《周易》六十四卦中有一卦名既济卦，为坎水在上而离火在下，简单来讲此卦可理解为烧水之象，沸水达成，水得火之温煦，火得水之制约，阴爻、阳爻各得其位，相互贯通者为既济^[1]。而未济卦，是坎离位置颠倒，离火在上而坎水在下，坎离不交。离卦在上，中为一阴爻，被两阳爻所包绕，坎水无以上济则火愈炎上；坎卦在下，中为一阳爻，被两阴爻包绕，无离火温煦则水寒愈盛^[2]。而在人体离火为心在上，心乃阳中之阳，其功能活动需依靠血脉中阴血的滋养来完成；坎水为肾在下，肾为阴中之阴，为水火之脏，亦需一份元阳蒸腾真水上济，上下交互即为火水既济。基于中医象思维的方法，从水泵原理中得到启示，王笑民教授针对人体火水系统的上下分属以及交互作用所形成的症状提出火水未济的病机思考，那么，“火水”之于人体，何成“未济”？

1 基本概念

人体正常生理状况下，水受到火的温煦而气化蒸腾，充斥全身，火为动力，水为原料。水性润下，火性炎上，火得到水的制约，则不会燎原而造成一派热象，水得到火的温煦，则不会寒凝而造成一派寒象。离中的一分真阴下降，火随之而降，则肾水不寒；坎中一份元阳蒸腾真水上升，离火因而不亢，上下相济，上下交通，周而复始，动态平衡，寒热平调，此为生理状态。病理状态，坎、离失位，两者无以交互，则阳独上阴独下，火愈炎上旺盛，水愈趋下阴聚，最终离坎分离，火水失衡，阴阳离绝^[3]，考虑到火水的上下关系，故称“火水未济”。

2 病因病机 2.1 水寒不安龙

郑钦安在《医理真传》有言“坎为水，属阴，血也，而真阳寓焉……天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中”“若虚火上冲等症，明系水盛，水盛一分，龙亦盛一分（龙即火），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜，而反其常”^[4]。其一，水中元阳不足，阳不化气，气化不能，则无以上达真气，临床可见周身乏力、精神不佳等症；其二，阳不足，则蒸腾失司，温煦无力，肾阳虚衰，致使脾阳不化，则无以布散，临床症见胃中冷、隐痛，双下肢冰冷等；其三，脾阳虚衰，布散功能失司，无以上达元阳之气，心阳亦或受损，心肾两者俱为阳虚，则水积停滞，甚或上冲，而无制衡之力，临床可见奔豚、双下肢水肿难消等；其四，下之真水无法上济，无以为用，则火犹如龙之势而上炎，进一步耗灼津液，可见上焦火热之象如口干、口苦、双目干涩、牙痛等。因此下有肾阳亏虚，无以蒸腾气化，中有脾阳亏虚，运化失常，从而导致虚火上炎，无以下潜，进而形成上热下寒之证，加之肾阳虚损及心阳，心肾之火水两脏难以交济，上下无法交泰则不安，严重时上下火水分离、不济，则阴阳离决。

2.2 水浅不养龙

张景岳有言“阴虚发热，真阴亏损，水不制火也”，唐宗海有道“肾水充足则火藏水中，韬光匿形龙雷不升”“若水虚则火不归原”，均揭示了肾阴亏虚，不能涵阳的病机^[4]。肾为水火之脏，肾阴不足，则涵养不能，真阴亏虚，水不制火，水不足则无以制火，火热炎上之势虽可减而不可灭，浅池无以制衡壮火之力，上焦虚火难以下移、无以潜藏，如此上焦虚火愈烈，下焦阴水烧灼愈竭，上下火水无以交互化藏，则生未济之象，出现上焦虚火灼燔，肾阴虚火旺之证，临床常症见牙龈疼痛、烦躁不安、盗汗、口燥咽干等。下水愈发不足，上火愈发灼热，则龙不藏而上行，火不灭则上扰，津水亦趋竭尽，上下无以交互为用，则背道而驰。

2.3 中土不强盛

清代张璐在《张氏医通》中写道：“善治者，当先补虚，使血气壮积自消，先调其中，使能饮食，是其本也。”^[5]《活法机要》中亦有言：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”^[6]中焦脾胃，居中之所，为运化之枢，将下之坎水蒸腾之气上达，引上之离火下潜入水，如此往来反复，终成循环则生机无限。若脾胃枢机不利，升降失司，气不顺则成滞，湿不化则凝聚，浊不行则生瘀，临床症见脘腹痞闷、胀满不舒、饮食不化等。中焦脾土虚弱，无以生化，道路壅阻则不通，水无路上行引火下行，火无道下移潜藏收敛，上下无以沟通，则火水之中留一中隔，难以相济而彼此分离。

