慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咯痰为主要症状, 或伴有喘息, 发病特点是每年持续3个月以上, 或连续2年或以上, 并除外咳嗽、咯痰、喘息症状的其他疾病^[1]。受吸烟、空气污染、职业粉尘、感染等因素的影响, 慢性支气管炎的发病率近几年有上升趋势^[2-3]。慢性支气管炎患者多为中老年人, 其发病率随年龄的增长不断升高, 西医认为慢性支气管炎发生发展的病理机制是炎症反应, 治疗以抗感染、祛痰止咳等对症治疗为主, 部分患者最终发展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺源性心脏病导致死亡^[4-5]。近年来中西医治疗慢性支气管炎取得了一定成果, 通过西医针对病因的化学治疗及对症治疗, 联合中医药的整体观念及辨证论证, 可降低慢性支气管炎不良反应的发生, 减少疾病的复发^[6-8]。

王成祥教授是北京中医药大学第三附属医院主任医师、博士研究生导师, 国家中医药管理局重点专科中医肺病专科学术带头人, 师从国家级名老中医杜怀棠教授, 对呼吸系统疾病及感染性疾病等临床疑难疾病有深入研究。王成祥教授擅于运用经方、时方, 在治疗慢性支气管炎方面取得了良好效果。笔者有幸侍诊, 现将王成祥教授治疗慢性支气管炎的经验总结如下。

1 病机探讨

王成祥教授认为慢性支气管炎多为虚实夹杂, 病机与饮、痰、虚密切相关。慢性支气管炎属于中医"咳嗽""饮证"等范畴^[9]。《素问·咳论》谓:"皮毛者, 肺之合也。皮毛先受邪气, 邪气以从其和也。其寒饮食入胃, 从肺脉上至于肺, 则肺寒, 肺寒则外内合邪, 因而客之, 则为肺咳。"《难经·四十九难》亦有记载:"形寒饮冷则伤肺。"若冬季受寒; 或其他季节气温骤降, 过饮寒凉之品等; 或起居不慎, 坐卧触寒, 内有留饮, 外受风寒邪气, 则邪犯于肺, 肺失宣肃, 肺气上逆, 发为本病。《难经·四十九难》载"形寒饮冷则伤肺", 平素脏腑功能失调之人, 饮食不节, 中伤脾胃, 痰饮内生, 上渍于肺, 肺失宣降, 损伤肾阳则阳虚内寒, 表寒引动内饮, 水寒相搏, 饮动不居, 内外合邪发为本病。

2 辨治思路

王成祥教授论治慢性支气管炎首辨分期, 急性发作期和慢性迁延期多有外感等因素引发, 临床中咳、痰、喘症状明显; 缓解期突出表现为肺脾肾三脏亏虚, 且慢性支气管炎病程较长, 久病多虚, 见脏腑虚损表现。次辨寒热, 慢性支气管炎寒证特点具有寒、清、稀、痛、淡、白、迟、紧等; 热证特点可见燥、热、渴、干、黏、秘、滑、数等。再辨咳音、痰液性质, 寒邪、湿邪表现为咳嗽气急、咳声重浊、白色清稀泡沫痰、白黏痰、白稀痰呈拉丝状等; 热邪、燥邪具有咳声短促、气逆作喘、痰少不易咳出、痰黄质黏稠等特点; 脏腑虚邪可见咳嗽声低气短、咳喘呼多吸少、咳痰无力等临床表现。对于慢性支气管炎急性发作期患者, 多见于外邪犯肺, 或痰湿郁肺, 或痰热蕴肺, 王成祥教授强调"急则治其标", 重在清肺化痰, 祛邪利肺; 慢性迁延期患者多因正虚邪恋, 临床表现为肺脾气虚, 易感六淫外邪, 或痰浊内蕴, 正虚邪侵, 表现为上实下虚, 外寒里饮, 或寒热错杂, 王成祥教授认为此时应标本兼治, 治疗上或清上补下, 或祛外邪逐里饮, 或寒热平调; 缓解期因其患病较久, 初病肺虚, 子盗母气, 伤及脾胃, 化源不足, 久病及肾, 肺脾肾三脏虚损为其核心病机, 此时王成祥教授遵循"虚则补之", 扶正固本, 顾护肺脾肾, 以补肺、健脾、温肾纳气为主。

