多囊卵巢综合征(PCOS)是一组复杂的代谢异常与内分泌紊乱综合征, 常发生于女性10~20岁^[1](世界卫生组织规定10~20岁为青春期)。超体质量或肥胖患者约占青春期PCOS患者的50%~70%, 尤以腹型肥胖为主^[2-3]。目前, 青春期PCOS临床治疗一般以孕激素、短效口服避孕药及胰岛素增敏剂等西药治疗为主, 但由于青春期PCOS患者年龄普遍偏小, 采用西医治疗多会出现体质量增加、用药间歇易反跳、损伤肝肾功能等不良反应, 多数患者及家长无法接受, 不利于临床实施与推广。而在调节与改善女性内分泌代谢及生殖功能方面, 中医药治疗独具优势, 具有不良反应小、复发率低、远期疗效佳等优点, 值得临床运用与推广。

1 从阳虚认识肥胖型青春期PCOS

中医学并无"青春期多囊卵巢综合征"这一病名, 依据其主要临床表现应归纳为"月经稀发""月经后期""闭经"等范畴。

1.1 脾肾阳虚为肥胖型青春期PCOS病变之本

清代许豫和在《怡堂散记·下卷·又录名言》中所述:"肥腴之人, 阳气不足, 痰湿多盛, 肥人体质偏寒, 以火(阳气)为宝。"肥人大多阳气不足, 内生阴寒, 气化不利, 水湿内停, 聚湿生痰。清代章虚谷在《医门棒喝》也言:"体丰色白, 皮嫩肌松, 脉大而散, 食啖虽多, 每日痰涎, 此阴盛阳虚之质。"可见肥胖者多痰多湿, 且与阳虚关系甚密。明代王纶《明医杂著》曾言:"痰之本, 水也, 原于肾; 痰之动, 湿也, 主于脾。"肥胖之人, 痰湿蕴结, 究其根本, 当责之于脾、肾之虚。而对于妇科月经病而言, 肾与痰湿的产生、月经的失调关系更大。

《傅青主女科·调经》曰:"经原非血也, 乃天一之水, 出自肾中。"明确指出肾之本源的地位。《素问·上古天真论》也云:"女子七岁, 肾气盛, 齿更发长。二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子……"肾主生殖, 内藏先后天之精, 精能化血亦能化气, 精血同源互资互生, 随之冲任两脉通盛, 胞宫在肾气作用下定期开阖藏泄, 形成有规律的月经潮止。精血其性属阴, 阴的化生离不开阳的温煦。肾阳又称"元阳", 为一身阳气之本, 肾阳虚弱, 寒从中生, 胞宫胞络无以温运, 冲任胞脉阴寒积聚, 气血凝滞, 血海失养, 无以化生经血而导致月经过少、月经后期等, 宫寒日久甚则不能摄精受孕。正如《圣济总录·妇人门》中提及:"肾气虚寒, 不能系胞, 故令无子。"肾者主水, 肾阳主司气化、输布水津, 全身水液的蒸腾、分布与排泄主要通过肾的气化作用, 而气化作用的动力即为肾阳。若肾阳亏虚, 无力化气行水, 不能蒸腾温化下焦津液, 反聚为湿, 水湿酿聚成痰, 痰浊内停阻滞胞宫、冲任而致月经稀发或闭经, 痰湿泛溢肌肤则表现为形体肥胖。湿为阴邪, 易损伤阳气, 体内蕴结痰湿反过来又会进一步加剧肾阳虚损程度。另外, 肾阳虚损, 命门火衰, 无以温暖脾阳, 脾肾俱虚, 运化失司, 气化无力, 体内津液停积化生水湿、膏脂、痰浊而为病。

