柴胡疏肝散为《伤寒论》四逆散之变方，出自《证治准绳》引《医学统旨》方^[1]。全方由柴胡、陈皮、川芎、枳壳、芍药、香附、甘草组成，具有疏肝理气、活血止痛之功效。《谦斋医学讲稿》：“本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之。系疏肝的正法，可谓善于运用古方。”^[2]临床上多用于治疗肝胆、脾胃、抑郁症等疾病，笔者运用柴胡疏肝散加减治疗杂病，也取得满意疗效，现举典型病案4则如下。

1 切口疝

患者男性，57岁，2017年4月就诊。主诉：右胁肋胀痛、可触及肿块，大便秘结1年余。患者2015年因肾癌行右肾切除术，术后1月余出现切口疝。腹部切口处可触及肿块，腹胀、腹满、隐痛、有牵拉下坠感、恶心、纳差、大便不通，出现肠梗阻，口服乳果糖、石蜡油、通便灵等药物，症状不得缓解，迁延不愈1年有余，曾多方求医病情未见好转，情绪日渐低落焦虑，睡眠极差。服用安眠药自杀，经抢救生还。8个月前经人介绍辗转到门诊处就诊。症见患者形体偏胖，动作缓慢，面部水肿暗黄，腹部膨大，右下腹坠胀、闷堵、腹胀、腹满、隐痛、纳差、大便秘结，切口处可触及肿块，腹部缠有腹带，懒言少语，夜寐欠安，舌淡苔白脉沉弦。辨证：肝气不疏、气滞血瘀。治以疏肝理气、温经扶阳、通络止痛。方用柴胡疏肝散加减。柴胡12 g，枳壳12 g，乌药10 g，半夏9 g，陈皮15 g，青皮10 g，生黄芪30 g，莱菔子30 g，川楝子10 g，川芎10 g，白芍15 g，木香10 g，延胡索10 g，甘草6 g，党参10 g，荔枝核12 g，桂枝10 g。7剂水煎服，每日1剂两煎。1周后复诊，患者腹胀腹满、腹部疼痛有所缓解，大便每日两次，仍有坠胀，纳食差，夜寐不安，舌淡苔白脉沉弦。原方去荔枝核，加升麻9 g，酸枣仁15 g，炒麦芽30 g。7剂后再次复诊，患者面部水肿消退，腹部不痛，大便通畅，纳食渐佳，仍有腹胀腹满，夜寐不安，舌淡苔白脉沉弦。处方如下：柴胡12 g，枳壳12 g，乌药10 g，半夏9 g，陈皮15 g，青皮10 g，生黄芪30 g，莱菔子30 g，川芎10 g，白芍15 g，升麻9 g，甘草6 g，党参10 g，荔枝核12 g，紫苏梗10 g，酸枣仁15 g，炒麦芽30 g，香附10 g。14剂。患者切口处肿块变软变小，诸症状减轻，精神渐佳，饮食、大便、睡眠均正常。

按语：切口疝是手术切口深处的筋膜层裂开或未愈合所致，可视为迟发的切口裂开或表面愈合的深部切口裂开。由于切口表面的皮肤和皮下脂肪层已愈合筋膜层裂开，在腹腔内压力的作用下，内脏或组织向外疝出，其疝囊可能是已经愈合的腹膜也可能是腹膜裂开后逐渐形成，是由于手术后切口愈合不良所导致的。目前切口疝的西医治疗还是以手术治疗为主，但鉴于本例患者的病情，没有采取手术治疗，只能保守治疗。属于中医“疝气”范畴，又称小肠气，鼓包。多因肝郁气滞、或寒邪、湿热、瘀血凝聚、或气虚下陷所致。《黄帝内经》曰：“肝脉大急沉，皆为疝。”《难经》云：“任脉之为病，其内苦结，男子为七疝。”认为肝经和任脉是疝气的主要脏腑经脉。本证患者右肾切除术后肾阳不足，气血亏虚，寒凝肝脉兼之肝气不疏，肝郁气滞导致疝气的发生，因此在治疗上以疏肝理气为主，兼以温经通阳、散寒止痛。肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。患者切口疝的部位正是肝经循行的部位，肝气郁结，经气不利故见腹胀腹满腹痛，肝失疏泄，则情志抑郁，精神萎靡，肝血不足不能充养心脉故睡眠不佳，脉弦为肝郁不疏之征。切除一侧肾后，肾阳不足，温煦气化功能失司，水液代谢不畅，故见面部水肿。手术后气血不足则见面色暗黄，乏力。阳气不足，推动无力，大肠蠕动减慢可见大便秘结不通。肝气乘脾土，胃气不降故不欲饮食。尊《黄帝内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝理气之法，方用柴胡疏肝散加减。方中柴胡善疏肝解郁，配以枳壳、陈皮、青皮、川楝子、莱菔子、木香宽肠理气，行滞通便，川芎、延胡索活血行气止痛，白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，桂枝、乌药温经通阳、半夏降逆止呕、黄芪、党参大补元气，荔枝核软坚化结。诸药相合，共奏疏肝理气、温经扶阳、通络止痛、软坚化结之功。本案以柴胡疏肝散为主方，着重其理气活血通络止痛功效。

