慢性萎缩性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一种类型，指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病，伴有肠上皮化生及异型增生（上皮内瘤变）属于胃癌前病变（PLGC），相关研究显示，1/85的慢性胃炎、1/50的CAG、1/39的肠上皮化生和1/19的胃黏膜异型增生在20年内将发展为胃癌^[1]。中医中并无“慢性萎缩性胃炎”这一病名，根据患者的临床主症，可归为“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴。

袁红霞教授是全国首批优秀中医临床人才，天津市名中医，从事中医药防治脾胃病工作30余年，擅长用经方治疗CAG或伴肠上皮化生及增生，形成了自己的治疗体系，在改善胃黏膜萎缩、逆转肠上皮化生及增生疗效甚佳。现将其经验整理如下，以飨同道。

1 中医对CAG病因病机的认识——视其所以

CAG的病因主要为外感六淫、饮食不节、情志不畅、素体脾虚，其病位主要在胃，与肝、脾密切相关，因胆附于肝，与肝同主疏泄，与胆也有着密切联系。CAG病程较长、反复发作，久病多虚多瘀，往往表现为本虚标实、虚实夹杂。袁红霞教授认为，本病病机系脾胃本虚，少阳枢机不利，而致脾胃升降紊乱，长期失于调摄，此疾由生。

2 CAG从少阳论治的理论依据——观其所由

《伤寒论》中提出六经辨证法，开辟了中医辨证论治的先河，对中医治疗各类疾病具有普遍的指导意义。《伤寒论》治疗疾病的描述中，字里行间无不有六经，六经之中无不有脾胃。袁教授临证以六经辨证为基础，多从少阳论治CAG，常取得满意疗效。

2.1 少阳的生理

少阳主枢，《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”在人体的气机生化理论当中，少阳为三阳之枢，处于半表半里。少阳包含手少阳三焦和足少阳胆腑而言，三焦乃人体三元之气，中清之腑，统领人体五脏六腑、经络、内外和上下左右之气。“三焦”为人体内多处能量代谢之处，其病位涉及全身，是人体气机升降、水液代谢的枢纽^[2]。胆附于肝，藏精汁，为肝之余气所化，名“中精之府”，主疏泄、决断，为“中正之官”。《素问·六节脏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也。”脾胃的升清降浊，肺的宣发肃降，肾阳的温煦皆离不开胆的疏泄，且足少阳胆经“循于头身两侧，络肝属胆，入季肋，散胸胁，过心脏”，故心与胆也有关联。由此可见，少阳在六经的气机运动中起着至关重要的枢纽作用，故少阳枢机通利，则人体阴阳气机调畅，五脏安定，因而脾胃方无贼邪之患。

2.2 少阳之气与脾胃发病

《素问·血气形志》曰：“夫人之常数，太阴常多气少血，少阳常少血多气，阳明常多气多血。”气血作为三阴三阳最基本的物质基础，其根本在脾胃，乃因脾胃为后天之本，气血生化之源，与六经的发病皆有密切关系。少阳包含胆和三焦，是人体周身气机与水液代谢的通路，为三阳之枢，同时在三焦中，脾胃乃是上、中、下三焦之枢，主脏腑气机的升降出入^[3]。张志聪《侣山堂类辨·平脉篇》有云：“上焦不归者，噫而酢谷；中焦不归者，不能消谷饮食；下焦不归则遗溲，中气不足者溲便为之变也。”邪气传入少阳三焦影响脾胃的功能，致使胃气上逆，脾气下陷，则致胃脘填塞，浊气翻涌，心烦喜呕；或可致肠道内结燥热，不大便而呕，若少阳邪气内传，致胃实而肠虚，胁下满而便溏，此时也可能会出现热结旁流之证；亦或邪气侵犯少阳，胆火上炎，致少阳枢机不利，少阳属木，木盛制土而影响脾胃功能，出现如气郁、火郁、湿热、痰饮，或寒、热、虚、实等多种病理因素错杂相兼的病证^[4]。少阳病还可以作为判断邪入脾胃的标志^[3]。《黄帝内经》有云：“人之饮食入胃，英气上行，即少阳甲胆之气也；其手少阳三焦经，人之元气也，手足经同法，便是少阳元气生发也。胃气、谷气、元气、甲胆上升之气，一也，异名虽多，止是胃气上升者也。”由此可见，少阳之气与脾胃发病具有密切联系。

2.3 少阳病CAG疾病表现和病情演变规律

CAG发病缓慢，病程日久，缠绵不愈，多因脾胃虚弱，生化乏源，致气血虚弱，让外感邪气有机可乘，从太阳之表传入少阳之半表半里，其临床表现有胃脘痞满，可兼有胃胀、胃痛、食欲不振、恶心呕吐、口干苦、胁肋胀痛、乏力等症状，与小柴胡汤中的“胸胁苦满，默默不欲饮食。心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬”等相吻合。少阳病涉及胆经、胆腑及三焦腑，常会出现经腑同病。所以，少阳病CAG，多在少阳病的基础之上，出现胆热犯胃、三焦功能失司，脾胃停饮、停水等病变，这与胆腑三焦受邪后气机失调有着密切联系，同时还易伴有太阴、阳明之气升降失常等。肝胆疏泄功能失调，胆汁分泌异常，则脾胃消化饮食不佳，易引发脘腹胀满等症；横逆犯胃而形成慢性胃炎，长期失于调摄而逐渐发展成为CAG甚至胃癌前病变^[5]。

