阎小萍教授为第四、五、六批全国名老中医药专家，首都国医名师，秉承焦树德教授学术思想，治学严谨，经验丰富，对风湿病疑难杂症有独到的见解。阎教授在凝练多年的学术经验中，提出补肾养肝以固本，兼顾祛风利节，且尤为注重清利湿热，并将活血化瘀通络之法贯穿始终，治疗周痹（回纹性风湿症），疗效显著。

回纹型风湿症最早于1944年由Hench和Rosenberg首次提出，又名复发性风湿症，主要表现为复发性急性关节炎、关节周围炎或关节旁炎，可持续数小时、甚至数天，发作后不遗留关节功能障碍等，症状多无明显规律地反复发作^[1]。本病的病因和发病机制不明，推测可能与免疫复合物沉积、炎症小体相关基因失调等引起，全身任何关节都可受累，男女均可发病。目前尚无有效的治疗方法，国外有报道运用非甾体抗炎药、慢作用药（柳氮磺胺吡啶等）、金制剂、秋水仙碱等治疗本病，但是这些报道均为小样本观察，缺乏大数据，在统计学分析层面无法得到更为严密精确的结果，疗效也不尽如人意。Raghavan等^[2]首次报道了利妥昔单抗（RTX）治疗耐药性回纹型风湿症的回顾性研究，结果显示利妥昔单抗对常规药物反应较差的患者有效，并且所有患者均获得了缓解，为控制发作提供了新的希望。

中医中并无“回纹型风湿症”之记载，观其临床表现，实属风寒湿热之邪侵袭，经络痹阻、气血凝滞引起的以痛为主症之“痹证”范畴。《灵枢·周痹》云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所”“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分内而分裂也，分裂则痛……发则如是。”非常形象生动地描绘出周痹的游走性、速发速止、反复发作、发则症著、止则如常等特点，这些描述与西医“回纹型风湿症”非常相似^[3]，故阎教授认为，治疗当从“周痹”论治。

1 病因病机 1.1 肝肾亏虚是周痹的发病基础

《素问·评热病论》说：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”正气不足是疾病发病的内在依据，正气不足，卫外不固，风寒湿等外邪易侵，血脉不通，而致痹病^[4]。本病以30~50岁发病多见，男女发病比例相当。有文献报道，本病平均发病年龄为45岁^[1]。中医认为，随着年龄的增长，40岁以后脏腑功能逐渐减退。正如《黄帝内经》所云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾气虚损，肾失主骨生髓之职，骨失所养，发为痹病，肝肾同源，肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，肾阴精不足必致肝血不足，且“诸风掉眩，皆属于肝”，周痹表现为风证特性的游走性关节疼痛，故肝肾虚损尤著，机体的防御功能也随之减退，容易感受外邪侵袭。

1.2 风挟诸邪侵袭，寒湿之邪易从阳化热

风寒湿热等外邪侵袭，客于分肉，迫切为沫，痹阻血脉之间，而为痹。《圣济总录》曰：“周痹者……夫风湿寒之为痹，本痹而不通，今乃能周身上下者，以其邪中于血脉之间，与脉流通，随气上下升降无碍也。”《增补内经拾遗方论》曰：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也……发则如是。”“夫周痹……乃风寒湿气，客于外分肉之间而然耳。”周痹的病因病机为肝肾亏虚为本，风寒湿热等邪侵入分肉之间，将分肉间的津液压迫为涎沫，涎沫受寒后凝聚不散，出现关节疼痛，乃为风寒湿热诸邪侵袭留滞所致。其特点为发作频繁，时发时止，发作部位常多关节游走，此为风邪致病特点。阎小萍教授认为痹证的热证多由人体感受风寒湿邪，而素体阳气偏盛，病邪从阳化热而成，即“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”之意，实为对《黄帝内经》从阳化热理论的继承。正虚邪实，寒邪久郁，或长服温肾助阳药后阳气骤旺，邪气从阳化热，故出现关节红肿热痛明显。

1.3 瘀血阻滞，经络不通

《灵枢·周痹》在说明周痹症状时描述：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”《灵枢·经脉第十》即指出“脉为营”，说明了人体以经脉营运气血，又经脉“内属于脏腑，外络于肢节。”所以，当邪气客于分肉间，发生一系列病理变化使疼痛游走时，疼痛就会随经脉或上或下游走。且本病常缠绵难愈，久病入络，且热邪可迫血妄行，可煎熬阴津而为瘀。

2 治法方药 2.1 补肾养肝以治本

阎教授指出，肝肾亏虚为本病发病之内因。卫气之根在肾。《灵枢·营卫生会》言：“卫出于焦。”《灵枢邪客》云：“卫气者……常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”《难经》则称之为肾间动气。肾气不足，卫外之功亦薄弱，易于外感六淫之邪。而对于病情较重，累及关节较多，发作次数较频繁，出现与类风湿关节炎相关自身抗体者，更可能演变为典型的类风湿关节炎，治疗上则为辨证“欲尪”，注重补肾壮骨。而肝肾同源，肝主筋，肾主骨，往往骨弱筋亦弱，背损筋亦挛，故在治疗上应以补肾养肝为要，常以续断、桑寄生、骨碎补、补骨脂等补肾阳，用生地黄、熟地黄、玄参、知母等滋补肾阴。且用量用法则须视辨证并结合患者体质而定，以防寒热太过，阴阳失调。

