赵瑞华(1959-), 主任医师, 博士研究生导师, 中国中医科学院广安门医院妇科主任, 国家级第三批名老中医李光荣教授学术继承人, 中国中医科学院学科带头人、首席研究员, 中医药传承与创新"百千万"人才工程(岐黄工程)岐黄学者。从事中医妇科临床、科研和教学30余年, 主要进行中医药治疗妇科相关疾病的临床和基础研究。

柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤各半之合方, 该方的论述最早见于《伤寒论》^[1]146条:"伤寒六七日, 发热微恶寒, 支节烦疼, 微呕, 心下支结, 外证未去者, 柴胡桂枝汤主之。"方中以小柴胡汤和解少阳, 畅达枢机, 治少阳半表半里, 以桂枝汤调和营卫, 解肌祛风, 治太阳之表未尽之邪, 适用于太阳少阳并病。太阳表邪虽在, 但病机已见于半表半里, 虽病情由表及里, 但方名桂枝之前冠以柴胡, 治疗意在和解少阳为主, 祛太阳之邪为兼。《素问·至真要大论》曰:"热淫于内, 以苦发之。"^[2]邪在半表半里, 以柴胡辛以散之, 黄芩苦寒迎而导之, 使邪气不得深入, 半夏、生姜为佐, 顺气而散, 除烦止呕, 人参、甘草、大枣甘能益气, 扶正为助, 表阳能敛。太阳表邪仍在, 以桂枝辛甘发散, 能通血脉, 白芍养营和里, 组方中桂枝甘草汤辛甘化阳, 芍药甘草汤酸甘化阴, 外可调和营卫, 内可调理脾胃。

柴胡桂枝汤历经诸多医家的实践和探索, 临床应用十分广泛, 如治疗围绝经期综合征^[3]、抑郁症^[4]、胃溃疡^[5]、慢性疲劳综合征^[6]等多种疾病。导师赵瑞华教授运用柴胡桂枝汤治疗妇科疾病具有独到的思路及见解, 临证每获良效, 试举经断前后诸证、经行发热、不孕症等医案详加阐述, 以飨读者。

1 经断前后诸证

患者女性, 55岁, 162 cm, 62.5 kg, 2019年4月29日初诊, 烘热汗出1年余。患者1年前无明显诱因出现烘热、汗多, 眠差, 未予重视及治疗, 末次月经(LMP):2018年12月28日, 停经至今, 刻下症见烘热、汗多, 眠浅易醒, 口干口苦, 健忘心烦, 偶有盗汗、足部肌肉痉挛, 纳可, 大便质黏, 每日1~2次。既往甲状腺多发结节, 子宫多发肌瘤, 乳腺结节, 慢性咽炎, 脂肪肝。孕2产1(G2P1), 既往月经规律, 6/30 d, 量中。舌暗红苔薄白, 脉弦滑。处方:柴胡15 g, 姜半夏9 g, 黄芩10 g, 生甘草10 g, 党参15 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 生姜15 g, 大枣10 g, 茯苓15 g, 炒白术15 g, 月季花10 g, 丹参20 g, 浮小麦30 g, 14剂。

2019年5月16日2诊, 烘热汗多明显减轻, 纳眠可, 大便黏明显好转, 盗汗、口苦减轻, 未再出现肌肉痉挛, 口干、心烦仍有, 处方:上方加北沙参15 g, 百合15 g, 生龙骨20 g, 生牡蛎20 g, 14剂。服后诸症皆除。

按语:围绝经期综合征中医病名为经断前后诸证, 是女性在绝经前后由于体内性激素的减少而出现的一系列躯体和精神心理症状的一种女性内分泌疾病^[7]。古籍中关于本病的论述散见于脏躁、不寐、郁证、百合病等, 《素问·上古天真论》记载"七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也。"^[2]肾与女性生殖功能关系密切, 经断前后肾气渐衰, 天癸断绝, 冲任脉虚, 若兼情志不畅, 疏泄失常, 气机郁滞, 气血失调, 阴阳失衡, 易导致经断前后诸证发生, 治疗常以疏肝补肾健脾为主。本案中患者阳亢于上见烘热汗出、口干口苦、心烦眠差, 中土不运脾湿不化故见便黏, 阴虚于下, 肾虚精血亏少, 血不养筋而肌肉痉挛。患者平素思虑较重, 肝气郁结, 气为血之帅, 气滞引起血瘀形成, 故出现子宫肌瘤, 甲状腺、乳腺均有结节。本病案辨证阴阳失调, 气滞血瘀。选柴胡桂枝汤畅达枢机, 调和气血阴阳, 加白术、茯苓健运脾土, 月季花、丹参理气活血化瘀, 浮小麦养心安神辅助改善睡眠。2诊患者症状改善, 加龙骨、牡蛎重镇安神, 北沙参、百合入肺经, 养阴润肺, 金水相生。

