糖尿病微血管病变在糖尿病预后中起着决定性作用，主要包括糖尿病眼病、糖尿病肾病、糖尿病外周神经病变等，是造成糖尿病患病人群致死致残的主要原因，其发病机制有待进一步研究，目前尚缺乏十分理想的治疗手段。高彦彬教授，主任医师，博士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中医药治疗内分泌代谢疾病和肾脏疾病的临床、科研、教学工作30年，认为糖尿病微血管并发症属于络病范畴^[1]，从络病论治糖尿病微血管病变获得较好疗效，现整理如下。

1 络病是糖尿病微血管病发症的病理基础

中医认为经脉是运行气血的主干，具有行气血营阴阳的功能，络脉是从经脉逐级细分、网状分布、纵横交错输布于脏腑组织的网状结构。络脉发生病变简称络病，络病的内涵为络脉的结构损伤、功能异常，络病的外延为以络病为共同病理基础的相关重大疾病^[2]。近年来，在络病理论指导下论治糖尿病微血管并发症研究报道较多，如仝小林认为早期糖尿病视网膜病变（DR）可称为“糖络病”，主张糖络并治，以活血化瘀通络为治疗的总原则进行分期论治^[3]。王小磊等^[4]认为“络脉瘀阻”是糖尿病肾病发生发展的关键环节，提出了化瘀通络为主的治疗原则，主张辨证为主辨病为辅灵活遣方用药以提高糖尿病肾病的临床疗效。高教授提出络病可作为糖尿病微血管并发症研究的基本病机，糖尿病与中医消渴病基本类似，消渴病的成因十分复杂，由多种内外因素综合所致，先天禀赋不足，体质阴虚可作为消渴病发病的始动原因；食饮不节、七情内伤、恣情纵欲、寒温不调、好卧少动、形体肥胖是消渴病发病的重要诱发因素^[1]。过食醇酒肥甘，伤脾损胃，燥热内生；七情内伤，郁滞化火；寒温不调，外感邪气，都可伤阴耗液，渐成消渴病。消渴病发病肇始，为阴津亏虚，燥热内盛，燥热为标，阴虚为本。病程迁延，阴损及气，燥热耗气伤阴，导致气阴两亏，津液代谢紊乱，气血失调，痰瘀内阻，脏腑不和。消渴病气虚多因阴伤耗气，燥热伤气，先天禀弱、后天失养，好逸恶劳导致；瘀血多由于热耗津损、气虚血瘀、阳虚寒凝、气滞血瘀、脉络瘀阻所致；痰浊多由于过食肥甘，损脾伤胃，脾失健运，聚湿成痰导致。气阴亏虚，痰瘀阻络，久病入络，发为络病，继而产生络脉绌急、络气郁滞、络脉瘀塞、络脉瘀阻、络脉瘀结、络脉瘀毒、络虚失荣等诸多病理变化^[5]，最终出现糖尿病微血管并发症。

2 糖尿病肾病、糖尿病眼病从络病论治

《灵枢·本藏》云：“经脉者，行血气而营阴阳。”《灵枢·脉度》云：“经脉在里，支而横者为络。”络脉又分为以运行“经气”为主的气络和以运行“血液”为主的“血络”，高教授认为糖尿病肾病、糖尿病眼病应从血络论治。

