癫痫是一组以脑神经元异常放电所引起的短暂性中枢神经系统功能异常为特征的慢性脑部疾病, 具有突然发生、反复发作的特点。临床有多种发作类型, 表现为运动、感觉、意识、行为及自主神经等不同障碍。癫痫是神经系统常见疾病之一, 据国内多次大样本调查, 中国癫痫年发病率约为30/10万人口, 累计患病率约为4‰~7‰^[1-2]。然而, 其中60%的患者起源于小儿时期^[2]。长期、频繁或者严重的发作会导致进一步脑损伤, 甚至出现持久性神经精神障碍。鉴于本病对儿童健康的危害性, 受到各国的普遍关注。

西医对癫痫疾病的治疗仍以抗癫痫药物为主^[1-2], 但大多数抗癫痫药物都有不同程度的不良反应。中医针对小儿癫痫进行辨证论治, 临床效果较好、不良反应少。但如何使其诊疗方案标准化、且能定期修订以适应中医药发展的需求并使其推广应用是中医药标准化面临问题。采用德尔菲(Delphi)法的问卷调查方法, 按照循证医学的要求, 在现有指南以及检索相关文献进行研究的基础上, 对来自全国26个单位的40名专家进行了两轮问卷调查, 据此形成《小儿癫痫中医诊疗指南(修订)》初稿, 为指南修订提供支持。现将两轮问卷总结报道如下。

1 研究对象 1.1 问卷调查对象

对本病种擅长的临床专家为主, 包括部分中医文献研究学者在内, 精通本学科的业务, 有一定的知名度、具有高级职称和长期临床工作经验、有兴趣和能够坚持完成数轮专家问卷调查者。遴选专家时, 需同时考虑到专家分布的地域性, 使专家意见更具广泛性和实际可操作性。

1.2 专家问卷调查表

第1轮专家问卷调查表的设计是在依据循证医学原则和Delphi法的前提下, 结合文献研究及现有的小儿癫痫相关指南, 并通过课题组认真讨论, 对专家进行半开放式问卷调查以进行各诊疗指标(即参评因子)的初筛。然后对收集到的调查问卷进行统计筛选, 在此基础上再形成第2轮问卷, 对参评因子进行重筛以形成指南的初稿。

2 研究方法 2.1 评价方法

专家调查问卷涉及的参评因子的评价办法统一采用:不列入、可列入和须列入, 分别赋予0、1和2分。

2.2 统计分析方法

运用Excel表格录入数据, 建立数据库, 采用Delphi法对专家调查问卷结果进行统计分析。针对专家意见数据的回收率、均数(x)、标准差(s)、等级和(S)、不重要百分比(R)、变异系数(CV)、权威系数(Q)进行相关统计分析。

2.2.1 Delphi相关统计学指标

对所回收问卷各诊疗指标使用专家意见集中程度、专家意见协调程度进行统计分析。专家意见集中程度采用均数(x)、等级和(S)及不重要百分比(R)等指标进行评价。均数、等级和的分值越大, 则提示该参评因子在相应部分中的地位越重要, 专家的意见越集中; 不重要百分比越大则提示该参评因子在相应部分中的不必要性越大, 重要性就越小, 可作为指标删除的依据。专家意见协调程度的参评因子, 采用CV进行评价, CV的数值越小, 则提示专家对该参评因子重要性评价的一致性越高, 专家协调程度就越高。Q越高, 说明在本专业领域中各专家均具有较高的理论和实践水平, 本指南的可信度与权威度越高。

2.2.2 参评因子的筛选原则

按照要求每轮均选留答卷中专家意见集中程度和协调程度高的参评因子。一般要求选择专家意见集中程度中x>1.0, S>1/2(2×答卷数), R<0.5, 专家意见的协调程度CV<0.8的参评因子。

3 结果 3.1 专家基本信息统计

工作组遴选出40位专家进行问卷调查, 专家均从事儿科学的临床医疗、教学或科研工作, 专业包括中医儿科、中西医儿科及西医儿科学。第1轮问卷发出40份, 回收有效问卷共36份, 回收率90.0%, 专家积极系数为90.0%;第2轮问卷发出36份(发给第1轮回复问卷的专家), 回收有效问卷36份, 回收率100.0%, 专家积极系数为100.0%。回复问卷的专家的专业工作年限平均为(28.6±9.1)年, 专家平均年龄为(50.9±11.0)岁, 其中主任医师32名, 占88.9%, 副主任医师3名, 占15.6%, 教授21名, 占58.3%, 副教授2名, 占5.6%, 专家权威系数0.82, 说明专家权威程度较高, 因此调查所选专家具有一定的权威性。

