膜性肾病（MN）是成人肾病综合征（NS）的常见病理类型。根据其是否存在原发疾病，MN可分为原发性膜性肾病（PMN）与继发性膜性肾病（SMN）。目前，PMN被认为是器官特异性自身免疫性足细胞病，循环中的自身抗体与足细胞足突上的靶抗原相结合形成免疫复合物沉积在上皮下，激活补体系统，诱发肾小球毛细血管壁损伤，出现蛋白尿。PMN患者的临床表现除常见NS外，重要特征是凝血功能障碍，可出现高凝状态和血栓形成，不仅可导致血栓栓塞性事件发生以威胁生命，还能加重肾间质纤维化，造成疾病进展，引起肾功能恶化。因此，PMN相比其他各病理类型的原发性肾小球肾炎而言，预后多不良，应对PMN的治疗采取积极态度。但是，由于高质量随机对照试验（RCT）的缺乏，目前临床对何时开始PMN的糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗尚比较保守，且对于血清肌酐持续 > 309.4 μmol/L及肾脏体积明显缩小或存在严重或潜在的危及生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制剂治疗。

由此可见，虽然指南要求需应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗PMN，但其有一些限制条件。而这些被排除在外的患者则有错失治疗机会的风险。中医中药近年来在PMN治疗中表现出一定疗效，不仅能在一定程度上配合激素联合免疫抑制剂治疗PMN^[1]，还能独立治疗PMN并显示一定疗效^[2]。

黄文政教授是首届全国名中医，第二、四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，天津市中医药学会肾脏病专业委员会顾问，师从天津市肾脏病名家柴彭年教授，从事中医、中西医结合防治肾脏病临床、教学及科研工作50余年。在中医内科学，特别是中医肾病学领域有着很高的学术造诣。黄教授在长期的临床实践中，对PMN的辨证论治有其独特经验，中西并重，重视辨病论治与辨证论治相结合，每获良效。笔者有幸跟随黄教授侍诊学习，所获颇多，现将黄教授诊治原发性膜性肾病临床经验总结如下。

1 重视三焦的作用

三焦是人体六腑之一。《素问·灵兰秘典论》记载：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”阐述了三焦作为水液运行通道的作用。在此之外，三焦还是是机体精、气、血运行的通道。气对三焦有着重要的意义，是因三焦借助一身气机来行驶其功能，故三焦功能的正常运行又可称为“三焦气化”。若三焦结构、功能异常，则为三焦不利，治疗应当疏利三焦。黄教授重视三焦及其气化在本病发生、发展中的重要作用，以疏利三焦为本病辨治的基本原则^[3]。黄教授认为，本病主要存在4种致病因素，包括禀赋不足、脾肾亏虚、外邪侵袭和瘀血内阻，各种致病因素均可作用于三焦，破坏了三焦的通道作用，干扰了三焦的气化功能，最终参与了本病的发生、发展。其中，瘀血内阻是病因之重点，病机之关键，将在后文重点论述。

禀赋不足，因而肾中所藏先天之精亏虚，不能供养机体发育，可造成三焦生长发育不良，体现在其通道不畅、气化失司，精气血津液运行受到不良影响，易生水湿内停、瘀血内阻等病理过程，有着发生疾病的先天基础。脾肾亏虚，又分为中焦脾之亏虚和下焦肾之亏虚；脾虚一方面不能运化水谷为后天之精，难以充养五脏六腑，另一方面无法维持中焦气机升降，阻碍三焦气机运行；肾虚则藏精功能失常，不仅无法输精化气供养周身，还可导致精微物质外泄白白流失。外邪侵袭可壅滞于三焦，阻挡精气血津液运行。诸条病机共同作用，导致精微物质大量外泄，水湿内停，瘀血内阻，最终导致本病；而三焦通道不畅、气化失司——三焦不利是本病的病机关键。因此，治疗原则当为疏利三焦，以打通三焦精气血津液运行的通道，恢复各种物质的正常运行。

2 重视辨治瘀血证

在前文中，笔者从黄教授“疏利三焦”学术思想的角度介绍了他对本病的认识。三焦的结构、功能正常，是人体健康的基础；若三焦结构异常，则精气血津液运行受阻，可出现水湿内停、瘀血内阻等病理过程；若三焦功能失常，则精气血津液运行失常，可出现五脏六腑不得濡养、机体清浊不分等诸多恶果。在此之中，黄教授尤其重视瘀血的辨治，认为关注瘀血辨治，重视活血化瘀，对本病的治疗有着重要的意义。

