糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一, 其发生与糖尿病病程、血糖控制情况等因素相关, 病程10年以上者, 易出现糖尿病神经病变表现^[1]。痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)是糖尿病周围神经病变一种常见的类型, 大约40%~50%的糖尿病周围神经病变患者有疼痛症状, 有研究证实约26%糖尿病患者会出现慢性神经痛^[2]。PDPN最常见的症状表现为感觉异常、肢体麻木、烧灼痛、热痛觉过敏、冷痛等, 这些疼痛症状对患者的生活质量、情绪均有严重影响^[3]。疼痛常发生于血糖控制欠佳的患者, 同时年龄、超体质量或肥胖、下肢动脉硬化闭塞症等都会增加PDPN的发生风险^[4]。

1 中医病名

糖尿病周围神经病变属于中医学"消渴""痹症""血痹""麻木""脉痹""痿证"等范畴^[5], 是消渴合并脉络病变的病证。脉即血脉, 《素问·脉要精微论》云"夫脉者, 血之府也", 是气血运行的通道; 络包含"经络"之络和"脉络"之络, 经络之络是对经脉支横旁出的分支部分的统称, 脉络之络系指血脉的分支部分, 在《灵枢》中亦称血络。脉络为病即包含糖尿病大血管及微血管之病变。古代中医文献虽未对此病明确命名, 但对于与本病相关的症状多有记述。《素问·痹论》云:"营气虚, 则不仁。"指出营气虚为肌肤麻木不仁的主要病机。元代朱丹溪《丹溪心法》载:"消渴肾虚受之, 腿膝枯细, 骨节烦疼。"认为该病乃"气血不能灌溉四末"所致。清代徐灵胎在《兰台轨范·序》中云:"欲治病者, 必先识病之名, 能识病名, 而后求其病之所由生。知其所由生, 又当辨其生之因各不同, 而病状所由异, 然后考其治之之法。"国家中医药管理局医政司2011年发布的22个专业95个病种中医诊疗方案及临床路径将糖尿病周围神经病变中医病名命为"消渴痹症"。根据PDPN发病特点以及其与糖尿病周围神经病变的关联性, 笔者将其名为"消渴病痛痹"^[6]。

2 病因病机

西医学对于PDPN的病因病机尚不明确, 多以血管缺血和代谢障碍为主, 有糖醇代谢紊乱、非酶糖基化异常、微循环障碍、神经营养因子缺乏、氧化应激自由基增多和自身免疫紊乱、维生素缺乏等学说^[7]。PDPN中医病名为消渴病痛痹, 其病因缘于消渴日久, 阴虚内热, 耗气伤阴。《医林改错》云:"血受热, 则煎熬成块。"内热煎灼阴液致血液黏滞而为血瘀; 脾胃亏虚, 运化失常, 水谷不化精微, 反生壅滞之气内瘀血分而成痰浊, 痰浊阻滞气机, 致使气滞血瘀; 久病气血阴阳亏虚, 痰浊瘀阻脉络, "不通则痛、不荣则痛", 从而导致PDPN。本病病机属本虚标实, 本虚在于气血阴阳亏虚, 标实在于痰浊闭阻, 瘀血阻络, 痰瘀互结, 脉络不通, 而痰浊阻滞, 脉络瘀阻是其核心病机。认为本病的病机虽以痰浊阻滞, 脉络瘀阻为主, 但因其发生于消渴之后, 正气已虚, 故其病机特点为因虚生滞, 再因实致虚, 阴损及阳, 阳不导气, 则气血进一步虚损, 久病及肾, 渐致肝肾亏虚督脉不充是其病久缠绵之根本, 即"失温润而痛", 而因虚所生之痰浊瘀血寒湿再滞脉络则为其病情加重之症结所在。

3 治则治法

针对PDPN的病因病机, 笔者团队总结出其治疗当以"温润通"为法, 即"温经散寒, 濡润导阳, 通络止痛"。根据疾病病变过程分期辨治, 早期治以温经养血, 化痰通络为主, 中期治以散寒止痛, 温经通络为主, 后期治以濡润益气, 导阳通络为主。辨证用药以扶正祛邪为本, 处理好补虚与通络(祛邪)的关系, 即使急以散寒、涤痰、化浊、活血等祛邪通络为要, 亦当结合具体病情, 适时施以导阳益气、养血和血、补肾壮督等温润之法, 故而"温经濡润通络"为本病治疗之根本法则。因痰浊阻滞, 脉络瘀阻是其核心病机, 故而"通"法更当贯穿治疗之始终。"初为气结在经, 久则血伤入络", 临证强调在辨证论治、遣药组方的前提下, 酌加化瘀通络、涤痰剔络之品, 取其"以通为补""以通为助"之义, 可取得良好的临床疗效。