2.4 道路不畅达

《医旨绪余》中有言：“午位居上，火旺于午，人以心应之，故心居上；子位居下，水旺于下，人以肾应之，故肾居下；卯位居左，木旺于卯，人以肝应之，故肝居左；酉为居右，金旺于酉，人以肺应之，故肺居右；中者土位，土居未，人以脾胃居中。”上下水火既济，赖于中土健运，得于宣发条达、肃降疏泄正常。若肝之条达疏泄不力，则水之上行之趋受阻，若肺之宣发肃降不效，则火之发泄下潜之势阻滞，如此上之火难发之、难下移与水交互，下之水难排之、难上移引火下行，则火水原位得滞，难以化藏，日久则积聚形成火郁、水积之象。因此，一方面，泻肝以调木，木气条达，得以疏泄，周转则灵；另一方面，削金利肺气，宣发通利得解，水火交济，道路得以畅达方为治。

因此，肝木条达疏泄不力，肺金宣发通利失司，加之脾土虚弱、运化失常，则上火独亢于上愈加亢盛，下水独阴于下愈加重浊，上下无以交达，火水无以交济，中轴既调失司，上下左右交通不能，最终火水背道而行，日久肾阳虚损及心阳，其制衡之力削弱，则生奔豚之势，水寒更盛，更加难以化藏上之虚火，火水分离，阴阳失衡，共成“火水未济”之象。

3 中医诊断

《中医证候鉴别诊断学》中对上热下寒症状概括为：“欲呕吐，腹中痛，或痞满不适，胸中烦热。”^[7]另《内经发挥·问法解》中有言：“上热下寒，口嗜寒冷，及其入腹而痛满泄利者，便于上而不便于下也。”^[8]因此，对于“火水未济”的诊断，离不开上热、下寒、中轴不运、升降失司之证。

3.1 主证

形成“火水未济”状态的主证如下：上焦多见口舌生疮、双目赤痛等虚火燔灼之症，下焦则多见双下肢沉重无力、水肿、畏冷等肾元不足之象，中焦可见脘腹痞满、饮食不下等运化不畅之征。

3.2 兼证

除主证外，火水未济者在不同疾病谱系中会有不同的兼证表现：1）燔烧愈烈、耗伤阴液，可见双目干涩、口干舌燥、鼻干咽干等症。2）火郁愈盛、耗气伤津，可见情绪急躁、烦热汗出、周身乏力、精神涣散等。3）阳虚水停、气化不利，亦可见少腹冷痛、下肢水肿、小便不利等。4）水不化藏、上引奔豚之气，可见心中悸动不安、怔忡惊悸之象。5）脾运无力、湿瘀难化，则见周身困重、大便黏滞不爽等。6）肝气不舒、郁而成病，可见情绪低落抑郁或烦急，胁肋胀满疼痛等。7）肺气不利、宣降无常，则见胸闷气短、咳嗽、咳痰等症。

3.3 中医辨证 3.3.1 水寒阳虚证

水性重浊趋下，阴寒于下，阳虚不化气者多为肾阳虚水停证，临床常表现为周身乏力，双下肢沉重乏力，脘腹冷痛，肠鸣泄泻，腹胀便秘，夜尿频数，腰膝酸软冷痛，关节肿痛，下肢抽筋等。女子则多见月经不调、痛经、闭经、带下清稀、宫寒不孕等。男子则多见遗精、滑精、阳痿等^[9]。阳无力化气，气无以推动水行，加之水性寒冷，需要一份阳热动力方可化行，如此虚火炎上，无以下达温煦，则下焦水停为患，缠绵难愈，临床可见双下肢水肿难愈，严重者出现腹胀、阴囊水肿等。

肾阳虚衰，阳气难化，无以上达，肾阳虚损及心阳，心阳不足，心肾两脏俱为阳虚，即为心肾阳虚之证，上下仍无以协调，下之阴寒愈盛，寒冷之气逆行冲上，化生奔豚，临证常见心悸，甚则怔忡，心阳不足，气化失司，则严重者还可出现精神涣散等。

3.3.2 水竭阴虚证

火性炎上，多向上、向外，阳热亢盛，恐劫阴动血，加上水不足，火难以下潜化藏，阴液愈加耗竭，则多见阴虚火热之征。全身症状可表现为心烦易怒，情绪急躁，头晕头痛，潮热盗汗或自汗，夜寐艰涩或眠中易醒等；局部症状多表现为面红，目赤肿痛、耳鸣耳聋、口舌生疮、口燥咽干、牙龈肿痛、咽痛等。