《女科经纶》曰:"妇人经水与乳, 俱由脾胃所生。"脾为气血生化之源, 脾气健运则气血充盈, 气足则能摄血, 血旺而经调。一方面素体脾虚或嗜食生冷损伤脾阳, 脾虚气血生化乏源, 运化水谷功能失职, 影响腐熟、吸收精微物质, 营血不足可致月经过少或闭经。另一方面, 脾虚运化水液功能障碍, 升清降浊功能失常, 水精难以四布, 停聚成痰成饮, 渐至脂浊痰湿堆积, 膏脂壅于肌表皮肤可见肥胖、多毛、痤疮等表现。此外, 脾阳根源于肾阳, 脾虚亦可累及肾阳, 火不暖土, 脾土更虚, 进一步加重水湿泛溢, 形成恶性循环。《傅青主女科》亦云:"肥胖之湿, 实非外邪, 乃脾土之内病也……肥胖者多气虚, 气虚者多痰涎, 外似健壮而内实虚损也。内虚则气必衰, 气衰则不能行水……"阐明痰湿的形成与脾土功能的异常密切相关。脾喜燥而恶湿, 痰湿易困遏脾阳, 反之脾阳受遏亦可助湿生痰, 湿性趋下, 流注下焦, 壅滞冲任, 闭塞胞宫则月事不调。综上所述, 脾肾阳虚为本病的根本病机。

1.2 痰湿内蕴为肥胖型青春期PCOS病变之标

中医古籍中有不少阐述痰湿和肥胖关联的记载。元代朱震亨在《丹溪心法·子嗣九十三》论述:"若是肥盛妇人, 禀受甚厚, 恣于酒食之人, 经水不调, 不能成胎, 谓之躯脂满溢, 闭塞子宫。"明代万全在《万氏妇人科》中指出:"惟彼肥硕者, 膏脂充满, 元宝之户不开; 挟痰者, 痰涎壅滞, 血海之波不流, 故有过期而经始行, 或数月经一行, 及为浊, 为带, 为经闭, 为无子之病。"清代叶天士在《临证指南医案》中阐明:"夫肌肤柔白属气虚, 外似丰溢, 里真大怯, 盖阳虚之体, 惟多痰多湿。"吴本立著《女科切要》亦曰:"肥白妇人, 经闭而不通者, 必是痰湿与脂膜壅塞之故也。"陈修园也认为:"大抵素禀之盛, 从无所苦, 惟是痰湿颇多。"可见诸多医家认同"肥白人多痰湿"这一观点, 且痰湿为妇人经水失调的重要致病因素。

痰湿是脏腑气化失调及水谷津液运化失常的病理产物, 其中脾肾两脏与痰湿的形成尤为密切。《景岳全书·杂证谟》中载曰:"五脏之病, 虽俱能生痰, 然无由乎脾肾, 盖脾主湿, 湿动则为痰; 肾主水, 水泛亦为疾, 故痰之化无不在脾, 而痰之本无不在肾。"痰湿者, 其本在肾, 肾虚水不归源, 水泛而成痰成饮; 其标在脾, 脾虚食饮不化, 土不制水, 水湿不化, 泛溢为病。痰乃湿聚而成, 浸淫四肢肌肉, 脂膏充溢以致躯体肥胖; 湿性重浊, 困遏中焦, 清阳不升, 浊阴不降, 枢机不利则胸闷泛恶, 口腻痰多; 湿浊留驻下焦, 阻塞冲任, 壅滞胞宫胞络, 血海不能按时满溢藏泄, 出现月经失调或闭经; 痰浊伏于体内日久成瘀, 痰瘀互结交阻于卵巢可见卵巢体积变大、包膜增厚, 阻滞气机妨碍卵子正常排出, 卵巢可呈多囊样改变。由此可见, 痰湿内蕴是本病的发病关键。

2 扶阳学派的核心思想 2.1 扶阳法的思想渊源

早在先秦时期, 重"阳"思想已初见端倪, 《周易》曰:"大哉乾元, 万物资始, 乃统天; 至哉坤元, 万物资生, 乃顺承天。""乾元"即阳气, 为万物创始之根源, "坤元"即阴气, 是万物资生之开端, "阳"在宇宙万物的生命活动中处于主导地位, "阴"则从属于"阳", 阴阳交感运动, 乃生宇宙万物。《素问·生气通天论》曰:"阳气者, 若天与日, 失其所则折寿而不彰。"其亦强调阳气对人体的重要性。随着社会的发展以及人们对疾病认识的不断加深, 扶阳思想逐渐被历代医家所推崇与运用, 至清代中末期, 郑钦安先生首开扶阳学派先河, 提出"元气为人生阴阳之主宰""万病皆损于一元阳气""治病重在扶阳"等理论思想, 后世医家尊称郑先生为扶阳学派之"鼻祖"。