2 皮肤黑变病

患者女性，48岁，2018年6月9日就诊。主诉：患者面部、颈部皮肤逐渐变黑两年有余，近半年症状加重。患者从两年前开始面部生黑斑，先从两颧骨部开始，逐渐蔓延到整个脸部、颈部。颜色从黄褐色逐渐加深成为黑色，不痛不痒，不高出正常皮肤，因病情不断加剧而到某医院皮肤科就诊，按黄褐斑治疗，服用维生素C及逍遥丸，外搽该院自制药（药名不详），未见明显好转，期间，辗转多家医院皮肤科治疗，没有效果。近半年症状更加严重，颜色更深，面积更大，同时伴有月经不调，延期，量少色暗，有血块，腰酸腰痛，焦躁易怒，纳可，二便调，夜寐欠安，多梦，舌暗有瘀点苔白脉弦细，经介绍到门诊处就诊。中医诊断为黧黑斑。西医诊断是皮肤黑变病。辨证：肝气郁结、气滞血瘀。治以疏肝解郁、活血化瘀，方用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减，柴胡12 g，枳壳12 g，陈皮15 g，香附12 g，川芎10 g，川楝子10 g，当归12 g，牡丹皮10 g，生地12 g，赤芍10 g，怀牛膝10 g，杜仲10 g，桃仁10 g，红花10 g，合欢皮15 g，甘草6 g。每日1剂两煎，每次150 mL，早晚分服，7剂。同时嘱其忌食辛辣，避免日晒。7剂药后患者自述不易急躁，腰酸、腰痛缓解，睡眠好转，纳可，二便调，舌暗有瘀点苔白脉弦细，原方加黄精10 g，14剂。患者服药期间，值月经来潮，月经量较以往增多，色暗黑，心情舒畅有精神，纳可，二便调，夜寐安，舌暗有瘀点苔白脉弦，上方去杜仲、川楝子，加生黄芪30 g，14剂。服药后患者面部、颈部黧黑斑颜色变浅，范围明显缩小，尤以两侧颧骨处明显，颧骨中间处皮肤颜色接近正常，逐渐向外侧扩展，患者信心倍增，心情开朗，纳可，二便调，舌暗瘀点减少苔白脉弦。稍作调整处方如下：柴胡12 g，枳壳12 g，陈皮15 g，香附12 g，川芎10 g，当归12 g，牡丹皮10 g，生地12 g，赤芍10 g，怀牛膝10 g，桃仁10 g，红花10 g，黄精10 g，生黄芪30 g，桑寄生30 g，甘草6 g。14剂。患者颈部皮肤黑斑消退，面部皮肤黑斑明显变浅，为淡黄色，精神佳，纳可，大便溏稀，夜寐安，舌淡红苔白脉弦滑，前方去桃仁、红花，加炒芡实10 g，14剂。患者面部、颈部皮肤完全恢复如常，月经周期正常，量可，色红，无血块，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红苔白脉弦，继服上方14剂愈。