3 从少阳论治CAG——察其所安 3.1 和解少阳之经，调理脾胃升降

袁教授临证针对少阳病CAG多以此为大法，用柴胡类方加减化裁。现代药理学研究表明^[6]，柴胡类方中柴胡-黄芩药对的主要化学成分具有抗炎抗氧化、保肝利胆、促胃肠动力及抗抑郁等作用。但针对每位患者的兼证及病理阶段，袁教授亦有不同侧重，个体化加减药味或合方化裁运用。少阳居半表半里，受寒邪侵袭时，不能往外与寒邪抗争，郁里而发热，此时与外寒抗争，则表现为往来寒热，且发无定时。少阳经脉循胸络胁，邪气侵入，则胸胁苦满；满而致肝胆之气不舒，谷气不化，故默默不欲饮食；相火炽热，正邪斗争，故心烦喜呕。临床中，CAG患者常伴有乍寒乍热、胸胁胀满不适、纳呆，情绪烦躁等类似症状，袁教授强调此时需准确判断是否为少阳枢机不利而致，方可运用小柴胡汤加减施治。小柴胡汤见证有七，但临床上不必强求每一个症状在患者身上都有体现，只要辨证正确，都可以采用和解少阳的治法，方用小柴胡汤加减^[7]，以和解肝胆脾胃。

3.2 和解少阳之腑，兼调他经他邪

邪气侵犯少阳所致CAG，非独少阳气火郁滞而致病，或可兼挟他经、他邪同时致病。少阳脾胃病易伴有阳明、太阴之气不利，或可伴阳明里实，或可见太阴脾虚，亦或兼挟痰饮、水湿、瘀血等病理产物。兼阳明里实者，出现胃脘胀满、疼痛、恶心呕吐、便秘、欲矢气而不得出等症，此为少阳阳明合病，方用大柴胡汤加减，以内泻热结，利胆和胃；有大柴胡汤证而体虚者，袁教授则用小剂量小柴胡汤加小剂量芒硝之轻剂以清胆和胃通腑，避免体虚不受大柴胡汤之药力而再伤正；兼太阴脾虚者，若出现纳呆、胁痛、善太息、口苦口渴、便溏等症状，可予柴胡桂枝干姜汤，以和解散寒，生津敛阴；出现食后胃脘胀闷不舒，心下支结，恶心欲吐，纳呆等症，以柴胡桂枝汤和解表里，调和脾胃。若出现胃脘胀痛、心急易惊、心中悸动、寐差、口干苦、纳呆等症，予柴胡加龙骨牡蛎汤以调肝胆、和荣卫，化痰饮、助升降。CAG患者，以胃脘痞闷、胀满、疼痛为主要表现，多伴有焦虑抑郁、急躁、失眠多梦、恐惧等精神心理障碍，相关研究表明柴胡加龙牡汤可明确改善患者的抑郁状态，还可很好地缓解抑郁共病的躯体疾病^[8]。

3.3 健脾补虚，祛瘀散结

针对CAG病理肠化、增生，袁教授亦有兼顾，根据病情所需随症加入薏苡仁、仙鹤草、三棱、莪术、蜂房、山慈菇等健脾祛湿、补虚祛瘀、解毒散结之品。现代药理学研究^[9-13]表明它们均具有一定的抗肿瘤、抗菌、抗炎等作用，可有效逆转肠化、增生以及改善胃部血液循环，重建胃黏膜。它们对CAG中幽门螺杆菌（Hp）阳性患者，亦具有一定作用，减缓肠上皮化生、增生向胃癌方向的演化进程，早遏其路，降低癌变率。

4 典型病案 4.1 少阳阳明合病

患者女性，45岁，2019年9月4日初诊。主诉：胃脘疼痛1个月余。刻诊：胃脘部疼痛，按之亦痛，连及右肋。无烧心反酸；口中不和，纳差，不知饥。大便干结，每4~5日1行，寐可，畏寒肢冷，舌暗红，苔白略厚，边齿痕，脉弦细。2019年7月6日胃镜示：中度萎缩性胃炎（胃窦），腺体灶性肠化，伴轻度非典型增生，胃窦黏膜欠光滑。中医诊断：胃痛，证属少阳枢机不利，横逆犯胃。袁教授紧守本案之关键病机，治以和解少阳，清胆和胃并兼顾肠化、增生。予方药：小柴胡汤+黄连汤+四逆散加减化裁，柴胡15 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，炙甘草10 g，黄连10 g，干姜6 g，桂枝10 g，酒大黄10 g，枳实10 g，白芍20 g，莪术20 g，丹参20 g，薏苡仁30 g，生姜4片，大枣5枚，7剂，水煎服，每日1剂。

