扩张型心肌病（DCM），是以心脏一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减低，伴或不伴心力衰竭，常发生心律失常、栓塞或猝死等并发症为特征的心肌病。中医以其独特的辨证论治个体化治疗方法，在降低病死率、提高生活质量、改善预后等方面取得了较好的疗效^[1]。全国名中医、首都国医名师翁维良研究员从事心血管疾病研究60余年，其中对于DCM、房颤、心力衰竭等难治性心血管疾病的治疗具有丰富的临床经验。翁老师提出本病发生的根本病机在于先天禀赋不足，心气亏虚，无力帅血运行，心脉瘀阻，心气不足，心失所养，渐至心体肥大，并提出益气温阳、活血利水的治疗方法。现就翁老师治疗DCM两则验案探讨其关于本病的辨证思路、治疗原则及处方用药特色。

1 典型病案 1.1 病案1

患者男性，52岁。2019年12月初诊。主诉：DCM、房颤3个月余。初诊：2019年9月因房颤就诊于当地医院，检查发现DCM、心力衰竭、右肾动脉栓塞。症见心慌、胸闷、气短、乏力，活动后加重，易汗出，大约1 h可走500~600 m，舌暗红苔黄腻，舌下络脉重度瘀张，脉结代。现口服酒石酸美托洛尔、厄贝沙坦、利伐沙班、螺内酯、呋塞米。心脏超声示：左心房、左心室增大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流；左心室射血分数（EF）21%，左心房内径（LA）42 mm，左心室舒张末期内径（LVDd）60 mm。Holter示：室性早搏39次，共有房颤1 437 min。中医诊断：心痹，气虚血瘀证。西医诊断：DCM、心房颤动、心力衰竭、右肾动脉栓塞。治法：益气温阳，活血利水。处方：人参10 g，太子参15 g，党参15 g，炙黄芪15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，玄参12 g，北沙参12 g，三七粉3 g，延胡索15 g，郁金15 g，丹参15 g，赤芍15 g，红花12 g，川芎12 g，川牛膝15 g，制远志10 g，干姜10 g，高良姜12 g，车前草15 g。

患者持续服用上方至2020年6月复诊，期间行射频消融术，术后口服胺碘酮（服满3个月即止）、阿司匹林，同时停用利伐沙班和呋塞米。复查心脏超声示：2020年1月：EF 44%，LA 44 mm，LVDd 68 mm；2020年3月：EF 44%，LA 36.8 mm，LVDd 60.2 mm；2020年4月：EF 53%，LA 34.6 mm，LVDd 57.3 mm；Holter示：窦性心律，偶发房性早搏，多导联ST-T改变。

2诊：胸闷气短，全身乏力，活动后加重，胸痛，持续约2~3 min，房颤未发作，现1 h可行走800 m左右，舌脉同前。心脏超声示：左室壁运动不协调，肺动脉瓣轻度返流，EF 63%，LA 29 mm，LVDd 51 mm；Holter示：窦性心律，阵发性窦性心动过速，ST段压低，T波低平。处方：人参10 g，太子参15 g，党参15 g，生黄芪15 g，玄参15 g，北沙参12 g，麦冬10 g，玉竹15 g，延胡索15 g，郁金15 g，醋三棱12 g，醋莪术12 g，三七粉3 g，丹参15 g，赤芍15 g，红花15g，高良姜12 g，车前草15 g，玉米须15 g，荷叶15 g。

3诊：上班劳累后易胸闷，心脏空落感，喜按压，偶有胸痛，房颤未发作，大约1 h可行走2 000 m左右，大便干燥，睡眠多梦，舌暗红苔黄，舌下络脉中重度瘀张，脉弦。心脏超声示：三尖瓣轻度反流，EF 58%，LA 30.1 mm，LVDd 52.6 mm。Holter示：窦性心律，房性早搏，部分成对，ST-T改变。处方：人参10 g，太子参15 g，党参15 g，炙黄芪15 g，北沙参15 g，玄参12 g，酒黄精15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，葶苈子15 g，车前草15 g，延胡索15 g，郁金15 g，醋三棱12 g，醋莪术12 g，高良姜12 g，干姜6 g，生地黄20 g，火麻仁15 g。

4诊：近1个月来下午4~5时出现胸闷、心悸，夜晚8~9时可缓解。偶有心前区刺痛，感觉乏力，现1 h可活动3 000 m左右，舌脉同前。心脏超声示：三尖瓣轻-中度反流，EF 76%，LA 35.5 mm，LVDd 52.2 mm；Holter示：窦性心律，偶发房早，阵发性房速，偶发室早。处方：太子参15 g，党参15 g，刺五加12 g，炙黄芪15 g，酒黄精15 g，人参10 g，玉竹15 g，麦冬15 g，伸筋草15 g，玉米须15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，炒薏苡仁15 g，延胡索15 g，郁金15 g，醋三棱12 g，醋莪术12g，高良姜12 g，干姜6 g，丹参20 g。