按语：皮肤黑变病是以表皮基底细胞液化变性及真皮浅层大量噬黑素细胞为特征的色素沉着性疾病，包括瑞尔黑变病（Riehl’Melanosis）、中毒性黑素皮炎、职业性黑变病、色素性化妆品接触性皮炎，磨擦性黑变病等一系列疾病，目前发病机制不明，认为本病可能与环境、化妆品、染发剂、护肤品、香皂、洗发精等物质长期接触加之日照所致黑素代谢紊乱有关。另外，有学者认为与心理因素、微量元素、性腺、甲状腺、慢性肝病及妇女卵巢功能障碍等内科疾病关系密切。西医学对皮肤黑变病尚无有效治疗措施，该病与中医学文献中“皮干黑黾”“面尘”“黧黑斑”等描述相近。明代陈实功最早命名为黧黑斑：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华内，以致火燥结成黑斑。”《医宗金鉴》记载：“此证一名黧黑斑。初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽，大小不一……与皮肤相平。由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”从历代医家论述来看，皮肤黑变病多由于情志不畅，日久气滞血瘀，不荣于肌肤或思虑伤脾，脾虚不能化生精微，气血亏虚，肌肤失养或肝肾阴亏，水不制火，火热耗伤阴血，不华于肤而为黑斑。可见本病与肝、脾、肾3脏有关，病机以肝郁为本，色黑入肾，久病及肾。肝气不舒，统摄血液无力，则瘀血阻滞，瘀血不去，新血不生，肌肤失于濡养，故面色黧黑。精神因素也可能与本病的发生、发展及预后有关。故治以疏肝解郁、活血化瘀，方用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡舒肝散具有疏肝理气、活血祛瘀之功，血府逐瘀汤破血逐瘀、凉血化斑，加上桑寄生、杜仲、黄精等补肾药物，共同达到疏肝解郁、活血化瘀、滋补肝肾的功效，使皮肤恢复如常。本案柴胡疏肝散不仅可以疏肝解郁，而且与血府逐瘀汤配合应用，加强其活血化瘀的作用。

3 甲状腺结节

患者女性，42岁，2018年5月21日就诊。主诉：颈部憋涨1月余，近日加重。患者为中学教师，毕业班班主任，工作压力比较大，加之平素烦躁易怒，40岁后月经量逐渐减少，色暗，月经推迟，因工作忙碌未加在意，近1月自觉颈部憋涨感，可触及小硬结，不痛，查甲状腺B超示：双侧多发小结节2级，甲功全项显示均正常。刻诊：面色偏暗、形体偏胖、颈部憋涨、可触及小硬结、不痛、纳食可、二便调、月经延期、量少、色暗、夜寐欠安、舌淡苔白、脉弦数。诊断为甲状腺结节。辨证：肝气郁结、痰浊壅阻。治以疏肝解郁、化痰消瘿。方用柴胡疏肝散合二陈汤加减，柴胡12 g，枳壳12 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，川芎10 g，香附10 g，半夏10 g，陈皮10 g，土贝母10 g，山慈姑10 g，茯苓15 g，荔枝核15 g，青皮10 g，甘草6 g，每日1剂，两煎，每次150 mL，早晚分服。7剂后患者颈部憋涨感较前减轻，纳食可，二便调，夜寐欠安，舌淡苔白，脉弦。上方加合欢皮15 g，7剂。患者服药后颈部不适感消失，夜寐渐安，情绪好转，纳可，二便调，舌淡苔白、脉弦。自述月经将至，上方去土贝母、山慈姑、牡丹皮、青皮，加怀牛膝10 g，桃仁10 g，红花10 g，7剂。嘱其月经期间照服。患者服药后月经量增多，虽然工作压力仍大，但心情舒畅。调整处方如下：柴胡12 g，枳壳12 g，赤芍10 g，川芎10 g，香附10 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，荔枝核15 g，夏枯草15 g，炒薏苡仁15 g，合欢皮15 g，甘草6 g，再服1个月。复查甲状腺B超示：双侧甲状腺稍有弥漫。

按语：甲状腺结节是甲状腺细胞异常增生后在甲状腺组织中出现的团块。有些结节内部是实体组织，有些结节内部充盈着液体。甲状腺结节非常常见，多数人没有症状，由体检后发现，尤其是现代人重视体检后，认为甲状腺结节就是肿瘤，容易引起焦虑。甲状腺结节病古已有之，中医称之为“瘿病”。其首见于《诸病源候论·瘿候》是由于情志内伤，饮食及水土失宜，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。本病的病变部位主要在肝脾，与心有关。肝郁则气滞，脾伤则气结，气滞则津停，脾虚则酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅，则气、血、痰壅结而成瘿病。瘿病日久，在损伤肝阴的同时也会损伤心阴，出现心悸、烦躁、脉数等症。治疗以理气化痰、消瘿散结为基本治则。本案取柴胡疏肝散理气散结、活血化瘀之功效配合二陈汤及土贝母、山慈姑、荔枝核软坚化结消瘿。