2诊（2019年9月11日）：患者述胃脘疼痛缓解，纳食稍转佳，大便每1~2日1行，近日出现咽喉疼痛，效不更方，前方加桔梗6 g，炙甘草改生甘草10 g，以利咽止痛，续服14剂。

3诊（2019年10月7日）：期间约号未成，遂照上方续服10剂，现胃脘疼痛几无，但因饮食大意或因情绪问题稍有阵发隐痛，食欲正常，余无特殊不适，余剂后诸症几无，停汤药，续服丸药以巩固。2020年5月复查胃镜示：CAG。病理：部分腺体肠上皮化生。但不适症状无几，嘱患者饮食调理；保持情志舒畅，起居有常，防止症状反复和疾病演化。

按语：此案患者胃脘疼痛、牵及胁肋，纳差不知饥，脉弦，为小柴胡汤证之“胸胁苦满”“默默不欲饮食”；大便干结，因胃热肠燥，属阳明病。故本案为少阳阳明合病，确因少阳疏泄失调，致津液不得下于肠道所致。《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”胃痛牵及两胁，畏寒肢冷，加四逆散疏肝理脾；加酒大黄荡涤肠胃，并能与莪术、丹参奏“破癥瘕积聚”之功，薏苡仁健脾祛湿，消肿散结，诸药合用，少阳枢机得利，脾胃升降得复，则诸病自除。

4.2 少阳挟瘀

患者女性，60岁，2020年11月2日初诊。主诉：胃脘疼痛间断发作20余年，加重1个月。刻诊：胃脘刺痛，夜间甚，情志不畅亦痛；胃胀满，嗳气则舒；偶反酸烧心，胸骨后烧灼感，恶心欲吐；口干口苦；后背沉重。情志不畅，两胁胀痛，纳一般，寐入睡难，多梦，大便每日1~2次，不成形，小便可。舌紫黯，苔薄白根部黄微腻，左脉弦细，右脉沉弱。2020年10月27日胃镜示：慢性胃炎。病理显示：CAG，肠上皮化生，淋巴组织增生，Masson染色显示黏膜肌。中医诊断：胃痛，证属少阳枢机不利，郁而化火；中土受灼，胃不和则卧不安；火灼津耗血，津血亏虚，血行不畅则为瘀。当治以和解少阳，疏肝泻热，镇静安神兼活血化瘀。予方药：柴胡加龙骨牡蛎汤+四逆散+桂枝茯苓丸加减，柴胡15 g，白芍10 g，枳实10 g，炙甘草10 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参10 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，桂枝3 g，茯神30 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，大黄炭3 g，莪术15 g，薏苡仁30 g，仙鹤草30 g，生姜4片，大枣5枚，7剂，水煎服，每日1剂。

2诊（2020年11月9日）：患者述服上方诸症均减，近日腰膝酸痛，双下肢无力，上方加四味健步汤，续服2周。

3诊（2020年11月23日）：患者述胃痛未反复，纳寐尚可，心情甚是愉悦，袁教授随症处以他方，继续巩固，防症状再作。

按语：柴胡加龙骨牡蛎汤症见“烦”“满”“惊”“谵语”“一身尽重，不可转侧”等，与CAG伴寐差患者症见胃脘满闷、消化欠佳、大便不通、烦躁易怒、焦虑抑郁、失眠等症状相吻合。本案患者胃痛多因情志不畅，以夜间为甚，兼见胃脘部其他不适及寐差等症状，故用柴胡加龙牡汤调节少阳枢机以促进脾胃枢纽转运，脾胃和则卧得安。四逆散调和肝脾；桂枝茯苓丸活血化瘀；加薏苡仁、莪术、仙鹤草健脾祛湿，行气祛瘀，促进胃部血流，扭转肠化增生，从而抑制CAG癌变。诸药合用则瘀血去，胃痛止，情绪调。

5 小结

CAG是临床中较为常见的慢性难治性脾胃系疾病，其治疗周期较长且疗效欠佳，西医一般运用质子泵抑制剂（PPI）、促胃动力药、消化酶制剂等，有一定的局限性。因此，在临床上应大力施展中医中药的优势，运用不同视角辨析、探索CAG的治疗。六经辨证作为中医辨证论治的先导，对中医治疗疾病有普遍的指导意义。袁教授临证治疗CAG，以六经辨证为基础，从少阳入手，结合兼证及病理加减，往往取效良好。少阳胆与三焦经，皆为少阳枢机，少阳胆从横向主疏泄胆汁，参与水谷运化，以促脾胃吸收；少阳三焦从纵向将阳气、水液疏布全身。然脾胃为全身气机升降之枢纽，使五脏六腑之气机顺畅，则病无所生。少阳、脾胃均为枢纽，用和解少阳枢机治疗CAG有异曲同工之妙。但六经发病皆可导致脾胃病的发生，临床中应仔细辨析，精准辨证，用药精当，方可着手成春。