5诊：近期整体状况良好，心脏超声示：主、肺动脉瓣轻度反流，EF 57%，LA 30 mm，LVDd 55 mm；Holter示：窦性心律，偶发室早。处方：人参10 g，太子参15 g，刺五加12 g，炙黄芪15 g，酒黄精15 g，麦冬12 g，醋五味子10 g，玉竹15 g，延胡索15 g，郁金15 g，制远志10 g，玉米须15 g，地肤子15 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，车前草15 g，丹参15 g，红花15 g，赤芍15 g。

6诊：近2个月未发房颤，时有心悸，现1 h可走5 000~6 000 m左右。舌红苔黄，舌下络脉中度瘀张，脉弦。心脏超声示：主、肺动脉瓣轻度反流，EF 52%，LA 36.3 mm，LVDd 53 mm；Holter示：窦性心律，偶发房早，阵发性窦性心动过速，T波低平。处方：太子参15 g，党参15 g，三七粉3 g，延胡索12 g，北沙参12 g，生黄芪15 g，麦冬10 g，郁金15 g，醋三棱12 g，醋莪术12 g，丹参15 g，赤芍15 g，红花12 g，高良姜10 g，车前草15 g，广藿香10 g，佩兰10 g，甘松12 g，白茅根15 g。

按语：对患者就诊以来用药处方及心脏超声检查指标进行统计分析，见图 1。以方测法，本病病性以气虚为本，瘀血水湿为标，治疗则宜标本兼顾，益气温阳治其本，活血利水治其标，同时佐使药物以使兼症得顾，阴阳平衡。本案患者年纪轻、病程短、病情重、进展快，首诊时已进展到气虚血瘀水停阶段，治疗着重补气温阳、化瘀行水。同时预防射频消融术后复发，因而复诊处方中持续予益气、温阳、活血、利水、养阴等诸法并用，多管齐下。如图 1所示，EF值从21%上升至76%并稳定在55%左右，LA、LVDd逐渐趋于正常，房颤未再复发，活动量增加，疗效明显。

1.2 病案

患者男性，58岁。2019年4月初诊。主诉：DCM，房颤11年。初诊：2008年因房颤、频发室早就诊于当地医院，检查发现右房增大，后逐渐发展为双房增大，诊断为DCM，心力衰竭。既往腔隙性脑梗死病史。症见：心慌、乏力、气短，爬2层楼中间需要休息，大便每日4次，不成形，睡眠差，入睡困难易醒，舌暗苔黄腻，舌下络脉重度瘀张，脉结代。现口服华法林、螺内酯、倍他乐克，心脏超声示：双房明显增大，主动脉瓣、二尖瓣少量返流；EF 60%，LA 45 mm，右心房大小51 mm×69 mm；心电图示：心房颤动，心肌供血不足。中医诊断：心痹，气虚血瘀证。西医诊断：DCM，心房颤动，心力衰竭，腔隙性脑梗死。治法：益气活血利水，健脾安神复脉。处方：人参10 g，太子参12 g，刺五加12 g，生黄芪15 g，北沙参12 g，黄连10 g，黄芩15 g，关黄柏12 g，合欢皮15 g，煅瓦楞子15 g，醋五味子10 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁15 g，茯苓15 g，丹参15 g，赤芍15 g，郁金12 g，延胡索12 g，焦山楂15 g，醋鸡内金12 g。

2诊：近期感觉疲劳乏力，上2楼后气短胸闷，大便每日4~5次，不成形，舌脉同前。心脏超声示：双心房增大，二尖瓣轻度、三尖瓣中度返流；EF 56%，LA 44 mm，右心房大小44 mm×67 mm。处方：人参10 g，太子参12 g，刺五加12 g，炙黄芪15 g，北沙参12 g，黄连10 g，黄芩12 g，关黄柏12 g，麦冬12 g，煅瓦楞子15 g，醋五味子10 g，玉竹15 g，葶苈子15 g，川牛膝15 g，车前草15 g，丹参15 g，赤芍15 g，红花12 g，延胡索15 g，郁金15 g，制远志10 g，焦山楂15 g，醋鸡内金15 g。