3.3.3 中阻不和证

中焦道路不通，上下火水无法相济调和，则气血运化不畅而生病者临床多表现为脘腹痞满、食不下，或有恶心、呕吐、烧心、泛酸，腹胀、大便不通或大便黏滞等。

3.3.4 肝肺不调证

木气条达功能失司，则疏泄、畅达之力不济，下水无以上达引火下行，肺金通利之功不效，则宣发、肃降之功不显，如此上火无以宣畅，郁而成病，加之无下之肾水牵引下达，则在上而燔灼不断，则可见上下火水未济、左右升降不行。临床多症见情绪低落、易烦急、胸胁胀满不舒、胸闷气短喘憋、咳嗽咳痰等。

3.4 舌脉

《中医证候鉴别诊断学》有言上热下寒之舌象可见：“舌淡苔白，脉细弱，或舌红苔薄黄，脉数。”^[7]《诊法通论·补药得宜论》亦云：“如两寸洪大两尺无力者是上热下寒，上盛下虚也。”《针灸推拿灸·候脉》：“寸脉强，尺脉弱，主阳实阴虚。每病上热下寒，上实下虚，浮阳上越，虚寒等证。”^[10]“火水未济”者可见薄黄苔，寓上焦虚火灼烧，舌质可见淡红或淡暗之脾肾不足证，脉象轻取滑数，而沉取无力。

4 中医证治

“火水未济”者，此中“火”为“虚火”，为“龙雷之火”“浮游之火”“无根之火”，是因虚而致。龙雷之火者，水亏无所潜藏也；浮游之火、无根之火，下无真阴乃为病源，是为肾元亏虚、真阴亏损所致也，以“引火归原”之法，使虚火不升而下潜入水，而阴阳平调^[11]。故而，对于“火水未济”的患者应以调济火水、引火归元为治，清火为治标，引火乃治本。同时，健运中土、畅通上下左右道路合而为治。

4.1 肿瘤

王笑民教授认为癌毒的产生是由肾精异化而生^[3]，其源于坎中阳爻的部分异化。其一，异化而来之癌毒本就阳热之性亢盛，在元气元阳的推动下愈发肆虐，火性炎上之力愈加暴戾，下之肾水难以化藏，其在上燔烧为病，严重耗伤人体阴津，造成局部火热的情况，临床多见情绪急躁、烦热汗出等症状，需以清热解毒以抗之，同时，上焦火热难却，乃下焦阴水不足，难以潜阳，故济水尤为重要。其二，部分阳爻异变，下之真阳损耗、不足，气化不力，则肾水无以蒸腾，温煦失司，故阴盛于下而出现下焦虚寒的景象，临床上多见下肢沉重无力、畏冷等症，需温阳化气以治之。其三，癌毒为病，中阻气道，易与痰瘀交结，缠绵难愈，影响上下道路通调，火水失济，难以平衡。因此，气不顺，须理气调之；道不通，须化痰理之；浊不化须行瘀通之。王笑民教授临证常以引火汤化裁，重用熟地黄滋补肾阴，少佐肉桂温阳化气，合以巴戟天填补肾水，麦冬上清肺热，填充阴津，中有茯苓畅达，贯通上下。

李可老先生亦善用引火汤治疗晚期肿瘤，他认为肿瘤患者或因放化疗，或因久病，其肾阴耗损则浮阳上奔，临床症状多表现为头面升火，胸中轰轰发热，面红目赤，口舌生疮^[12]，水浅则龙雷之火不安而时时上燔，方以引火汤化裁引火归原、导龙归海，下焦虚寒甚者添以油桂取效从速。

因此，肿瘤患者多呈火水未济的状态而生上热下寒之症，故而在治疗上，上清火热、下济肾水、畅达上下左右通路方可化之。

4.2 心力衰竭

人体之元阴元阳源于肾，肾阳不足则蒸腾气化失司，阴寒之势迫于上，寒气直逼冲上，使心脉运行受阻，运化不能，日久则病衰。《伤寒论》第82条曰：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲僻地者，真武汤主之。”因太阳病汗不如法，病仍不解，反伤阳气，阳虚水泛，水气凌心而悸动不安。方中附子、生姜振阳，茯苓健运宁心，白术直达中焦，共奏温阳利水、调济阴阳水火之效。西医常见的各种心力衰竭，常与真武汤证病机相符，临床常以其加减治疗慢性充血性、肺源性心力衰竭^[13]。