2.2 扶阳法的核心理念

郑钦安先生所阐述的扶阳理论偏重于顾护脏腑之阳气, 其《医理真传》中言:"人之所以立命者, 在活一口气乎。气者, 阳也, 阳者阴之主也。"可见阳气对于人的重要性贯穿始终, 阳气主导完成各项生命活动, 并保障脏腑经络各项功能的正常运行。扶阳学派认为阴根植于阳之中, 若阳气充足, 则阴气亦平和, 故阴阳交泰, 身体康健; 若阳气失调, 则阴阳平衡失司, 阴不平而阳不秘, 疾病乃生。所以, 郑先生将"阳主阴从"的观点应用于疾病的治疗与预防之中, 治病"首重扶阳, 元气为本", 不管疾病证属阴阳虚实何类, 皆以调理阳气为先导, 通过"扶阳抑阴"亦或"用阳化阴"来协调机体阴阳平衡, 以求阴阳和合, 疾病自愈。

扶阳学派关注阳之盛衰, 尤其重视"坎中一阳"即肾中真阳, 若无"坎中一阳"人就无法安身立命, 一点真阳乃人立命之根, 扶阳之法的核心就是扶助肾阳。肾者主蛰, 封藏之体, 五脏六腑之阳气皆发于肾, 肾阳为五脏六腑阳气之本, 若脏腑阳气略有不足, 肾阳必起而助之, 阳虚日久则动用命门真火^[4]。笔者认为, 机体的阳气大致可分为两类, 一类为维持人体生理功能的阳气, 保证人体正常生命活动的进行; 另一类则是蛰藏于命门之真阳, 轻易不会动用, 当五脏六腑阳气穷尽之时方才动用。

3 扶阳法治疗肥胖型青春期PCOS

女子先天禀承纯粹阴柔之体, 以血为本, 以气为用, 极易郁滞, 阳气能振奋和鼓舞人的精神活动, 有助于调畅身心。然而, 在现代社会生活与交往中, 青春期少女这一特殊群体往往存在一些不良生活习惯, 生活起居不规律、睡眠质量不高; 着装不合时宜, 不注意保暖; 偏爱生冷食物饮品、不知节制; 学业负担过重、压力无从释放、过度劳心伤神; 思想观念开放、纵欲过度……这些都会导致机体阳气的损伤。《素问·生气通天论》曰:"凡阴阳之要, 阳密乃固。"人体阳气固密, 阴气方能平和, 各脏腑经络达到"阴平阳秘"的理想状态, 从而保障女性生长发育及生殖功能的正常, 故临床上诸多医家应用扶阳法治疗妇科相关疾病^[5-8]。

扶阳法实际上包含预防与治疗两种思想, 不仅仅局限于温阳这一方面, 而是包括保护阳气、资助阳气、调理阳气等多方面^[9]。阳气尚未虚时, 应注意顾护阳气, 调整饮食生活习惯和调畅情绪; 阳气已虚时, 宜运用扶助阳气的药物及方法治疗, 使阳气恢复、疾病得愈。需要注意的是, 临证治疗并不是一味扶阳, 而应从整体着眼, 结合补肾调周法, 把握根本病变的同时兼顾诸脏腑病变。

3.1 扶阳以温通散邪

有形之邪诸如痰浊、水湿、血瘀皆属阴邪, 最易损伤阳气、阻滞气机, 气化不利, 以致胞宫胞脉气血无以温运, 不能下注胞宫。"病痰饮者, 当以温药和之", 痰饮其性属阴属寒, 温阳以助阳气得以宣布, 痰饮之邪便可消散。"益火之源以消阴翳", 女性常因肝气郁结而致血行不畅、瘀阻于内, 通过温阳化气、宣通气机, 则能起到行气活血、祛寒化瘀之效, 即所谓扶阳则阴翳自散。郑钦安在《医理真传》中言:"阳气流通, 阴气无滞。"故对于青春期PCOS治当扶阳益气, 以助阴邪消散, 常予温肾化痰方加减:法半夏、炒苍术、熟地黄、石菖蒲、石楠叶、香附、陈皮、牡丹皮、赤芍等。

3.2 扶阳以调补脏腑

人体的五脏相互协调联系紧密, 气血阴阳互根互用, 阳气统领全身上下内外, 肾阳为一身之元阳, 是诸阳之本, 通过温补肾中阳气可以资助气血的化生, 从而调补他脏。故温助肾阳在本病的治疗中显得尤为重要。