3诊：可正常爬2层楼梯，活动多后喘憋、气短，眠差梦多，大便不成形，舌脉同前。心脏超声示：双心房增大，二尖瓣、主动脉瓣轻度返流，三尖瓣中度返流；EF 60%，LA 48 mm，右心房大小42 mm×72 mm。心电图示：心房扑动，T波改变。处方：红参10 g，太子参15g，炙黄芪15g，酒黄精15 g，北沙参12 g，玄参12 g，苦参6 g，黄连10 g，麦冬12 g，玉竹15 g，延胡索15 g，郁金15 g，丹参15 g，赤芍15 g，红花12 g，醋五味子10 g，炒酸枣仁15 g，柏子仁15 g，葶苈子15 g，车前草15 g，玉米须15 g，川牛膝15 g，大腹皮15 g。

4诊：偶有胸闷心慌，走路多以后加重，体力较前有所改善，可正常爬3层楼，纳可眠差，大便次数多，舌红苔黄，舌下络脉中度瘀张，脉弦。心脏超声示：双心房增大，二尖瓣、主动脉瓣少量返流；EF 60%，LA 44 mm，右心房大小40 mm×50 mm。处方：红参10 g，太子参15 g，炙黄芪15 g，酒黄精15 g，北沙参12 g，麦冬10 g，玉竹15 g，赤芍15 g，延胡索12 g，郁金15 g，红花12 g，炒白术12 g，高良姜12 g，醋五味子10 g，葶苈子15 g，煅瓦楞子15 g，焦山楂15 g，醋鸡内金15 g，玉米须15 g，大腹皮15 g，车前草15 g。因疫情原因停诊，患者持续服用上方至2020年9月复诊，期间未行相关检查。

5诊：偶有心悸心慌，爬楼梯3层后胸闷气短，大便次数多，稀溏不成形，眠差，入睡困难，醒后不易入睡，舌脉同前。心脏超声示：双心房增大，二尖瓣、轻度返流，三尖瓣中度返流；EF 55%，LA 44 mm，右心房大小45 mm×62 mm；心电图示：心房扑动，部分导联ST段压低，T波改变。1个月后转为窦性心律，停用抗凝药，服用铝镁匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙。处方：红参10 g，太子参15 g，炙黄芪15 g，刺五加15 g，北沙参15 g，党参15 g，酒黄精15 g，麦冬10 g，炒白术15 g，焦山楂15 g，醋鸡内金15 g，延胡索15 g，郁金15 g，葶苈子15 g，玉米须20 g，车前草15 g，制远志10 g，丹参15 g，红花15 g，高良姜10 g。

6诊：活动多以后可见心慌、胸闷，可正常爬楼梯3层，大便日4次，稀溏不成形，眠差易醒，入睡困难，舌脉同前。心脏超声示：双心房增大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流；EF 60%，LA 41 mm，右心房大小为40 mm×50 mm。心电图示：窦性心律。处方：人参10 g，太子参15 g，刺五加15 g，党参12 g，炙黄芪15 g，酒黄精15 g，麦冬10 g，玉竹15 g，延胡索15 g，郁金15 g，丹参15 g，赤芍15 g，川牛膝15 g，醋五味子10 g，炒酸枣仁15 g，合欢皮15 g，焦山楂15 g，麸炒神曲15 g，玉米须20 g，车前草15 g。

按语：对患者就诊以来用药处方及心脏超声检查指标进行统计分析，见图 2。结合病案1按语，以益气温阳治其本，活血利水治其标。但本案患者年纪大、病程长、病情重，首诊时已进入正气亏虚、累及诸脏阶段，治疗应着重补气温阳、化瘀行水，同时健脾安神、宁心复脉，调整脏腑功能。如图 2所示，LA、右心房逐渐缩小，房颤、房扑转为窦性心律，EF值也有所上升并稳定在60%，因患者基础状况不佳，且复诊间隔时间比较久，恢复较缓慢，但活动量较前明显增加，需进一步坚持服药治疗。

2 病案分析 2.1 病情特点分析

研究发现DCM发病相对隐匿，患者往往出现临床症状如心律失常甚至心力衰竭时才到医院就诊，且病情进展快、病死率高^[2]。两例患者同样是以房颤为主诉就诊于医院时检查发现DCM、心力衰竭，同时伴有心慌、胸闷、气短、乏力等症状。西药对于本病治疗主要目的为改善心功能，常用药物包括利尿剂、强心剂、血管扩张剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）以及β受体阻滞剂，但均存在不同程度的用药局限或不良反应，疗效尚不理想^[3]。病案1患者行射频消融术，术后该患者仍有左房、左室增大，射血分数偏低，胸闷心慌乏力等症状未改善，故继续寻求翁老师中医药的治疗。病案2患者一直服用西药治疗但未控制住病情的进展，双房逐渐增大，心慌乏力明显，活动严重受限，故寻求翁老师中医药的治疗。

2.2 病因病机分析

《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心，短气，卧不安。”《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”这一定程度上反映了DCM心体扩大，心力衰竭、心律不齐的特点^[1]。