2.2 祛风利节，尤注重清利湿热

本病特点为发作频繁，时发时止，发作部位常多关节游走，符合风邪“善行而数变”的致病特点。且《素问·风论》云：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”风邪是自然界致病的首要因素，余邪常依附于风邪袭击人体，且《黄帝内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”故寒湿热等诸邪常借助风气随之而犯^[5]。故阎教授在治疗上注重祛风利节，常选用豨莶草、桑枝、海桐皮、防风、桂枝、秦艽等具有祛风作用的药物；湿热等诸邪随风侵入分肉之间，真气不得周转，湿与热搏结于内，治之应除其湿，清其热，以防湿热互结。临证见关节红、热明显者，则多用、重用土茯苓、秦艽、知母、连翘等清热解毒之品；若关节肿胀明显，或伴见平素饮食不节、喜卧恶劳，肢体困倦、乏力喜卧等不适者，又当注重健脾利湿利水。

2.3 活血化瘀，舒筋通络

回纹型风湿症病程漫长，反复发作，迁延难愈，日久必入血入络，形成瘀血。阎教授一直强调应将活血通络贯穿于风湿病治疗的始终。尤其对于风邪为主致病，所谓“治风先治血，血行风自灭”，气行则血行，气虚、气郁则血缓、血滞，血脉失养，肝失柔和，风内生，阻滞经络。如临证阎教授善用片姜黄配防风，一血一气，活血行气，相互引领，祛风疗痹止痛效佳；还常加入郁金、泽兰、当归、牡丹皮等养血活血之品；此外，阎教授常选用藤类药品，如青风藤、海风藤、络石藤等，取藤能达肢节之意，增强通络利节之功。

2.4 治未病思想

回纹型风湿症属于“疑难病”，有小样本研究显示部分患者有可能发展为（尪痹）类风湿关节炎^[6]。焦树德教授提出的“尪痹”之名，追溯到《金匮要略》曾记载：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱……”其中“尪羸”即指关节肢体变形，身体羸弱，不能自由活动，渐成废人的疾病。有些痹病日久不愈，可渐渐发展为肢体关节变形、骨质受损、筋脉挛急、肌肉痿倦、屈伸不能、活动受限、身体羸弱、几成废人的尪痹。显而易见，尪痹的这些表现均是痹病晚期的表现，若待病变至此再予以辨治，犹如“亡羊补牢”，为时晚矣。中医“治未病”中指出既病防变，当疾病发生后，在处理上首先应防止病邪深入、病势蔓延，避免造成复杂而严重的后果。故在辨治“周痹”时，莫待“痹已成尪”方治之，而是要抓住“痹欲成尪”的辨治时间窗。阎教授认为，肾虚乃发病和病进之基础，临证施以补肾之时，要关注肾中阴阳之度，使其协调以达平衡，使肾坚骨充，以达减轻发病程度，减缓病情进展；辨外邪寒热尤重视从化，防风寒湿热之邪入侵、深侵，日久正虚，内生痰浊、瘀血，搏结于内。扶正气，以利祛邪；驱邪势，以抵御邪侵邪进之趋势。因此，及早及时地予以“补肾、养肝、祛风、活络利节除痹”，可防止病邪深入、病势蔓延、“痹病成尪”，避免造成复杂严重后果。

3 典型病案

患者男性，27岁，初诊：2018年7月4日。主诉间断双腕关节交替肿胀疼痛10年余。患者10年前无明显诱因出现腕关节红肿疼痛，压痛（+），伴皮温升高，活动受限，就诊于外院急诊，查血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高（具体数值不详），未予明确诊断，后肿胀持续3~5 d后自行缓解，状如常人，后双腕关节肿痛交替出现，每年5~8次，均持续3~5 d后可自行缓解，未予特殊诊治。4个月前患者无明显诱因再次出现左腕关节肿胀疼痛，伴皮温升高，活动受限，就诊中日友好医院风湿免疫科，查血常规、生化（-），ESR 28 mm/h，CRP 29.6 mg/L，类风湿因子（RF）、HLA-B27、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸（CCP）（-），抗核抗体（ANA）1∶40，左腕关节磁共振成像（MRI）：左腕关节腔积液，予洛索洛芬钠片60 mg，每日2次，口服，后患者症状缓解。现为求进一步诊治来诊。现症：无明显关节疼痛不适，无光过敏、雷诺现象、眼干、口干等其他特殊不适，纳眠可，二便调。舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦滑。西医诊断：回纹型风湿症。中医诊断：周痹（肾虚湿热证）。治法：补肾强筋，清热除湿，通络止痛。处方：忍冬藤30 g，土茯苓30 g，青风藤25 g，秦艽25 g，骨碎补20 g，补骨脂15 g，续断25 g，桑寄生25 g，桂枝10 g，赤芍10 g，知母15 g，络石藤25 g，豨签草15 g，防风15 g，片姜黄15 g，桑枝25 g，制延胡索25 g，炙鳖甲30 g，龟板30 g，徐长卿15 g，泽兰25 g。