3 用药心得 3.1 饮宜温化

王成祥教授强调饮为阴邪, 阳气伤则使气机遏制, 素体阳虚, 与人体水液代谢有关的脏腑功能异常和三焦气机不利, 是饮证形成的内在因素。《素问·经脉别论》言:"饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行, 合于四时五脏阴阳, 揆度以为常。"准确总结了人体水液代谢的基本过程, 及与肺脾肾三脏之间的关系。饮邪为病, 张仲景提出"病痰饮者, 当以温药和之"的治疗原则。《伤寒贯珠集》亦言:"饮伏于内, 而不用姜、夏, 寒与饮博, 宁有能散之者乎。"王成祥教授常用小青龙汤, 苓桂术甘汤, 泻白散以及三子养亲汤等方剂, 症见咳嗽, 痰白而稀, 恶寒, 舌苔薄白, 脉浮或浮紧者, 临证常选用细辛3 g, 清半夏9 g, 干姜6 g, 3药共奏温肺化饮, 燥湿化痰之功; 见短气而咳, 胸胁支满, 舌苔白滑, 脉弦滑或沉紧者, 用茯苓10 g, 白术15 g, 桂枝10 g, 取苓桂术甘汤意温阳化饮; 若饮邪化热, 舌苔黄厚腻者可加黄芩15 g, 桑白皮20 g, 意在清泄肺热, 加生石膏用量30~45 g; 伴见咳嗽痰多, 痰液清稀, 宜加紫苏子15 g, 葶苈子12 g温肺止咳, 泻肺化痰; 兼见咳吐黄色黏痰, 大便不畅者, 多用黄芩15 g, 连翘20 g, 鱼腥草30 g, 漏芦20 g, 全瓜蒌20 g清热化痰, 荡除腑实, 以达到"急者治其标"之效, 全瓜蒌用量可加至30 g, 宽胸涤痰与润燥滑肠并用。

3.2 气机宜疏调

生理状态下, 人体诸气"如水之流, 如日月之行不休"。气机升降平衡则气机调畅, 收藏平衡则脏腑和谐, 消长平衡则形气相得。肺气以肃降为顺, 肝气以升发为常, 脾胃居中, 为人体上下气机升降之枢纽。肺主一身之气, 肺气清肃, 则周身之气顺行, 《外感温热篇》记载:"虽有脘中痞闷, 宜从开泄, 宣通气滞, 以达归于肺, 如近俗之杏、蔻、橘、桔, 是轻若微辛, 具流动之品可耳。"王成祥教授临证, 善用轻清流动之品, 如杏仁、白豆蔻、橘红、桔梗, 开宣肺气、化湿祛邪; 症见感冒后咳嗽, 微恶寒发热, 胸脘痞闷者, 加香附、紫苏梗、陈皮各10 g, 取香苏散之意, 调理脾胃升降, 行气消痞除满; 伴有胸痞满闷, 大便不通者, 宜加枳壳15 g, 桔梗10 g, 升降相因。《类证活人书》记载桔梗枳壳汤宣肺行气, 肺与大肠相表里, 肺气宣则大便畅; 咳嗽气逆痰少者, 酌加炙枇杷叶10 g, 杏仁10 g, 降逆肺气, 止咳化痰, 炙枇杷叶用量可达15 g。气顺则痰消, 验之临床, 每每收效。