2 经行发热

患者女性, 25岁, 2019年4月17日初诊, 经期发热3月余。患者平素月经规律5/26~30 d, 痛经较难忍, 3月前发现卵巢子宫内膜异位症后焦虑, 遂出现经期发热37.2~38.9 ℃, 行经前2 d持续至经净后, 以午后及睡前为著, 伴烦躁、身痛、乏力、畏寒, 查血常规、支原体等未见明显异常, 服用头孢无明显改善, 每日服布洛芬后汗出热退, 服活血化瘀类、疏肝解郁类、补中益气类中药均不缓解, LMP:4月6日, 5日净, 行经第1天开始发热持续至今, 每午后发热37.2~38.5 ℃持续至夜间入睡, 刻下:发热身痛, 心悸、胸闷、气短、烦躁、善太息、乏力、畏寒, 需穿冬衣捂热水袋御寒, 时有小腹胀痛、隐痛, 晨起口苦口干, 食后胃胀, 大便1~2日1行, 质干且黏, 入睡困难。舌边尖红, 苔薄白, 脉弦滑。处方:柴胡15 g, 黄芩10 g, 姜半夏9 g, 党参15 g, 生甘草10 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 茯苓15 g, 生白术15 g, 枳实10 g, 丹参20 g, 姜黄9 g, 鸡内金20 g, 薏苡仁20 g, 生姜15 g, 大枣10 g, 14剂。

2019年4月24日复诊, 服上方1剂后发热时间较前明显缩短, 每日持续约2 h, 体温最高为37.6 ℃, 心悸、胸闷、口苦减轻, 大便调, 余症同前, 处方:上方减枳实, 加月季花10 g, 川芎10 g, 炒枣仁15 g, 北沙参25 g, 百合15 g, 砂仁6 g, 14剂。

2019年5月8日复诊, 服上方7剂后未再发热, 心悸、胸闷、小腹痛、胃胀、入睡难明显好转, 畏寒消失改为夏装无需捂热水袋, 纳眠可, 二便调。处方:上方减砂仁、川芎, 改百合20 g, 丹参25 g, 加赤芍10 g, 14剂。

2019年5月22日复诊, LMP:5月17日, 本月熬夜工作较多, 5月13~18日每日发热2 h体温波动在37.3~37.8 ℃, 心悸、乏力、小腹痛明显好转, 纳眠可, 二便调。处方:4月17日方减枳实, 加北沙参20 g, 百合15 g, 炒酸枣仁15 g, 杏仁9 g, 14剂。随访未再发热。

