陷胸汤时，若畏其为逐水峻剂而不用，定当贻误病情，若用之得当，则效如桴鼔。因此，中医腹诊法的应用，充分体现了临床诊病多一技之长，将腹诊与四诊结合，为指导临床运用大陷胸汤提供了新方向，各科病症，凡符合者，均可借鉴，以供同道学习、参考，提高中医在临床使用中的疗效。