2.1 糖尿病肾病

腰为肾之府，膝为筋之府，肝肾亏虚则腰膝酸痛，肝主疏泄，肾主水液，肝肾气虚失于推动、温煦，阴虚失于滋润濡养，终致肾络瘀滞，出现小便浑浊、水肿，甚至癃闭、关格等肾系微血管并发症，因病发于肾络，由消渴病所致，又称消渴病肾病。肝肾亏虚、气阴不足为发病之本，肾络瘀滞为发病之标，肾络瘀阻为发病关键。发病初期，责之肝肾，气阴不足，肾络瘀滞。肾为水脏，主封藏，消渴病时久，肾阴耗损，阴损及气，而致肾气亏虚，固摄失司，可见尿频量多，尿浊；肝肾阴虚，阴不敛阳，虚阳上亢，则见眩晕、耳鸣。病情进一步恶化，可现脾肾阳虚，肾络瘀阻。肾为水脏，司开阖，脾主运化，主升清，脾肾不足则水津不循常道，水渍泛滥，则现面浮肢肿，甚至出现胸水、腹水；阳虚失于温煦，则四末或周身畏寒。病至终期，肝肾两虚，肾络瘀结，浊毒内生。肾阳衰弱，水湿泛溢，浊毒内生，变证百出。浊毒犯胃，胃失和降，出现恶心欲吐、食纳不佳；脾肾衰弱，浊毒内生，气血生化乏源，出现面色萎黄、唇甲色淡；水邪凌心则心悸、胸闷，浊毒犯肺，肺失宣降，肺气上逆，则喘憋不得卧；肾失封藏，水液失于输布，三焦水道不利，出现少尿、无尿，甚则关格。

2.2 糖尿病眼病

肝开窍于目，肾主五液，肝肾同源，肝肾久虚，目络不畅，则视瞻昏渺、眼底出血，甚则双目失明等眼底微血管并发症，因病发于目络，由消渴病所致，又称消渴病眼病。肝肾不足，目络瘀滞，精血亏虚，目络失于濡养，出现视物模糊，两目干涩。病变初期，目络血流不畅，检查眼底可现微血管瘤；病情进一步发展，肝肾两虚，阴不敛阳，虚阳上越，血热妄行，损伤目络，出现眼底出血、视瞻昏渺；病变后期，痰瘀痹阻目络，失于濡养，神机失用，出现目盲失明。

3 “通络”为糖尿病微血管并发症的治疗方法 3.1 糖尿病肾病 3.1.1 肝肾不足，气阴两虚，肾络瘀滞

主症：腰膝酸软，气短乏力，口燥咽干，目涩无泪，手足心热，心胸烦闷，头晕肢乏，或兼心慌，多汗，大便干结，舌质暗淡，苔薄白或少苔，脉细滑或细弦。治则：培补肝肾，补养气阴，化瘀通络。方药：生地黄20 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，炙黄芪30 g，太子参15 g，玄参20 g，天花粉15 g，丹参30 g，当归10 g，川芎10 g。

3.1.2 脾肾阳虚，肾络瘀阻

主症：腰膝酸痛，肢冷畏寒，神疲乏力，面浮肢肿，纳呆，腹胀，便溏，尿频量多，舌质胖暗，边有齿痕，脉沉弱。治则：补脾肾，通络散瘀。方药：巴戟天15 g，仙灵脾15 g，金樱子肉15 g，芡实15 g，炒白术12 g，山药15 g，炙黄芪30 g，猪苓30 g，泽泻15 g，泽兰15 g，丹参20 g，水蛭8 g。

3.1.3 阴阳两虚，肾络瘀阻

主症：腰膝酸沉，少气懒言，面色黧黑，唇甲色淡，面浮肢肿，畏寒肢凉，小便不利，便溏不爽，口干口渴，畏冷热，舌淡胖嫩或舌红嫩，苔白腻，脉沉细少力。治则：填补阴阳，益气活血通络。方药：炙黄芪30 g，当归15 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，山药12 g，生地黄15 g，泽泻15 g，车前子15 g，益母草30 g，茯苓20 g，附子8 g，丹参20 g，水蛭8 g。

3.2 糖尿病眼病 3.2.1 气阴亏虚，目络瘀阻

主症：乏力，口干，气短，心悸，头晕，耳鸣，视物不清，自觉眼前飞蚊飘移，腰膝酸沉，四肢麻木，舌质胖嫩紫暗或有瘀斑，脉沉细弱或细涩，眼底可见视网膜微血管瘤、黄斑水肿、出血点、黄白色渗出等。治则：补养气阴，散瘀通络。方药：太子参15 g，麦冬10 g，石斛15 g，五味子10 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，山药20 g，泽泻10 g，茯苓15 g，丹参30 g，水蛭8 g。