按语:每值经期或行经前后, 出现以发热为主证者, 称"经行发热"^[8]。现代女性工作紧张、过度劳累、睡眠不足等情况导致肝气郁结, 阴血暗耗。肝藏血, 冲脉为血海, 经期气血由满而溢, 由盛而虚的剧烈变化, 会使妇女处于血不足, 气偏盛的状态, 易导致营卫气血失调, 邪入少阳而发病。本症有关描述见于《伤寒论》^[1]第143条、216条针刺期门穴治疗, 第144条用小柴胡汤治疗。《伤寒瘟疫条辨》^[9]记载:"不善刺者, 以小柴胡汤加栀子、牡丹皮、当归尾、桃仁、红花、益母草、穿山甲以消之。"患者多思多虑, 精神抑郁, 邪入少阳而不解, 发热缠绵不愈; 患者发热时多用退热药物, 汗出伤津, 加之经常熬夜则阴血亏虚, 故口干; 热郁于内, 热灼营阴故胸闷、心悸、气短; 热郁于内, 阳气不达于外, 故畏寒、乏力; 郁久则气机升降失调, 故口苦、喜太息; 足厥阴肝经循股阴……抵小腹, 挟胃, 故小腹胀痛、隐痛、胃胀。患者服布洛芬后汗出热退, 每日反复, 说明邪热未随汗出而解, 正气虽有不足, 但尚未亏损, 组方以调和营卫气血, 清解郁热为主, 热在血分, 辨证使用活血、凉血的药物。取柴胡桂枝汤既可和解少阳, 疏散邪热, 又可调和营卫, 扶正解表。加枳实与前药合为四逆散, 透解因阳气郁热所致四肢厥逆, 茯苓、白术健脾助运化, 丹参、赤芍活血化瘀, 姜黄活血行气, 通经止痛, 鸡内金、薏苡仁健胃消积, 为治疗卵巢子宫内膜异位症而设。复诊郁热渐消, 加大行气活血力量, 辅以滋阴清热, 加月季花、川芎行气活血, 沙参、百合甘凉濡润以养阴, 加砂仁行气温中化湿, 炒酸枣仁安神, 此方加减病情向愈。

3 不孕症

患者女性, 33岁, 2019年2月13日初诊, 未避孕未孕18个月。爱人精液常规精子活力差, 双侧输卵管通畅, 2018年9月因宫腔息肉于北京大学第三医院行宫腔息肉摘除术。既往甲状腺结节、乳腺结节病史。已婚, 孕2产0(G2P0), 2015年11月人流1次, 2016年1月孕8周胎停育清宫, 月经规律5~6/28~29 d, 近2年痛经严重, 需服芬必得2~3片/周期止痛, LMP:1月28日, 刻下证:纳眠可, 二便调, 畏寒, 性急, 乏力, 舌尖红, 苔白厚, 脉弦滑, 处方:柴胡15 g, 黄芩9 g, 党参15 g, 茯苓15 g, 炒白术15 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 鸡内金20 g, 薏苡仁20 g, 生姜15 g, 大枣10 g, 生甘草10 g, 14剂。患者服药后痛经较前减轻, 患者因出差坚持抄上方治疗。

2019年5月6日复诊, LMP:4月17日, 痛经明显减轻, 服1片芬必得, 性急、乏力减轻, 畏寒同前, 纳眠可, 二便调。女性激素(本院, 第2天):卵泡刺激素(FSH)5.3 mU/mL(3.03~8.08 mU/mL), 黄体生成素(LH)1.39 mU/mL(1.8~11.78 mU/mL), 雌二醇(E2)33 pg/mL(21~251 pg/mL), 孕酮(P)0.53 ng/mL(< 0.1~0.3 ng/mL), 泌乳素(PRL)11.55 ng/mL(5.18~26.53 ng/mL), 睾酮(T)0.17 ng/mL(0.108~0.569 ng/mL), B超(第16天)内膜0.9 cm。处方:上方加葫芦巴15 g, 月季花10 g, 14剂。

2019年6月3日复诊, 停经47 d, 昨日少许阴道出血, 腰酸, 时有下腹下坠感, 无腹痛, 乳胀明显, 时有恶心, 眠可, 二便调。今日查:黄体脂酮素(Prog)25.15 ng/mL, E2 545 pg/mL, 人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)60 534 mU/mL, B超:妊娠囊2.7 cm×1.7 cm, 胎芽0.3 cm, 可见胎心搏动, 处方:柴胡15 g, 黄芩10 g, 党参15 g, 茯苓15 g, 炒白术15 g, 生甘草10 g, 菟丝子20 g, 枸杞子20 g, 女贞子20 g, 旱莲草15 g, 生姜15 g, 大枣10 g, 7剂, 地屈孕酮20 mg每日2次。

2019年6月10日复诊, 无阴道出血, 偶有下腹坠胀, 腰酸, 无乳胀, 偶有恶心, 眠可, 夜尿频每晚3次, 大便不成形, 处方:柴胡15 g, 白芍15 g, 茯苓15 g, 炒白术15 g, 党参15 g, 女贞子15 g, 续断30 g, 菟丝子30 g, 枸杞子20 g, 生姜15 g, 大枣10 g, 生甘草10 g, 7剂。上方加减治疗, 现妊娠中无明显不适。