翁老师认为本病以正气虚弱为本，毒邪、瘀血、水饮、痰浊为标。心气不足，则推动无力，必然影响心主血脉的功能，引起心脉瘀阻，血运不畅，渐至胀大，继而心气耗散，心肌受损，终致心失濡养、脉络阻滞、血瘀水停而发心悸、胸闷、气短、乏力等。早期无临床症状或临床症状轻微，以邪毒入侵为主，治疗应着重清泄邪毒，佐以扶正祛邪；中期以正虚邪恋为主，病性多虚实夹杂，治宜虚实兼顾，着重益气温阳，活血利水；晚期正气虚衰，标实加重，且常累及肺脾肾诸脏，治疗标本兼顾的同时要注重调整脏腑功能^[4]。

2.3 核心处方分析

对两例患者就诊以来的用药情况进行统计，先运用古今医案云平台（个人版V2.1）进行药物使用频次及药物关联规则分析，然后结合分析结果，通过Cytoscape 3.8.0进行核心处方构建，具体方药解析如下见图 3。

益气温阳、活血利水方：太子参12~15 g，郁金12~15 g，麦冬10~15 g，黄芪15 g，车前草15 g，丹参15~20 g，高良姜6~12 g，赤芍12~15 g，人参10~12 g，党参12~15 g，玉米须15~20 g，延胡索12~15 g。

2.3.1 君以益气温阳

心气虚，五脏六腑失于濡养亦气虚。翁老师益气善用参，其中人参大补元气，扶正祛邪；太子参、党参补中健脾得中和之正，使五脏受其养；北沙参、玄参益气养阴生津；黄芪为“补气诸药之最”，生黄芪偏于益气固表，夏季多用；炙黄芪偏于补气益中，冬季多用，现代药理研究表明，黄芪可增强心肌收缩力，改善心肌能量代谢等^[5]。而气为阳之渐，益气同时温阳。高良姜祛寒湿、温脾胃；干姜辛热，温阳化饮、回阳通脉。病案2患者年纪大，病程久，病情重时使用红参以加强温补心肾阳气之功。

2.3.2 臣以活血利水

活血药，以冠心病6号方（丹参、赤芍、红花、川芎、郁金、三棱、莪术）为主，是翁老师治疗心血管疾病的经验方。其中丹参通利血脉、活血散结、行气止痛。现代药理研究表明丹参具有对抗心肌细胞肥大、凋亡，保护心脏功能的作用^[6]。赤芍、红花疏通血脉、活血通经；川芎、郁金活血化瘀，理气止痛；三棱、莪术破血行气、消积止痛。结合两例患者的病史，预防血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中的重要环节，活血化瘀中药可有抑制血小板聚集的作用，可使心脉畅行而预防栓塞发生^[7]。

利水药中车前草利水湿而分清浊；茯苓利水而不伤正，尤适用于脾虚湿盛的患者；猪苓补益之力弱，利水之力强，可用于一切水湿为患；玉米须功专利水渗湿消肿。翁老师认为在合并使用具有利水功效的中药后，应减少西药利尿药物的使用，以达到“利水而不伤肾”的目的^[8]。

2.3.3 佐使养阴以制衡，随症因时以制宜

益气温阳之药多温燥，利水之药可伤阴，故加入麦冬、玉竹养阴生津、润肺清心，既可制约热药之燥，又可防止利水伤阴之弊。

大便干燥时用火麻仁、生地黄以润肠通便，通便而不伤正气。脾胃运化不佳而见腹泻便溏用炒白术、鸡内金、焦山楂以健脾消食、和胃止泻；睡眠差易醒用酸枣仁、柏子仁、合欢皮以宁心安神；同时加用煅瓦楞子、制远志、苦参、黄连清心热、安心神、复心脉。夏季阳气宣泄、暑湿炎热，用藿香、佩兰、荷叶化湿醒脾、清热解暑，与天气相适应，有利于疾病的康复。

3 讨论

DCM发病机制复杂，属于难治性心血管疾病，西医常规治疗方案疗效不理想，患者预后不良。通过以上临证验案的分析，可见翁老师治疗本病从整体观念出发，以“益气温阳、活血利水”为治疗原则，标本兼顾，补虚泻实，因人制宜，酌情加减，从而使心脉通、气血平、水湿除、阴阳和而病愈。翁老师认为中医处方治病当“用药如用兵”，要正确诊断疾病，对患者的病情全面了解，全局把握病情的进程，谨遵三因制宜，轻重缓急，审时度势，君臣佐使布阵有方，主次分明，这是中医辨证论治的精髓，是中医处方用药所应遵循的根本法则^[9]。由此可见中医药治疗DCM可以有效缓解临床症状，改善心脏功能，提高患者生活质量，为难治性心血管疾病的治疗提供了新的思路。