4 滤泡性结膜炎

患者男性，68岁，2018年10月24日就诊。主诉：右眼外侧白睛眼睑处出现肿物，形如粟粒，聚集成团，色黄白，半透明，布有血丝，突出眼睑外，不痛不痒，逐渐增大近一周。患者平素身体健康，近半年来因家中房屋拆迁问题屡次与他人发生冲突，烦躁易怒，血压波动较大，服用络活喜控制，近几日晨起后自觉眼睛不适，分泌物多，色黄且黏腻不爽，右眼外侧白睛眼睑处出现肿物，形如粟粒，聚集成团，色黄白，半透明，布有血丝，突出眼睑外，不痛不痒，逐渐增大，有异物感，眼睑沉重，不影响视物，遂往眼科医院就诊，诊断为滤泡性结膜炎，予以眼药水滴眼治疗，无效，伴有纳可，大便偏干，夜寐欠安，舌红苔薄黄脉弦滑。辨证：肝气瘀滞、火热上攻。治以疏肝清热，活血化瘀。处方选用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。柴胡12 g，枳壳12 g，陈皮15 g，香附12 g，川芎10 g，白芍12 g，野菊花12 g，牡丹皮10 g，生地12 g，桔梗10 g，焦栀子10 g，黄芩15 g，牛膝10 g，甘草6 g。每日1剂两煎，每次150 mL，早晚分服。7剂。药渣再煎煮后放置微温，洗敷眼部。7剂后患者右眼外侧白睛眼睑处仍有肿物，突出眼睑外，聚集成团，色黄白，半透明，血丝消失，眼睛分泌物明显减少，纳可，二便调，夜寐欠安，舌红苔白脉弦。上方加合欢皮15 g，14剂，继续配合洗敷眼部。患者复诊，观察发现右眼外侧白睛眼睑处肿物明显减小，缩小在眼睑内，半透明，色偏白，无血丝，眼睛分泌物消失，睡眠渐安，舌淡红苔白脉弦。上方去焦栀子，加当归10 g，14剂，服法用法同前。服药后患者眼睛恢复从前，未有明显肿物，白睛完全平复，纳可，二便调，血压平稳，舌淡红苔白脉弦，继服14剂中药以巩固疗效，停服络活喜。处方如下：柴胡12 g，枳壳12 g，陈皮15 g，香附12 g，川芎10 g，白芍12 g，野菊花12 g，牡丹皮10 g，生地12 g，茯苓12 g，白术12 g，黄芩15 g，白蒺藜10 g，当归10 g，合欢皮15 g，甘草6 g。服药后患者痊愈。

按语：滤泡性结膜炎是属于结膜炎中的一种类型，通常是由于外界环境中的不良刺激造成的，例如烟雾、粉尘、空气污染等，从而引起淋巴细胞增生，形成滤泡。主要的病因是病毒，起病急，可同时侵犯双眼，也可以两眼先后发病。中医称本病为“粟疮”。见于《证治准绳·七窍门》，因胞睑内面颗粒累累，色黄而软，状如粟粒而得名。《审视瑶函》：“脾经多湿热，气滞血行迟，粟疮胞内起，粒粒似金珠，似脓脓不出，沙擦痛无时，睥急开张涩，须防病变之。”本案患者因房屋问题而焦躁不安，肝阳亢于上，导致血压不稳定，肝开窍于目，肝火上炎，风热相博，壅阻于睑内脉络，气血不能畅行，隐起累累颗粒。故治以柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。此方以柴胡、芍药和肝解郁为君，臣以香附、枳壳、陈皮疏肝理气，佐以白芍、川芎柔肝和血，再以甘草和中缓急，被视为疏肝解郁之要方。配合血府逐瘀汤活血化瘀，软坚化结，加用野菊花清肝明目，煎煮后外洗眼睛达到内外同治的目的。本案侧重于柴胡疏肝散疏肝、柔肝、活血、和血作用来达到治疗的目的。

从以上4个病例不难看出，虽然是外科、眼科、皮肤科不同的疾病，但是其病机皆是肝失疏泄，气机郁滞，情志抑郁，气血不畅的病理变化。在疾病过程中部分病因病机相同，情志因素是四种疾病共同发病的诱因，治疗应以疏肝理气，活血止痛为总的治疗原则，临床上采用相同的方法治疗，故选用柴胡疏肝散为主方。方中以柴胡为君，疏肝解郁；香附疏肝理气；川芎行气活血，以增强柴胡行气止痛之力；陈皮、枳壳理气行滞；芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛；甘草调和诸药，共奏疏肝行气，活血止痛之功。现代研究也表明^[3]，柴胡疏肝散与神经、内分泌、免疫、抗氧化等药理机制密切相关且在治疗疾病中发挥重要作用，显示出明显的多靶点效应。本方临床疗效显著，应用范围较广，不单单在内科疾病，对有相同病理机制的其他疾病也同样适用，体现了中医学“异病同治”的辨证论治思想。但四者终究是不同的疾病，其具体治法也各有侧重，故在药物的选择上有所加减。