4 分期辨治 4.1 早期-麻木期

此期常出现在PDPN早期, 主要表现为四肢末端麻木如蚁行感, 常有手袜套样征, 间或有肢端自发性灼痛、电击样痛或针刺样痛, 疼痛常不定时发作, 活动后加剧, 难以忍受, 而持续的麻木结合疼痛又是导致诸多患者情志抑郁的关键所在。此阶段病情尚轻浅, 主要表现为微血管功能障碍。

消渴之初阴虚内热, 煎灼津液阴血, 致血脉瘀滞而成血瘀, 痹阻脉络, 久病气阴两伤, 痰浊内生, 痰瘀阻络, 致筋脉失养, 而成血痹痰阻之证。《素问·逆调论》曰:"荣气虚则不仁, 卫气虚则不用, 营卫俱虚则不仁且不用。"《证治汇补·麻木》云:"麻木因荣卫之行涩, 经络凝滞所致, 其症多见于手足者, 以经脉皆起于指端, 四末行远气血罕到故也。"血瘀痰浊痹阻经络, 气血运行失常, 四肢肌肉失于濡养, 故见肢体麻木疼痛。《素问·调经论》云:"血气者, 喜温而恶寒, 寒则涩而不能流, 温则消而去之。"《金匮要略》记载治疗痰饮为患的基本立法"病痰饮者, 当以温药和之"。因此对于此证治当温经养血, 化痰通络, 方以黄芪桂枝五物汤合指迷茯苓丸化裁。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》载:"血痹阴阳俱微, 寸口关上微, 尺中小紧, 外证身体不仁, 如风痹状, 黄芪桂枝五物汤主之。"是方和营行痹, 益气通阳; 指迷茯苓丸燥湿和中, 化痰通络, 两方合用针对血痹痰阻病机最为合拍。对于痰浊阻络明显者, 可于此基础上合用自拟四藤五草汤(鸡血藤、青风藤、海风藤、络石藤、老鹳草、豨签草、透骨草、伸筋草、甘草), 以增强祛风除湿, 养血通络之功。《本草便读》云:"凡藤类之属, 皆可通经入络。"对于麻木疼痛部位固定, 甚至局部皮肤感觉减退者, 属顽痰死血, 可辨证加入白芥子、白附子、白僵蚕、地龙等以逐痰通络。

4.2 中期-疼痛期

随PDPN病程延长, 病情进一步加重, 疼痛逐渐成为临床主要表现。主要是由于患者长期的高血糖得不到有效控制, 从而产生糖毒性, 出现毛细血管基底膜增厚, 血管内皮细胞增生、水肿, 因而血管管腔狭窄, 进一步影响微循环, 使神经细胞缺氧, 最终导致周围神经轴突变性, 节段性脱髓鞘, 累及多种神经组织, 表现为肢体的剧烈疼痛^[8]。

4.2.1 血瘀寒凝

临床表现特点为四肢末端冷痛, 得温稍减, 遇寒加重, 且夜间痛甚, 难以入眠, 周身恶寒, 四肢逆冷, 疼痛不可触碰, 下肢肌肉痉挛, 间歇性跛行, 趺阳脉搏动减弱或消失, 舌质暗淡或有瘀斑瘀点、苔白滑, 脉沉细或紧。《素问·举痛论》云:"经脉流行不止, 环周不休, 寒气入经而稽迟, 泣而不行, 客于脉外则血少, 客于脉中则气不通, 故卒然而痛。"故此证治疗当以温经散寒, 通络止痛为主, 方以当归四逆汤合乌头桂枝汤化裁。"手足厥寒, 脉细欲绝者, 当归四逆汤主之。"此方可温经散寒通脉, 且现代药理研究证实其水煎液具有抗凝、抗血栓形成、扩张末梢血管、增加血管灌流量、镇痛、抗炎、解痉等作用^[9]。乌头桂枝汤治疗"寒疝腹中痛, 逆冷, 手足不仁, 若身疼痛, 灸刺诸药不能治"者。两方相合, 共奏温经散寒、通络止痛之效。

4.2.2 寒热错杂

临床症见下肢冷痛之状类同血瘀寒凝证之表现, 但上身燥热多汗, 急躁易怒, 或口干口苦, 烦渴引饮, 或大便秘结, 舌红苔黄厚腐腻, 脉滑数等。整体为寒热错杂之象, 或为上热下寒, 或为内热外寒。仝小林教授将其总结为"脏腑热, 经络寒", 脏腑热主要是以脾虚胃热为主, 包括肠热、肝热; 经络寒主要表现为四肢的麻木、怕凉、疼痛等^[10]。治疗当通补兼施, 寒热并用, 方选干姜黄芩黄连人参汤清脏腑之热, 合用乌头桂枝汤温经络之寒, 寒凉药和辛温药同时配伍, "佐其性, 取其用", 融寒温于一炉, 同时顾护脾胃, 诸药各司其职, 分而治之。