2诊（2018年7月18日）：患者诉近日双腕关节肿胀疼痛未再发作，局部皮温不高，大便质黏，成形，小便调。舌淡红略暗，苔白，脉沉略弦滑。桑寄生加至30 g以加强补肝肾、强筋骨之功，患者舌苔白，大便质黏，考虑脾虚湿困较著，加焦白术15 g，生山药30 g以加强健脾利湿之效，并可防苦寒之品伤脾胃；患者现无明显关节疼痛，去络石藤、徐长卿。

3诊（2018年8月1日）：患者诉7月24日发作1次，右腕关节红肿疼痛，程度较前减轻，无明显活动受限，夜间痛醒1次，持续1~2 d后症状完全缓解，口周皮疹，色红，时有瘙痒疼痛，舌淡苔薄白，脉沉弦细。上方加炒黄柏10 g以清热燥湿，泻火解毒，改秦艽30 g，桑寄生25 g，赤芍12 g，知母12 g，桑枝30 g，连翘30 g以加强祛风除湿，清热解毒之功。

4诊（2018年8月15日）：患者诉近半月关节疼痛未再发作，口周皮疹，色红，自觉瘙痒疼痛较前稍缓解，大便稍干，每日1~2次，小便调，舌淡红略暗，薄白苔，脉沉略弦细。上方去焦白术，患者现热证较前减轻，且无关节疼痛，上方改知母10 g，延胡索20 g，泽兰25 g，防风12 g，加茯苓20 g。

5诊（2018年8月29日）：患者诉近半月关节疼痛未再发作，然鼻翼两侧、口唇周围红色皮疹，部分皮疹顶“白头”。服药后肠鸣音明显，无明显腹痛、腹泻。舌淡红略暗，苔薄白少津，脉沉细略弦滑。患者鼻翼两侧、口唇周围红色皮疹，考虑有肺脾湿热，上方加炒黄芩6 g，炒黄连6 g，升麻6 g，改秦艽20 g，补骨脂20 g，知母12 g，黄柏12 g，去忍冬藤。

6诊（2018年9月12日）：患者诉9月10日右腕关节稍觉疼痛，程度仅为刚开始发作的1/10，无明显红肿及活动受限，1 d后自行缓解，鼻翼两侧、口唇周围红色皮疹较前明显好转，无疼痛瘙痒等不适。舌尖红苔白，脉沉细略弦滑。复查ESR、CRP（-）。上方加莲子心6 g以清泻心火，去升麻，改补骨脂18 g，赤芍12 g，知母15 g，泽兰30 g，黄柏10 g，黄芩8 g，黄连8 g。

经3个月治疗后，患者症状明显缓解，疼痛程度减轻，持续时间缩短，发作频率减少，ESR、CRP均降至正常范围。后在此基础上随症加减继续治疗。1年后随访，患者复查血常规、生化（-），ESR、CRP（-），HLA-B27、RF、AKA、APF、抗CCP（-），ANA 1∶40，间断口服中草药，关节疼痛未再发作。

按语：患者关节疼痛程度重，发作较频繁，每年5~8次，每次发作持续3~5 d后方可缓解，查ESR、CRP均异常，腕关节MRI示关节腔积液，ANA 1∶40，故西医诊断为“回纹型风湿症”。患者肝肾亏虚，正气不足，风寒湿热之邪容易侵袭，痹阻经络，气血运行不畅，故关节疼痛、僵硬，且痛处游走不定。而青年男性，易从阳化热，一则寒邪郁久易化热，二则青年男性纯阳之体，寒邪易从阳化热。治疗上以续断、桑寄生、骨碎补、补骨脂以补肾填精、强壮筋骨为君药；茯苓、白术、山药健脾化湿，知母、黄柏清热解毒燥湿，龟板、炙鳖甲清热滋阴、补肾健骨，秦艽、豨莶草清热通络、祛风除湿，为臣药；桂枝配赤芍，调和营卫，有抵邪入侵、祛邪外出的作用；片姜黄配伍桑枝，横走肩臂，善治上肢疾患；且片姜黄配防风，一血一气，活血行气，互相引领，祛风疗痹止痛力佳；用青风藤、络石藤、忍冬藤等藤类药，取藤能达肢节之意，泽兰既活血化瘀，又利水湿，共为佐药，并根据患者临床表现，辨证论治，加用黄连，直泻胃府之火。升麻清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，并为引经之品；黄芩清热燥湿，以清肺热。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”故加用连翘、莲子心入心经，以泻心火。随着患者热象减轻，阎教授酌减清热之品，并将补肾养肝，活血通络之法贯穿始终，祛邪不忘扶正，扶正不忘清除余邪。

阎教授治疗周痹（回纹型风湿症）的经验充分体现了审症求因、辨证施治的学术思想，值得后辈医家学习借鉴。