3.2.2 阴阳双虚，目络瘀结

主症：视物不清，甚至双目失明，乏力气短，腰膝酸痛，畏寒肢凉，面浮肢肿，大便溏稀，夜尿频多，舌质淡苔白腻，脉沉细弱，眼底可见增殖型视网膜病变。治则：调补阴阳，软坚散结，化瘀通络。方药：熟地黄15 g，山茱萸20 g，山药20 g，枸杞子30 g，炒杜仲15 g，肉桂6 g，制附子9 g，砂仁10 g，红花10 g，丹参30 g，穿山甲6 g，浙贝母15 g，海藻15 g，昆布10 g。

4 典型病案

患者男性，62岁。主因“发现糖尿病20余年，加重伴视物模糊、蛋白尿1年”就诊。患者于20余年出现口干咽燥喜饮，每日需饮水3 L左右，伴消瘦、乏力，检查发现血糖高，最高时达18 mmol/L，确诊为“2型糖尿病”，予二甲双胍0.25 g，每日3次，口服治疗，血糖控制良好，但口干症状一直未明显改善，1年前左眼出现视物模糊，行激光手术，视力有所改善，半年前出现尿中泡沫，为求中医进一步治疗，遂来就诊。刻下症：口干喜饮，夜间明显，每日需饮水2.5~3 L，视物模糊，神疲乏力，周身怕冷，双下肢轻度水肿，小腿易抽筋，头晕时发，无胸闷憋气，睡眠尚可，心烦起急，大便干，每3日1行，舌质胖大苔白腻，脉沉。查空腹血糖为7.0 mmol/L，餐后血糖为10~11 mmol/L，尿蛋白（+++），中医诊断：消渴病肾病、消渴病视瞻昏渺，证属肝肾气阴亏虚，肾络瘀阻，浊毒内停，治宜：益气养阴，活血解毒。处方如下：生黄芪15 g，当归10 g，芡实15 g，金樱子肉15 g，瓜蒌15 g，厚朴10 g，枳实10 g，大黄10 g（后下），柴胡10 g，白芍20 g，川牛膝15 g，木瓜30 g，天麻10 g，钩藤15 g，菊花10 g，泽泻10 g，泽兰10 g，车前子12 g，倒扣草30 g，竹茹10 g，丹参15 g，小蓟15 g，藕节炭15 g，三七粉3 g（冲服），炙甘草6 g。7剂水煎服，每日1剂，分2次服用。2诊：患者服用后自觉口干减轻，饮水量减少，纳食好转，大便每日1行。效不更方，继服1月，口干症状明显减轻，饮水和纳食正常，复查空腹血糖为5.5 mmol/L，餐后血糖为7.2 mmol/L。

按语：患者糖尿病多年，发病初期即现消瘦、乏力、口干喜饮，说明素体阴虚内热；日久伤津耗气，致气阴两虚，故见神疲乏力、周身怕冷；肝主筋，肝阴亏虚，故小腿易抽筋，阴虚阳亢，故头晕时发；肾虚气化、固摄失司，精微物质下泄而见蛋白尿，水湿停聚，溢于肌肤，故下肢轻度水肿；肝血、肾精皆上注于目，目络空虚，久虚致瘀，瘀血留滞目络，则致视物不清。全方以黄芪、当归益气养血活血，不仅可以降低血糖，还能改善眼底微血管、肾脏微血管循环；芡实、金樱子肉补肾固摄精微改善蛋白尿，泽泻、泽兰、车前子、倒扣草、竹茹，利湿化浊解毒；丹参、小蓟、藕节炭、三七粉凉血散瘀改善眼底血液循环；瓜蒌、厚朴、枳实、大黄通腹降浊，柴胡、白芍疏肝理气针对兼加症状，炙甘草调和诸药，固护中焦。诸药合用，使气阴得养，瘀浊得化，故症状化解，血糖恢复正常。

5 结语

高彦彬教授认为糖尿病微血管并发症如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的发病部位属血络范畴，且临床特点与络病相符，因此可在络病理论指导下治疗。高彦彬教授应用络病理论指导治疗糖尿病微血管并发症，提高了临床疗效，为中医药治疗糖尿病微血管并发症提供了新的思路和方法。