对于乌头有毒类药物的使用, 一般应先从小剂量开始, 且先煎、久煎, 再依据患者服药后的反应及疼痛缓解情况逐渐增加剂量, 并配伍甘草、干姜以减毒增效。针对疼痛久治不解, 并伴有下肢动脉硬化闭塞症者, 可在辨证处方的同时, 伍以五虫散(全蝎、蜈蚣、土鳖虫、水蛭、白僵蚕)冲服, 以化瘀通络, 涤痰剔络, 其亦属血肉有情之品, 在剔络的同时亦有补养之功, 即"以通为补""以通为助"之义。服药期间需密切监测患者肝肾功能, 以防生变^[6]。

4.3 后期-虚损期

虚损为PDPN后期的主要表现, 此阶段由于周围神经组织进一步损伤, 感觉缺失加重, 患者疼痛程度逐渐减轻, 取而代之的是肌肉无力和萎缩、甚至瘫痪, 肢体感觉缺失, 腱反射减弱或消失等。此阶段患者多伴有下肢动脉硬化斑块形成或下肢动脉硬化闭塞症, 下肢动脉病变导致血流动力学改变, 直接影响到微血管的灌注, 导致下肢肢端缺血和PDPN^[11], 造成肌肉萎缩甚至缺血性溃疡、坏疽, 引发糖尿病足。

4.3.1 气虚血瘀

"久病必虚", 脾虚失运, 四肢不用, 清阳精微不得实四肢布全身, 加之气虚无力推动气血津液运行, 凝痰成瘀, 阻于四肢经络, 而致手足麻木, 肢末隐痛或刺痛, 气短乏力, 神疲倦怠, 或见下肢皮肤暗红发热, 肌肉萎缩, 间歇性跛行, 舌质淡暗或有瘀点, 脉细涩或脉弱无力等气虚血瘀之证。方以补阳还五汤化裁, 以补气养血, 化瘀通络。生黄芪为治疗之主药, 既能补脏腑, 尤善补经络, 堪称经络补气之圣药^[12], 其剂量是取效之关键, 多从60 g起, 可逐渐增量至120~240 g, 佐以陈皮, 以防壅滞。对于下肢皮肤暗红发热者, 加用大剂量生地、赤芍、甘草, 以酸甘化阴, 增水行舟, 凉血和营, 通经达络。

4.3.2 肝肾亏虚, 督脉劳损

《素问·评热病论》曰:"邪之所凑, 其气必虚。"PDPN亦如此, 本虚为其内因, 首责肝肾亏虚, 加之消渴日久, "久病及肾", 阴损及阳, 阴阳俱虚, 督脉失养, 阳不导气, 精气不足髓无以充养, 而致肢体痿软无力, 肌肉萎缩, 甚者痿废不用, 腰膝酸坠, 头晕耳鸣, 骨松齿摇, 烦热头晕, 舌质淡而少苔, 脉沉细无力。治应滋补肝肾、壮督通络, 方用虎潜丸合壮督汤化裁。虎潜丸始载于《丹溪心法》, 具有滋阴降火、强壮筋骨之功效。壮督汤(续断、桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊), 是结合吕仁和教授"壮督疏带"经验而拟定, 吕教授认为消渴后期可致督脉不足带脉不畅, 督脉统领人一身之阳, 亦行精血, 督脉功能失调则会出现"实则脊强反折, 虚则头重高摇"之症。故而对于消渴病痛痹属肝肾亏虚、督脉劳损者, 单独益肾则不如壮督益肾, 治从正经结合奇经而事半功倍^[13]。

因此病变阶段患者通常存在下肢血管动脉硬化斑块形成或下肢动脉硬化闭塞症, 所以在治疗时应注重通络剔络, 可在辨证论治前提下配伍冲服"五虫散", 寓通于补, 攻补兼施, 常可获佳效。

5 结语

PDPN是糖尿病难治的并发症之一, 中医多从痰瘀论治, 常用活血通络止痛、益气活血化瘀、化瘀通脉止痛等治法^[14]。针对消渴病痛痹的病因病机及其病变过程, 提出治疗当分期辨治, 早期治以温经养血, 化痰通络为主, 中期治以散寒止痛, 温经通络为主, 后期治以濡润益气, 导阳通络为主, 如此更能切中其病变机制。因病情由轻到重, 脉络瘀阻始终存在, 故通法贯穿治疗始终, "早期治络, 全程通络"。但有部分患者发病即以明显疼痛为临床表现, 此类患者可直接按照疼痛期进行辨证论治, 对于此顽固性疼痛可选用毒麻药物以散寒止痛及虫类药物涤痰剔络。治疗还应注意扶正补虚, 不可一味攻邪, 将辨病与辨证相结合, 从PDPN的病机入手, 适时施以"温润通"之法, 方可获取良效。