1) 肾与脾:肾为先天之本, 脾阳根源于肾阳, 肾阳足则脾阳旺, 脾气健旺, 升清降浊有序, 水精四布, 痰饮水湿则无处停聚; 脾为气血生化之源, 脾阳充旺, 健运有权, 气血化生有源, 冲任血海充盈则经血化源充足, 方拟健固汤(《傅青主女科》方健脾温肾汤)加减:人参、白术、白茯苓、巴戟天、薏苡仁等。2)肾与心:心为君火, 肾为命火, 命火秘藏, 则心阳充足, 温煦血脉, 推动血行有力, 任脉通畅, 冲脉旺盛, 血海按时满溢, 方择茯苓补心汤(《千金要方》)加减:茯苓、肉桂、紫石英、大枣、甘草、赤小豆等。3)肾与肝:肾藏精, 肝藏血, 肝肾同源, 精血互资, 肾气旺则肝血足, 水生木, 气足血旺, 气机调达有序, 经水行止有度, 方选毓麟珠(《景岳全书》)加减:鹿角霜、炒白术、赤芍、白芍、川芎、当归、熟地黄、菟丝子、炙甘草等。

3.3 扶阳以摄精排卵

肾阳者, 真阳也, 乃一身阳气之根本, 温煦全身并资助各脏腑之阳, 激发冲任气血活动。《医学衷中参西录》云:"男女生育, 皆赖肾气作强。"女子卵巢中卵泡的生长、发育、成熟以及正常排出皆受肾中阳气的鼓舞。肾藏精主生殖, 肾气盛则天癸足、冲任调、气血足, 胞宫按时藏泄, 女子具备孕育功能。临证可用温胞饮(《傅青主女科》)加减:补骨脂、杜仲、山药、炒白术、芡实、肉桂、制附子等。

3.4 扶阳以助月周演进

阴阳间互生、互渗、互助、互制, 协调相对性的平衡, 是周期稳态的前提, 消长对抗所致的不平衡促进了月经周期的演进, 阴阳转化定格了周期圆运动的规律^[10]。治疗本病时还应结合夏桂成先生^[11]"七期调周法"特色理论, 着重将扶阳思想运用于经后中期、经后末期、经间期及经前期之中, 推动月周律的运动, 防止绝对性平衡或消长过于迟缓。1)经后中期:此期阴静而动, 助阳促动, 推动气机运动。予归芍地黄汤加减:当归、白芍、生地、牡丹皮、茯苓、山药、山茱萸、泽泻等。2)经后末期:此期阴长至"重"的程度就会转阳, 阴盛阳动之时则转入排卵期, 若阴长不足则重回经后初中期, 因此在补阴的同时需与补阳相结合, 于阳中求阴, 既能保持高水平阴长状态, 又能防止阴虚及阳、阳亦不足的结局。择补天种玉丹加减:炙鳖甲、紫河车、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、白茯苓、续断、怀牛膝、枸杞子、女贞子、覆盆子、菟丝子、五味子等。3)经间期:此期为阴盛阳动之际, 由阴转阳, 扶阳以助阴阳转化, 促进冲任气血活动帮助排出卵子。选活血促排汤加减:当归、白芍、熟地黄、五灵脂、川芎、红花、薏苡仁、山楂、淫羊霍等。4)经前期:此期阳长阴消, 扶阳以助阳长, 温煦胞宫以利于排经助孕。拟补肾助孕方加减:炒当归、炒白芍、续断、菟丝子、淫羊藿、山药、山茱萸、炙黄芪、太子参等。

4 小结

近年来, 肥胖型PCOS在青春期少女中患病率呈现日益增长的趋势, 发病年龄逐渐提前, 受到国内外学者的广泛关注与重视。PCOS是贯穿女性终身的一种生殖内分泌疾病, 严重影响女性的身心健康及生活质量。目前, 国内外学者对于青春期PCOS的病因、发病机制及诊断标准的研究仍然不足, 治疗方案选择也不尽相同。

中医药在本病的治疗方面具有不可替代的优势, 在中医整体观的指导下, 兼顾脏腑病变, 抓住其病理变化的特点, 以重建月经周期为主要目的, 从燮理阴阳着手, 结合补肾调周法, 侧重于扶阳大法, 辅以生活方式指导、心理疏导等多种干预手段, 为该病的治疗提供了新的方向及思路。掌握此思想有利于肥胖型PCOS的中医临床辨证施治, 对于提高临床疗效有重要的意义。