按语:原发性不孕, 古称"全不产", 继发性不孕, 古称"断续", 不孕中医病因多责之于肾虚、肝郁、血瘀、痰湿。肝气郁结, 冲任不能相资, 肝木乘土, 带脉失约, 痰阻冲任, 气不行血, 瘀血阻滞胞宫胞脉导致不孕。患者婚久不孕肝气郁结, 肝郁气滞, 血行不畅, 故痛经, 气滞血瘀, 瘀血停滞而成癥瘕, 故出现甲状腺、乳腺结节及子宫内膜息肉, 肝失条达, 故性急, 气血失调, 枢机不利, 郁热于内而不能荣于外, 故畏寒、乏力。方选柴胡桂枝汤畅达枢机, 燮理阴阳, 加鸡内金、薏苡仁健脾消积以防息肉复发, 加茯苓、白术健脾宁心扶助脾土。复诊诸症皆减, 排卵后期加葫芦巴温肾暖宫助孕, 月季花活血解郁, 孕后用小柴胡汤合寿胎丸加减疏肝补肾安胎, 取得良好疗效。

4 讨论

以上3种妇科疾病, 虽然辨病不同, 但中医病机具有相似之处, 均可从和解少阳, 调和营卫的角度论治, 具有中医"异病同治"的特点。

《素问·阴阳离合论》记载:"太阳为开, 阳明为合, 少阳为枢。"^[2]少阳为人体内外气机运转之枢纽, 是全身之气升降出入的通道, 柴胡桂枝汤既具桂枝汤调和营卫、燮理阴阳之功, 并小柴胡汤调畅气血、转邪外达, 并抑肝扶脾之能, 调畅枢机。赵主任临床中对于气机失和所致外感、内伤等疾病, 病情较为复杂, 既表现为表里寒热虚实夹杂, 又表现为脏腑气血偏虚或郁滞, 均可斟酌使用本方。

赵主任认为女性具有多虚、多瘀、多郁的生理特点, 女子以肝为先天, 以脾胃为后天之本, 临床用药注重扶正祛邪, 调肝理脾保胃气, 以和法为先。应用治疗妇科疑难杂病时, 不论六经辨证归属太少同病、脏腑辨证属于肝脾不和, 还是八纲辨治归为气血阴阳失调, 虚实夹杂证, 均可先以"和法"论治, 异病同治, 用柴胡桂枝汤加减, 起到调节机体阴阳气血归于平衡, 总是起到拨云见月, 溯本正源的作用。

赵主任临床应用柴胡桂枝汤, 对于伴见舌暗、月经有血块、甲状腺及乳腺结节等瘀血内停, 癥瘕形成者, 可酌情加用月季花、丹参、赤芍理气活血化瘀, 加白术、茯苓, 寓补于消, 重者加鸡内金、薏苡仁消积化癥, 加莪术、皂角刺破血逐瘀; 伴见心烦、失眠者可加浮小麦、酸枣仁、百合、茯苓养心安神; 伴见胸满而烦、严重失眠, 加龙骨、牡蛎重镇安神, 伴见盗汗、便干、舌红少苔加北沙参、百合、玉竹甘润滋阴; 伴见情绪焦虑、善太息, 加香附、陈皮等理气疏肝; 伴见脘痞满闷、大便溏稀, 加藿香、橘皮化湿, 砂仁、吴茱萸温中, 鸡内金、神曲消积; 伴见咽痛、咳嗽等表证, 可加蝉蜕、白僵蚕祛风散邪、清解郁热, 加苦杏仁、桔梗清肺化痰。

现代研究认为柴胡桂枝汤可能通过降低细胞炎症因子水平来调整神经免疫系统的功能^[10], 能够缓解疲劳、乏力、低热、失眠等症状^[11]。综上, 柴胡桂枝汤并不局限于外感病, 妇科杂病枢机不利, 营卫不和者亦有良效。故临证凡遇病症复杂, 气郁气滞、枢机不利、营卫失和、气血失调等, 属太阳少阳并病, 大可先用本方畅达枢机, 调和营卫, 往往可以达到事半功倍的效果。