同样，心阳不足亦可累及肾，而肾阳不化会进一步加重心阳虚衰之势。《伤寒论》第65条云：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此条文中“脐下悸”，是因过汗损伤心阳，心阳虚弱，肾水无以蒸腾而停于下。方中重用茯苓，一与桂枝相配，通阳化气行水，使下焦寒水得以温阳防止其阴寒之势上逆，而绝奔豚之气上扰；二取其健脾和中之功，与甘草、大枣相配，培土制水，建中土以隔上下。

由此可见，心悸日久往往累及肾，而致心肾阳虚更著；而肾主水，肾阳虚衰，则阳无以上达，水饮失于温化而上泛于心使心悸益甚。

4.3 肾系病

肾与膀胱相表里，肾阳虚则无以温煦膀胱，则膀胱虚寒水滞不行。肾阳虚，阳不化气，阴水停滞无以化津，而津液无以上承，上焦则生一派燥热之象。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第10条有云：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之。”此为上燥下寒水停证。故方中以附子温阳化气，栝楼润燥生津，山药健脾益肾，合以茯苓渗湿利水以治之。

韩晶教授常将栝楼瞿麦丸应用于2型糖尿病合并肾病的治疗上，临床取得明显疗效，她认为上消形成病机是阴虚燥热内生，心移热于肺，因此栝楼瞿麦丸可以治疗不典型的消渴病^[14]。

故而，正因下焦肾阳不足则上焦阴津不足，燥而生热则上燔，需以清上温下之法而治之。

4.4 不寐病

清代医家陈士铎亦有言：“夫心肾所以不交者，心过于热而肾过于寒也。心原属火，过于热则火焰于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两者引而自两相合也。”此是主由心肾两脏自身阴阳水火虚实所致也。其一，心火过盛，肾水畏之不上行，心火独亢于上则生火热，阳不入阴，则不寐也；其二，肾阴不足，水浅不养龙，则虚火灼烧而神不宁；其三，肾阳不足，无以上蒸，则心火无以凉润，则生烦闷。

在治疗上，引火汤的应用便引申于此：方中熟地黄重用既上济于心而宁心，又安肾宫以制龙火，巴戟天升阳化气而不助热，麦冬、五味子清心火、敛心阴，茯苓健运中土，宁心安神，全方既调火水，共奏交通心肾之功。《金匮要略》亦有言：“肉桂为肾经药也……用桂导引诸药以补之，引虚火归元，故效也……脾肺受湿润之气而渴疾愈矣。”此方黄连、肉桂寒热并用，相辅相成。王笑民教授常以交泰丸化裁论治火水未济之不寐病，根据患者火水未济的程度及症状灵活调整两药剂量，使清不过竭，补不过壅，使上下火水相济以为治。

4.5 情志病

《黄帝内经·素问》载：“诸禁鼓傈，如丧神守，皆属于火……诸躁狂越，皆属于火。”刘完素将病机十九条中的火热病机拓展论述，创火热论，认为情志病的产生是因火热扰动心神，心神不安而神无所主，则生燥闷^[15]。故此，每论之情志病，常以阳亢于外而论之，但其实不全然。阳热亢盛所致情志病究其原因有二：一是火热致病，炎上燔灼而阳盛动乱，内扰心神则不安；二为“火水未济”之论，生理状态下，肾水气化正常则能下，引上火下移而潜藏，但若下焦肾水不足则无力灭火，亦使阳热愈盛。赵志付教授则认为阳盛则易伤阴，逐渐出现阴虚之候^[16]。阴阳互根互用，阴损及阳，则出现阴虚阳亢于上、阳虚损于下的上热下寒证。

所以，中医心身疾病亦有上热下寒之证，其生理特点可以概括为“阴常不足，阳非有余”。总而论之，此乃虚火上扰并非阳盛于外，则伐清火热之外，必顾中土健运甚及下焦元阳。

5 结论

下焦肾水不足，无以上达，上之阳热愈盛、难以化藏，下之阴水愈损、难以引火，同时肾元不足，升阳气化之力不足，阴水愈寒、无以蒸腾，中有痰浊瘀阻、道路不通，上下互隔，阻遏气机、血道、水路，合而共成“火水未济”之象。对于本证治疗，清泄上焦火热仅为标，下济肾元肾水、引火归原才为本，合以健运、化浊、行瘀、涤痰等畅达通调之法方可解之。目前临床常见的病证如肿瘤、心衰病、消渴病、不寐病、情志病等多有火水未济、上下不通之证，在临证治疗过程中，认识到上焦火热不全为实热亢盛，可为下元不足所致，上下不济须条达通畅为治，基于象思维的理解，将基础理论内容与病证的病因病机相结合，应用于临床，从而在辨证用药中获得新的启示。