3.3 善用虫药

虫类药物为血肉有情之品, 走窜搜剔, 疏通经络, 透关达窍, 且易于人体吸收利用。清代医家叶天士谓:"每取虫蚁迅速飞走之灵, 俾飞者升, 走着降, 血无凝着, 气可宣通, 搜剔经络之风痰瘀, 莫如虫类。"虫类药物在肺系疾病中多有应用, 王成祥教授常选用蝉蜕、白僵蚕、全蝎等药, 蝉蜕肝肺同调, 宣肺主外风止痒, 平肝主内风解痉, 白僵蚕息风止痉, 祛风行经, 全蝎熄风镇痉, 通络止痛; 现代药理证实蝉蜕有抑制过敏介质释放, 缓解支气管平滑肌痉挛, 从而发挥抗过敏、止咳祛痰等作用^[10-11]; 白僵蚕内所含槲皮素止咳、祛痰、平喘, 其内所含蛋白质能增强机体免疫功能, 提高人体防御外邪的能力^[12-13]。若患者遇冷空气、异味等咳嗽加重, 王成祥教授常选用《仁斋直指小儿方论》之蝉蝎散^[14], 用蝉蜕10 g, 全蝎6 g, 宣肺止外风, 平肝熄内风, 发挥抗过敏作用; 伴有发热, 咽喉肿痛, 皮肤瘙痒者, 王教授多用蝉蜕10 g, 白僵蚕10 g, 取升降散之意, 升清气, 祛风气, 降浊气; 兼有畏风、发热者, 宜加钩藤15 g, 薄荷6 g疏外风, 熄内风, 散邪热; 若有遇凉风、油烟味后咳嗽加重者, 王教授常用祝氏过敏煎^[15]加味, 柴胡、黄芩、赤芍、乌梅、五味子等药, 其中赤芍可用至30 g, 黄芩15 g, 增强清热泄浊, 散邪行血之力。临床中应询问患者是否有相关食物过敏史、宗教信仰或食素史, 过敏性患者应谨慎使用, 且虫类药物多有毒性, 故除减少用量外, 应中病即止。

3.4 重视肺肾

中医肺肾相关理论与呼吸系统相关疾病密切相关。《难经》云:"呼出心与肺, 吸入肝与肾。"肺主气, 司呼吸, 肾藏精, 主纳气, 肺为人体气体交换场所, 肾脏辅助肺的呼吸, 维持呼吸的深度与节律。正如《类证治裁》所言:"肺为气之主, 肾为气之根, 肺主出气, 肾主纳气, 阴阳相交, 呼吸乃和。"王成祥教授认为慢性支气管炎缓解期阶段多表现为久咳肺虚, 正气耗伤, 肺虚及肾, 气逆作喘, 临床中应用补益肺肾大法能有效降低慢性支气管炎患者发作次数, 改善其生活质量。对于表现为干咳少痰或无痰, 或伴有午后低热, 脉沉细数或细数而弦者, 王成祥教授临证多用麦味地黄丸加减滋肾润肺, 临证中常用麦门冬10 g, 五味子10 g, 意在润肺养阴, 敛肺止咳, 去苦寒入血分之赤芍, 以防凉遏, 全方使肺金收敛, 肾水充足, 肺肾既健, 则阴藏阳敛, 咳喘自平。若患者咳嗽气喘, 痰少而黏稠, 骨蒸潮热, 盗汗, 舌红少苔, 脉细数, 王成祥教授认为此类属于肺肾阴亏, 虚火上炎证, 多选用百合地黄汤, 百合20 g, 生地15 g, 熟地黄10 g, 意在润肺滋肾, 金水并补, 还多加用肉桂3 g, 有缓缓温补命门肾火, 阳生阴长之意。此外, 有身形消瘦, 咳嗽喘逆, 痰多, 痰带咸味, 咽干口燥, 舌质红, 苔薄白腻或水滑者, 王教授认为属于肺肾虚寒, 痰湿内阻证, 临证中当归20 g, 熟地黄20 g, 养血补肾, 元气足则气机畅达, 咳喘可平。

