帕金森病是一种常见的神经退行性疾病。帕金森病的临床特征主要有运动症状以及非运动症状，疲劳是帕金森病常见的非运动症状之一，其发病率达33%~58%^[1]。疲劳是导致帕金森病患者生活质量下降的重要因素，也是致残的主要原因^[2]。目前，尚无充足的证据证明药物或非药方法治疗帕金森病疲劳有明显疗效^[3]。

帕金森病疲劳在中医理论中属于“颤证”与“虚劳”合病范畴，其中医证候或与单一病虚劳有所不同，但目前关于帕金森病疲劳中医证候特征研究较少。本研究旨在归纳帕金森病疲劳的中医证候要素特征，探究其对帕金森病疲劳发病的危险性，为中医临床辨证治疗提供一定的理论依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究收集2018年1月—2019年12月就诊于北京中医药大学东直门医院、卫生部北京医院及北京大学第三医院的帕金森病患者83例。其中，男49例，女34例，平均年龄（67.87±8.62）岁，平均病程（6.65±3.95）年，霍亚（H & Y）分级1.0~2.0级35例，2.5~3.0级42例，4.0~5.0级6例。按照帕金森病证候要素量表（PFS-16）平均值将全部病例分为疲劳组（32例）、非疲劳组（51例），其中疲劳组帕金森疲劳量表（PFS-16）平均值（3.80±0.34）分，非疲劳组PFS-16平均值（2.70±0.48）分。通过比较，两组在性别、年龄、病程方面无统计学差异（P＞0.05）。本研究经北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准（批准号：ECPJ-BDY-2014-36）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合2015年国际运动障碍疾病协会帕金森病病临床诊断标准^[4]，年龄50~88岁。2）H & Y≤5级。3）自愿受试并签署知情同意书。

排除标准：1）合并急性感染性疾病，或慢性疾病急性发作者。2）合并心功能不全、糖尿病、脑卒中、慢性肾功能不全、痴呆等慢性疾病且严重影响日常生活质量者。3）有精神行为异常。4）有癫痫或者癫痫外伤者。5）妊娠期或哺乳期女性。

1.3 帕金森病疲劳评定

采用PFS-16评价受试者疲劳状态。PFS-16^[5]共包含16个条目，每条均有5个选项（1=非常同意，2=不同意，3=模棱两可，4=同意，5=非常同意），该量表计算方法为所有条目分值总和除以总条目数16，所得均值为受试者的疲劳分值。本研究采用评分标准^[6]：PFS-16≥3.3分为疲劳，PFS-16＜3.3分为非疲劳。

1.4 中医证候要素评定

采集受试者症状、体征及中医四诊信息。根据课题组前期研究结果^[7]，采用帕金森病证候要素量表（PD-PES-13）进行证候要素辨别。该量表包括13个中医证候要素：肾虚、脾虚、气虚、血虚、阴虚、阳亢、内热、痰浊、气滞、肝风；每个证候要素包含7个条目，每个条目对应不同的积分，每项积分≥7分提示证候要素诊断成立。

1.5 统计学方法

应用SPSS 21.0进行统计学分析。疲劳组和非疲劳组的中医证候要素积分，正态性检验显示两组均不服从正态分布，使用中位数与四分位数间距[P₅₀(P₂₅，P₇₅)]表示，组间比较采用非参数检验（Mann-Whitney U检验）。两组中医证候要素比例以频数（百分率）描述，组间比较采用卡方检验。两组证候要素积分的比较采用两个独立样本的非参数检验。疾病发病的危险因素均为二分类变量，故采用二分类资料的Logistic回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者中医证候要素分布特征

疲劳组和非疲劳组帕金森病患者证候要素分布特征见表 1。疲劳组脾虚、血虚证候要素比例显著高于非疲劳组，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。帕金森病患者血瘀、气滞证候比例较低，故不列入本研究的统计结果中。

2.2 两组患者证候要素积分比较

疲劳组和非疲劳组帕金森病患者的证候要素积分比较见表 2。疲劳组脾虚、气虚、血虚证候要素的积分显著高于非疲劳组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.3 两组患者复合证候要素分布特征

疲劳组和非疲劳组帕金森病患者的11种复合证候要素分布特征见表 3。疲劳组脾虚+血虚、脾虚+髓减、肾虚+阴虚复合证候要素比例显著高于非疲劳组，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

2.4 各证候要素对帕金森病疲劳的危险度分析

通过二分类资料的Logistic回归法，分析各证候要素对帕金森病疲劳发病的危险度，见表 4。结果显示，脾虚证、血虚证对帕金森病疲劳的发生具有危险性，提示当帕金森病患者符合脾虚或血虚证候要素时，发生疲劳的可能性大；OR值分别为3.500和2.678，提示符合脾虚或血虚的帕金森病患者发生疲劳的危险性是其他帕金森病患者的3.500和2.678倍。