瘀血对本病的影响，在于既是本病发生、发展的原因，也是本病所导致的不良后果。从病因来讲，禀赋不足、脾肾亏虚、外邪侵袭等致病因素均可导致瘀血内阻：禀赋不足，三焦先天发育不良，血液运行通道不得畅通，可造成血液运行缓慢，逐渐瘀滞于一处；脾肾亏虚，一是中焦气机升降失常，无力推动三焦气血运行，一是肾中水火不足，无力供养脾胃腐熟运化水谷，血液亏虚不得补充，运行缓慢，血虚量少，可致血瘀；外邪侵袭，病邪可壅滞三焦，道路受阻，亦可生瘀血。故诸多瘀血内阻，正是本病所导致的后果之一。与此同时，瘀血形成后便停滞于三焦之中，阻遏了三焦内的诸多通道，加重了三焦气化的失常，影响了一身气机，从而导致肾中所藏之精不能充养诸脏腑，肝胆疏泄不能，脾胃运化失司，血液运行缓慢、瘀滞，津液输布障碍，停聚一处，变生水湿。而由瘀血引起的这一系列病理过程，又是本病发生、发展的重要原因。由于瘀血与本病关联如此之密切，重视瘀血的辨治对本病的治疗尤其重要。

黄教授对辨治瘀血证的重视，有部分理论基础来自西医学的研究。随着中医、中西医结合的发展，“微观辨证”^[4]成为了现代中医学的一部分。针对本病的治疗，黄教授不仅支持将尿蛋白中的白蛋白成分视为自机体外泄的精微物质这一看法，还支持将血栓视为瘀血的观点。与其他病理类型的肾小球肾炎不同，本病天然存在血液高凝状态和血栓形成倾向，容易观测到的血栓栓塞性并发症包括急性冠脉综合征、急性脑梗死和急性肺栓塞；而肾静脉血栓形成则是本病所引起的比较隐匿的、对肾脏预后影响较大的一种并发症，更加影响疗效^[5]。因此，黄教授在治疗中不仅注重防治血栓形成，还比较关注如何及时清除新形成的各种血栓，主张在辨证论治的基础上，使用活血化瘀重剂（如虫蛇类动物药等）治疗，常用的药物有穿山甲、水蛭和土鳖虫等。黄教授提出“原发性膜性肾病患者若有高凝状态、血栓栓塞性疾病等瘀血证侯，往往存在肾静脉血栓形成高风险，一般的植物药仅能到达微血栓表面，难以深入其中破坏微血栓，而动物药如虫类药则能深入微血栓内部，联合机体纤溶系统溶解微血栓”。

3 重视顾护中焦

无论是疏利少阳还是活血化瘀，使用药物多有辛通燥烈者，亦有虫蚁搜剔药易破血伤血。黄教授在临床中重视中焦的作用，攻邪之余不忘顾护中焦。黄教授指出：疏利少阳三焦，有赖于一身之气充足，气血津液充盛；虫蚁搜剔，活血化瘀，有赖于气血充盛，方能有“旧血一去，新血即生”的功效。若中焦脾胃虚弱，或中焦气机不通，不仅三焦上下难以通达疏利，少阳气火不能调达，而且后天乏源，气血不荣，活血重剂无血可活，新血不生，反致瘀血更甚，少阳三焦停滞而变生他病。在临床实践中，黄教授常应用参芪地黄汤、玉屏风散、四物汤等方剂，针对其本虚辨证不同加以配伍。

4 用药特点

黄教授主张参考慢性肾小球肾炎对本病进行分型论治^[6]，并对不同证型提出了相应的治法和基础方^[7]。对于存在多种证型的证候者，黄教授讲求抓住主要矛盾，依次论治，切不可过于面面俱到，反致减效。其中：脾肾气虚者治以健脾益肾为法，方用参芪地黄汤加减；脾肾阳虚者治以温肾健脾，方用金匮肾气丸加减；肝肾阴虚证治以滋补肝肾，清热养阴为法，方用知柏地黄汤合滋水清肝饮加减；水湿证治以温阳化气，利水消肿，方用防己黄芪汤合苓桂术甘汤加减；血瘀证治以养血活血，破血逐瘀为法，方用四物汤合大黄虫丸加减。此外，黄教授借鉴了任继学诊治慢性肾小球肾炎的一部分经验^[8]，证属脾肾亏虚，水湿、血瘀并见者，治以健脾益肾，祛风胜湿，活血化瘀为法，方用蝉蚕肾风汤^[9]加减。

此外，黄教授应用虫类药物时，重视分类使用^[10]。黄教授将虫类药大致分为两类：一类为息风止痉药，如僵蚕、蝉蜕、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎等；一类为活血通络药，如地龙、土鳖虫、水蛭、穿山甲等。证属水湿证者，借鉴“肾风病”的辨证论治思路，常配伍息风镇痉药；证属血瘀证者，综合中医证候及西医化验情况，常配伍活血通络药。在此之外，黄教授重视将虫类药与健脾益肾、益气养阴、补气益血等扶正法相结合，以奏增效而不伤正之功。