3.2 参评因子统计

参评因子包括:诊断部分、辨证部分、治疗部分和预防与调护部分。每一部分后都请专家用具体文字列出补充修改意见和建议。专家对诊断、辨证分型、治疗以及预防与调护的集中程度与协调程度均较高, 经过两轮问卷后, x值为1.06~2.00, S值为38~72, R值为0%~19.40%, CV值为0~0.632。两轮问卷的辨证论治部分结果如下。

3.2.1 诊断部分

诊断部分内容具体见于《中医儿科临床诊疗指南·小儿癫痫(修订)》^[3]。诊断的主要内容经过两轮问卷后,x值为1.06~2.00, S值为38~72, R值为0%~19.40%, 说明诊断部分经过两轮问卷后各个参评因子的地位均较重要, 其CV值为0~0.632, 提示专家意见的协调程度较一致。

3.2.2 辨证分型

第1轮问卷中辨证分型部分共10个证型, 包括风痫、痰痫、惊痫、瘀血痫、脾虚痰盛证、脾肾两虚证、痰火扰神证、风痰闭阻证、心脾两虚证、肝肾阴虚证。其中心脾两虚证的x值为1.00, 其S值为36, 其R值为30.56%, 专家认为此证型在该部分中的重要性较低; 其 CV值为0.793, 说明专家对该证型的意见协调程度较一致, 故删除此证型不再纳入第2轮。第2轮根据专家意见加入"脾虚肝旺、肾虚肝郁、阴阳两虚"3个证型, 其中肾虚肝郁、阴阳两虚的值分别为0.92、0.94;其S值依次为33、34;其R值依次为27.78%、30.56%。说明这两个证型在该部分的重要性较低。其CV值分别为0.755、0.798, 说明专家对这两个证型的意见协调程度较一致, 故删除这两个证型。脾虚痰盛证、脾肾两虚证、痰火扰神证、风痰闭阻证、肝肾阴虚证可以归到风痫、痰痫以及虚痫中, 不再分证列出, 而虚痫以肾精亏虚为主, 分偏脾肾两虚、肝肾阴虚。纳入指南的辨证分型最终共在5型:风痫、痰痫、惊痫、瘀血痫、虚痫(脾肾两虚证、肝肾阴虚证)。两轮问卷中纳入的这些证型的x值为1.33~1.94, S值均≥47, R值为2.78%~22.22%, 说明这6个证型在该部分中的地位重要; 其CV值为0.171~0.621, 提示专家意见的协调程度较高。见表 1。

3.2.3 治则

治则主要是针对各个分型而言, 每个证型下仅推荐x、S最大, R、CV值最小的排第1位的治则, 故最终共留8个治则。两轮问卷中纳入的这些治则的x值为1.47~1.97, S值均≥53,R值为0%~16.67%, 说明这8个治则在各自证型中的地位重要; 其CV值为0~0.526, 提示专家意见的协调程度较高。见表 2。

3.2.4 治疗 3.2.4.1 分证选方

癫痫治疗中的分证选方主要针对惊痫、痰痫、风痫证、瘀血痫、虚痫、脾肾两虚、肝肾阴虚证分别选对应方药, 每个证型下仅推荐x、S最大, R、CV值最小的排第1位的主方。第1轮中专家提出肝肾阴虚证推荐大定风珠, 遂加入第2轮问卷中。两轮问卷中最终纳入指南的这8个主方的值为1.06~1.97,S值均≥38, R值为0%~30.56%, 说明这8个主方在各自证型选方中的地位重要; 其CV值为0.171~0.621, 提示专家意见的协调程度较高。见表 3。

3.2.4.2 中成药

常用中成药在第1轮问卷中共有13种中成药, 包括琥珀抱龙丸、紫雪丹、镇痫片、安宫牛黄丸、医痫丸、礞石滚痰丸、癫痫康胶囊、定痫丸等, 其中含牛黄清心丸、柏子养心丸、归脾丸、六味地黄丸、左归丸的x值为0.81~0.97, S值为29~35, R值分别为27.78%~36.11%, 说明这5种中成药在该部分中的地位较低, 其CV值为0.757~0.885, 提示专家意见的协调程度低, 故删除不再纳入第2轮问卷。依据第1轮专家意见, 在第2轮纳入"小儿抗痫胶囊"。各种中成药在两轮问卷中的情况:x值为1.08~1.72, S值均≥39, R值为0%~25.00%, 说明这5种中成药在该部分中的地位较重要, 其CV值为0.278~0.664, 提示专家意见的协调程度较为一致。见表 4。

3.2.4.3 其他疗法

治疗中的其他疗法共分7种, 包括:推拿疗法、针灸疗法、拔罐、贴敷、埋线疗法、耳针、注射剂。在第1轮问卷中, 拔罐、贴敷、注射剂的x值分别为0.60~1.00, S值为21~36, R值为25.00%~51.43%, 说明这3种治疗方法在该部分中的地位较低, 其CV值为0.717~1.158, 提示专家意见分歧较大。纳入的4种其他治疗方法在两轮问卷中:x值为1.17~1.72, S值均≥42, R值为2.78%~16.67%, 说明这4种其他治疗方法在该部分中的地位较重要, 其CV值为0.298~0.664, 提示专家意见的协调程度较为一致。见表 5。