2.5 各复合证候要素对帕金森病疲劳的危险度分析

采用二分类资料的Logistic回归法，分析各复合证候要素对帕金森病疲劳发病的危险度，见表 5。结果显示，脾虚+血虚、脾虚+髓减、肾虚+阴虚证对帕金森病疲劳的发生具有危险性，提示当帕金森病患者符合这3项复合证候要素中的任何一项，发生疲劳的可能性大；OR值分别为6.000、2.923和2.679，提示符合脾虚+血虚、脾虚+髓减、肾虚+阴虚证候要素的帕金森病病患者发生疲劳的危险性是其他帕金森病患者的6.000、2.923和2.679倍。

3 讨论

疲劳通常被定义为在药物效应、医学或精神疾病无法解释的特定时间内的疲惫感，是一种非特异性症状，可伴随其他疾病出现或单独存在^[8]。疲劳是帕金森病一种常见的非运动症状，可出现在疾病的早期，甚至早于经典的运动症状出现^[9]，症状一旦出现，通常会持续存在，且伴随时间的推移而逐渐恶化。帕金森疲劳量表常用于筛查帕金森病疲劳，评估疲劳严重程度及其对患者日常生活的影响^[5]。量表开发者研究发现，使用分界值PFS-16≥3.3可区分疲劳和非疲劳患者，敏感性为84.7%，特异性为82.1%^[6]。此外帕金森病疲劳与其他非运动症状（例如抑郁、睡眠障碍）密切相关，但没有其他任何非运动症状的帕金森病患者也可见到疲劳^[10]。帕金森病疲劳的机制尚不清楚，且目前治疗方案缺乏确切可靠的循证学依据^[11]。

结合本研究结果及古籍记载发现，脾虚证、血虚证是“颤证”和“虚劳”共同证候，可能是导致帕金森病疲劳的病机。本研究结果提示，疲劳组脾虚、血虚证候要素比例高于非疲劳组，说明疲劳组更易表现为脾虚、血虚相应的临床症状；两组证候要素积分比较，说明疲劳组在脾虚、血虚方面较非疲劳组变现更为明显；且两者可能是帕金森病病疲劳的危险因素。明代王肯堂《证治准绳》中指出阴血亏虚是引起此病的主要原因。帕金森病的发病涉及到肝脾肾，肾水亏虚，水不涵木，肝火盛则克脾土，使脾虚不能主四肢。明代龚延贤《寿世保元·内伤》也提到疲劳的产生与脾脏的损伤和血虚有密切关系。由此可见，脾为后天之本，气血生化之源，脾伤则不能生血，运化失司，筋脉四肢失其濡养，虚风内动，发为震颤。气血生化无源，不能荣养形体及五脏六腑，少气懒言，倦怠嗜卧，产生帕金森病疲劳。

帕金森病疲劳是一种慢性疾病，病程漫长，病机复杂，多种病理因素混杂滞留，因此仅使用单一证候描述疾病的特征不能体现帕金森病全貌，故本研究对帕金森病疲劳进行复合证候要素分析。结果发现，帕金森病疲劳患者复合证候中，脾虚+血虚、脾虚+髓减、肾虚+阴虚比例显著高于非疲劳组，再次印证脾虚、血虚是帕金森病疲劳常见的证候要素，且多以脾虚+血虚、脾虚+髓减的复合证候形式出现；另外，复合证候肾虚+阴虚是其特征证候，同时也是其发病的危险因素。由此可见，帕金森病疲劳的证候要素与疲劳单独为病有不同之处，既存在疲劳的脾虚、血虚证候要素，又有其特殊的肾虚、髓减证候要素。《黄帝内经》云：“肾生骨髓，髓生肝。”《素问》有云：“骨髓坚固，气血皆从。”由此可见，肾虚证、髓减证是帕金森病疲劳之本。

从中医角度来看，帕金森病的某些非运动症状在中医范畴里可以单独为病，但这些非运动症状是帕金森病的伴随症状，是以帕金森病为前提条件的^[12]。疲劳是非特异性症状，可以单独为病，也可伴随其他疾病出现，因此治疗帕金森病疲劳时必须兼顾帕金森病本身病理特点的影响。对于较为严重的帕金森病疲劳患者来说，当疲劳变成其主诉，仅对“疲劳”进行辨证治疗，往往不能取得较好的临床疗效。因此，对帕金森病疲劳的治疗，应体现中医学整体性思想，综观全局，病证结合。

综上所述，本研究认为帕金森病疲劳的中医证候要素分布以脾虚、血虚为主，复合证候要素以脾虚+血虚、脾虚+髓减、肾虚+阴虚为主，且可能是其发病的危险因素。因此，临床治疗帕金森病疲劳，应在考虑帕金森病疾病基本病机的基础上，兼顾导致疲劳的危险因素，治病求本。然而，帕金森病疲劳又与其他非运动症状例如抑郁、睡眠障碍密切相关^[10]，由于本研究纳入受试者数量有限，无法排除抑郁、焦虑、认知障碍、睡眠障碍等对帕金森病疲劳患者的影响，因此后续研究需扩大样本量，考虑多因素与帕金森病疲劳间的关系，排除其对帕金森病疲劳中医证候的影响。