5 典型病案

患者男性，48岁，主因：“水肿蛋白尿1年余”于2016年8月23日就诊于黄教授门诊。现病史：患者因“双下肢水肿1年余，加重伴泡沫尿3 d”于2016年8月8日—23日就诊于天津医科大学总医院住院治疗，期间经肾穿刺病理检查诊断“膜性肾病Ⅱ期”，查24 h尿蛋白定量示6.42 g/24 h，肾功能提示正常，未用激素及免疫抑制剂，现水肿减轻，腰痛时作，大便正常，舌紫暗苔白腻，脉沉细。查体：血压120/90 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。中医辨病为尿浊病，辨证为脾肾气虚证兼水湿证及血瘀证，治以健脾益肾，活血化瘀，利水消肿为法。处方如下：黄芪30 g，白术15 g，防风15 g，汉防己15 g，茯苓30 g，桂枝10 g，泽泻30 g，当归15 g，熟地黄15 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，乌梢蛇15 g，丹参30 g，益母草30 g，芡实15 g，金樱子15 g，淫羊藿30 g。

2诊（2016年9月13日）：下肢水肿缓解，汗出，小便泡沫多，舌红苔薄，脉细弦。因患者尿蛋白量较大，天津医科大学总医院加用甲泼尼龙琥珀酸钠片（30 mg，每日1次）治疗。患者咳嗽已瘥，继予中医健脾益肾，活血化瘀为法治疗尿浊病证属脾肾气虚证兼血瘀证。处方如下：黄芪30 g，白术15 g，防风15 g，汉防己15 g，茯苓30 g，泽泻30 g，肉桂10 g，丹参30 g，土鳖虫10 g，水蛭10 g，土茯苓30 g，当归15 g，熟地黄15 g，乌梢蛇10 g，杜仲10 g，芡实15 g，金樱子15 g。

3诊（2016年9月27日）：24 h尿蛋白定量示6.28 g/24 h，水肿减轻，舌紫暗苔薄，脉细弦。患者浮肿减轻，去利水消肿药物，增健脾益肾药物以固护中焦，处方如下：黄芪30 g，白术15 g，防风15 g，汉防己15 g，山药30 g，当归15 g，熟地黄15 g，木瓜15 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，乌梢蛇10 g，川芎15 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，芡实15 g，金樱子15 g，杜仲10 g。

4诊（2016年10月4日）：症如前述，舌红苔薄，脉细弦。患者病情平稳，服药后未出现明显不良反应，继续调整组方配伍，加强活血化瘀力度，处方如下：前方去木瓜、杜仲，加土鳖虫10 g，水蛭10 g。

5诊（2016年10月25日）：24 h尿蛋白定量示5.05 g/24 h，浮肿消，舌红苔薄，脉细弦。继予前法，处方如下：前方增土茯苓至60 g，萆薢至30 g。

6诊（2016年11月8日）：症如前述，舌红苔薄，脉细弦。天津医科大学总医院调激素为甲泼尼龙琥珀酸钠片（20 mg，每日1次），加用注射用环磷酰胺（0.4 g，每周1次）治疗。继予前法，处方如下：前方去川芎，加菟丝子15 g。

7诊（2016年12月13日）：24 h尿蛋白定量5.13 g/24 h，肿消，舌红苔薄，脉细。继予前法，加强活血化瘀力度，处方如下：前方加炮山甲6 g。后患者遵此方长期服用，间断复查血尿常规、24 h尿蛋白定量、肝肾功能等相关化验检查，随访至2019年1月19日复诊：24 h尿蛋白定量示0.68 g/24 h，乏力时作，双下肢疼痛时作，周身皮肤瘙痒，纳可，夜寐欠安，易醒，无泡沫尿，大便每日行2~3次，成形黄色软便，舌红苔薄，脉细弦。与此同时，患者激素及环磷酰胺均已停药，除使用激素期间出现“满月脸”外，未见明显不良反应。

按语：本案患者经排除继发性因素后，可诊断为PMN。本案患者因蛋白尿量较大，血压持续正常，故未经6个月基础治疗即应用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，黄教授在组方用药过程中也重视合理用药以减轻激素等药物的毒副作用^[11]。该患者初诊可见浮肿及瘀血证候并见，故其标实证为水湿证兼血瘀证。治疗后浮肿缓解，仍残留瘀血证候，辨证转为血瘀证。而在此之外，该患者常有脾肾气虚证之表现，故在治疗上健脾益肾，活血化瘀贯穿始终，出现水湿证侯便合用利水消肿法。在虫类药的使用上，因患者持续存在泡沫尿、周身水肿，24 h尿蛋白定量水平较高，故在一般配伍僵蚕、蝉蜕的基础上，黄教授加用乌梢蛇增强祛风胜湿之力，又加用土鳖虫、水蛭以活血化瘀通络。该患者服药后水肿、泡沫尿缓解较为明显，但化验指标改善不理想，故配伍炮山甲以加强活血化瘀之功，最终使疾病趋向缓解，体现了黄教授诊治PMN的学术思想和诊治流程。