3.2.5 预防与调护

预防与调护内容具体见于《中医儿科临床诊疗指南·小儿癫痫(修订)》^[3], 其在两轮问卷中专家意见的集中程度及协调程度均很高。在两轮问卷中:x值为1.64~1.97,S值为62~71, R值为0%~2.78%, 说明该部分内容的地位较重要, 其CV值为0.085~0.331, 提示专家意见的协调程度较一致。

经过两轮的德尔菲法专家问卷调查, 专家配合程度较好, 从诊断、辨证、治疗和预防与调护等方面对问卷结果进行统计分析, 基于此形成了《小儿癫痫中医诊疗指南》的草稿, 因篇幅所限, 诊断部分与预防调护内容并未详细列出; 分证症状、分证用药加减、其他疗法适应证型等部分未予列出。专家的积极性与专业水平均较高且覆盖地区范围较广, 《小儿癫痫中医诊疗指南》涉及的诊断、辨证分型、治疗及预防与调护等基本上得到专家的认可。

4 讨论

根据循证临床实践指南更新报告规范"Check Up"^[4], 一般2~3年需对指南进行1次修订, 以进一步规范编制方法、更新治疗方法或补充原有治疗方法的最新证据, 提高治疗手段的推荐等级, 故对小儿癫痫中医诊疗指南进行定期更新, 以保证指南的先进性和临床实用性。本研究属于《小儿癫痫中医诊疗指南》修订内容的一部分。

本研究筛选和评价了对小儿癫痫的诊断、辨证分型、治疗及预防与调护等方面的意见, 其筛选出的内容为进一步修订指南提供了主要的初稿内容依据, 已初见指南雏形。本研究应用德尔菲法, 为修订《小儿癫痫中医诊疗指南》提供专家共识的辅助, 是指南制定或修订必不可少的环节之一。经过两次专家问卷的征询意见工作之后, 专家对于大多数问卷内容的集中程度和协调程度较高, 意见渐趋一致, 为初稿的形成奠定了基础, 而初稿内容仍需再次征询专家意见, 将通过专家共识会议法、AGREEⅡ评价工具等, 以进一步对指南内容进行优化。

正式的专家共识法包括Delphi法、名义群组法、共识会议法^[5-7]等, Delphi法是其中应用较多的一种。Delphi法^[8]是采取匿名的方式广泛征求专家的意见, 经过多次信息交流与反馈修正, 使专家的意见逐步趋向一致, 而形成定量与定性相结合的意见结果^[9]。其优点在于:1)采取匿名的方式可以避免权威专家对结果的影响, 容易反映出专家的真实想法。2)经过2~3轮的信息反馈, 使得专家可以深入研究, 结果较为客观、可信。3)采用赋予程度的分值法, 经过统计学统计, 可以量化反应所有参与问卷专家的集中意见度, 避免了主观性。Delphi法问卷的不足在于:1)仅能反应专家的经验, 可靠性较低。2)有些问卷结束后, 存在的问题难以面对面解决。针对此不足, 在中医药指南的制定或修订中, 已通过前后期工作进行弥补, 以取其长。首先, 第1轮问卷的设计, 均基于前期开展的结合循证医学的系统文献研究, 问卷采用封闭式为主、开放式为辅的量表形式, 问题的回答既有固定的、标准的, 也有让填写问卷的专家自由发挥的空间, 避免了独断专行。把循证医学和Delphi法问卷调查相结合, 其结论的可靠性及可推广性将有所提高。其次, 问卷结束后, 如尚未得到公认而临床疗效较好的治疗经验, 将在其后进行面对面的专家共识会议, 对问题进一步讨论、征询意见, 以达成共识。共识会议法与Delphi法专家问卷调查相结合, 提高了专家共识在临床指南制定或修订中的科学性。

《小儿癫痫中医诊疗指南》的修订, 不仅为制定疗效确切、应用方便、价格合理且科学规范的诊疗方案服务, 更重要的是发掘和整理中医学治疗小儿癫痫的精华, 开展儿科的中医诊疗指南的标准化研究, 对于促进中医儿科学术发展、行业规范以及中医药走向世界, 都有积极意义。科学、规范的制定或修订临床指南, 对指南推广及应用等发挥着重要作用。高质量的循证指南的产生, 需要以高质量文献作为基础, 但由于中医药治疗原始文献研究质量普遍偏低、辨证论治的个体化治疗等情况的存在, 制定中医药指南仍存在挑战。在呼吁临床提高文献质量的同时, 采用国际认可的指南制定方法很有必要。在循证为主的基础上, 结合专家共识, 同时借鉴专家经验, 是目前制定中医药指南比较可行的原则与方法。