4 典型病案

患者女性, 41岁。2017年12月6日初诊。主诉:咳嗽、咯痰10年, 加重1周。现病史:患者近10年来每逢冬春季节无明显诱因出现咳嗽, 咯痰, 胸部X线提示:双肺肺纹理增粗、紊乱, 呈斑点状阴影, 双下肺野明显。经输液、服用中成药等治疗后好转, 但症状迁延不愈。1周前因受凉出现咳嗽, 咯痰, 恶寒发热, 口服复方甘草片、阿奇霉素、头孢呋辛酯后, 咳嗽略有减轻, 仍有咳痰、发热、恶寒, 遂来就诊。刻下症:咳嗽, 日间明显, 咯痰, 咳吐大量白色泡沫痰, 痰黏可吐出, 恶寒, 发热, 体温38.3 ℃, 咽痒, 遇冷空气、刺激性气味加重, 纳可, 眠浅, 大便两日未解, 小便如常。舌红, 苔薄黄略腻, 脉弦细滑。听诊双肺呼吸音粗, 两肺下叶可闻及散在湿性啰音, 未闻及哮鸣音。西医初步诊断:慢性支气管炎急性发作期; 中医诊断:咳嗽(表寒内饮, 饮郁化热)。治以散寒化饮, 清热止咳, 拟小青龙加石膏汤加味:炙麻黄6 g, 桂枝10 g, 白芍10 g, 干姜6 g, 细辛3 g, 五味子10 g, 炒杏仁10 g, 清半夏9 g, 炙枇杷叶15 g, 炙百部10 g, 黄芩15 g, 桑白皮20 g, 白僵蚕10 g, 薄荷6 g, 炙甘草6 g, 生石膏30 g。免煎颗粒7剂, 每日2次, 开水冲服, 嘱患者忌食辛辣, 避风寒。

2017年12月13日2诊:药后体温正常, 咳嗽咳痰明显减轻, 无恶寒发热, 咽痒缓解, 睡眠改善, 大便1次/日, 偏干, 舌淡红, 苔薄黄, 脉弦缓。证属痰湿内蕴, 治以化痰祛湿, 处方以初诊方去桂枝、炙麻黄、薄荷、生石膏, 加全瓜蒌30 g, 生白术15 g。免煎颗粒7剂, 服法如前。

2017年12月20日3诊, 患者咳嗽咳痰明显减轻, 无咽痒, 偶有失眠, 大便调, 舌淡红, 苔薄少, 脉弦略沉。证属肺肾阴虚, 治以补益肺肾, 拟方麦味地黄丸加减:麦门冬10 g, 五味子10 g, 生地15 g, 炒山药15 g, 山茱萸15 g, 茯苓10 g, 泽泻10 g, 牡丹皮10 g, 炙枇杷叶10 g, 杏仁10 g, 远志6 g, 炒枣仁20 g。免煎颗粒14剂, 服法同前。患者以3诊处方调治3个月, 1年后电话随访, 患者病情控制可, 慢性支气管炎未出现急性发作。

按语:患者中年女性, 初诊以咳嗽咯痰, 恶寒发热为主症, 结合病史、症状、体征, 诊断为慢性支气管炎急性发作期, 中医病机为外感风寒, 内有水饮, 饮邪化热, 以小青龙加石膏汤加味。方中炙麻黄、桂枝、薄荷发汗解表透邪; 干姜、细辛、五味子、半夏温肺化饮, 燥湿降逆; 杏仁、枇杷叶、百部理气化痰; 黄芩、桑白皮、生石膏清泻肺热; 芍药和营养血, 加之白僵蚕, 小而灵动, "僵而不腐, 得清化之气", 祛风化痰, 行经止痉; 佐以甘草调和诸药。全方散寒化饮, 清泄郁热, 表里双解。2诊患者汗出邪去, 无表证, 麻黄、桂枝和薄荷不宜再用, 恐汗出伤阳气; 内热减轻, 故去石膏; 加全瓜蒌宽胸化痰, 润肠通便; 生白术健脾, 中焦健运, 饮去痰消。3诊患者表证和里证大减, 考虑患者病情日久, 肺肾亏虚, 以补肺益肾为法调治, 增强机体免疫力。

王成祥教授辨治慢性支气管炎, 强调病证结合, 急性发作期和慢性迁延期治标为先, 缓解期固本为要, 根据疾病分期, 巧用经方, 擅用时方, 从疏散外邪、温化内饮、调理气机、应用虫类药及重视肺肾多方面着手, 为治疗慢性支气管炎提供了新的思路。临床证明此方法能够明显改善慢性支气管炎患者的症状和体质, 提高患者的生存质量。