疼痛, 是晚期肿瘤患者常见的症状之一。根据2018年版肿瘤疼痛诊疗规范的数据显示, 60%~80%的晚期肿瘤患者均有不同程度的疼痛, 其中1/3的患者属于重度癌痛^[1]。临床上, 阿片类药物被广泛用于晚期肿瘤患者的镇痛治疗。相关数据表明, 90%以上使用该类药物的患者可出现便秘, 并且便秘程度随用药量的增加而加剧^[2]。其不但出现于用药初期, 并且会长期存在于阿片类止痛药的使用全过程。由此可见, 便秘(OIC)已成为制约阿片类止痛药镇痛应用的最大阻碍, 对疼痛的治疗和患者的生活质量造成严重影响。

1 OIC的病因病机

对于OIC的发生机制, 西医学认为, 主要由阿片类药物作用于胃肠道μ受体(MOR)所致。该药在通过作用于中枢神经的阿片受体发挥止痛作用的同时, 也可与胃肠道MOR结合, 一方面导致体内消化液及电解质的分泌受到影响, 使粪便因水分被过多的吸收而出现干结, 从而滞留于肠道无法排出; 另一方面可阻碍胃肠蠕动, 使胃肠道推动力受阻、传送糟粕时间延迟, 并导致肛门括约肌紧张, 直肠的敏感度亦随之下降, 从而出现排便困难^[3-4]。此外, OIC的发生亦与患者便意的减退密不可分, 而便意的减退与使用该药后对中枢神经的抑制作用进而阻碍排便反射密切相关^[5]。

中医学认为, OIC产生的原因分为内外两方面, 内因多为患者气血阴阳亏虚。服用阿片类药物的肿瘤患者以中晚期居多, 此时患者病程日久, 正气亏虚明显, 加之患者癌毒蕴结, 并且经过手术及长期的放化疗, 可进一步耗伤人体之正气, 气血津液乏源^[6]。此外, 由于病情的缘故, 肿瘤患者常出现忧郁寡欢、急躁易怒等负面情绪, 加之患者长期卧床, 使人体正常升降气机的功能受到干扰, 以致体内津液的输布、排泄受到阻碍。外因多由阿片类药物本身的"辛、燥"所致。其"辛、燥"之性, 一方面耗散人体气血津液、扰乱人体气血运行, 使体虚进一步加剧^[7]; 另一方面易导致患者体内热毒蕴结、津液亏耗、肠失濡润。内外合因, 导致大肠传导失司, 肠道失去濡养, 故而发为便秘^[8]。

综上所述, OIC的病机为本虚标实、虚实夹杂。以津液亏耗、以致肠道失去濡润, 正气虚衰、以致气机无力推动为本虚; 以邪壅胃肠, 气机阻塞不通无法运行为标实。正气虚衰、邪实结聚, 以致肠腑之气阻塞不通, 糟粕不下, 发为此病。

2 OIC的中医治疗 2.1 中医内治法

中药内服具有吸收快、效果好, 且注重辨证论治的优点。目前在OIC的临床治疗上运用较为普遍。根据OIC病因病机, 可将其主要治法归为益气养阴、行气导滞、泻热润燥3类。

2.1.1 益气养阴

有研究者认为, 由于肿瘤患者正气不足, 加之经过手术及长期的放化疗, 使机体气血津液耗损。服用具有辛燥之性的阿片类药物后易加重其耗损程度, 以致正气亏虚无力推动腑气、阴血亏虚无以濡润肠道, 从而产生便秘。故将益气养阴作为OIC的治疗出发点。陈婷^[9]选取108例OIC患者, 随机分为治疗组(n=54)和对照组(n=54)。治疗组予增液承气汤加减(玄参15 g, 麦冬、生地黄各10 g, 瓜蒌仁、火麻仁各20 g, 熟大黄、芒硝各5 g, 枳实、厚朴各10 g, 白术40 g, 白芍15 g, 当归10 g), 每日1剂; 对照组予乳果糖口服液, 每日30 mL。结果显示, 治疗7 d后, 治疗组总有效率为94.4%, 显著高于对照组(81.5%, P < 0.05)。相关研究表明, 增液承气汤能够显著改善OIC患者便秘总积分、粪便性状、排便频率及排便困难程度^[10]。余锡贺等^[11]为探讨黄芪建中汤对OIC的治疗作用, 共纳入120例OIC患者, 随机分为对照组(n=60)和观察组(n=60)。对照组予200 mL开水冲泡5 g番泻叶25 min, 每日2次; 观察组在此基础上配合黄芪建中汤加减(黄芪、女贞子各20 g, 当归、白芍各15 g, 桂枝6 g, 桔梗10 g, 大枣12 g, 甘草6 g, 生姜3片), 每日1剂。两组均以10 d为1个疗程, 观察3个疗程后得出观察组总有效率为96.67%, 显著高于对照组(85%, P < 0.05);且观察组便秘症状总积分明显低于对照组(P < 0.05)。肖配等^[12]将127例OIC患者随机分为中药组(n=65)和西药组(n=62), 中药组采用新加黄龙汤加减治疗, 处方为玄参、生地黄各10 g, 麦冬15 g, 大黄、枳壳、玄明粉各10 g, 党参15 g, 当归、生姜各10 g, 甘草6 g; 西药组采用乳果糖口服液配合甘油灌肠剂治疗, 治疗2周后, 中药组总有效率为95.38%, 显著优于西药组(82.26%, P < 0.05)。王煜坤^[13]选取46例OIC患者, 随机分为治疗组(n=23)和对照组(n=23)。治疗组予具有补气养血、调气增液之功的扶正润肠方, 处方组成: 党参、熟地黄、茯苓、白术、当归、白芍各15 g, 陈皮、川芎各10 g, 决明子15 g, 枳实、杏仁、炒槟榔各10 g, 砂仁9 g等, 每日1剂。对照组予枸橼酸莫沙必利胶囊, 每次5 mg, 每日3次。观察疗程为20 d。结果显示, 治疗组便秘治疗总有效率为91.3%, 显著优于对照组(78.2%, P < 0.05)。

2.1.2 行气导滞

中医学认为, 便秘的发生与大肠传导功能的异常密不可分, 而大肠传导功能的正常与否离不开人体气机的正常运行, 故拟行气导滞、通腑泻浊之法。孙彬栩等^[14]选取46例气滞腑实型OIC患者, 随机分为治疗组(n=23)和对照组(n=23)。治疗组予理气降逆颗粒剂(枳实、厚朴、半夏、旋复花、大黄、枳壳、炒莱菔子等), 每日1剂; 对照组予复方芦荟胶囊, 每次2粒, 每日2次。观察7 d后, 治疗组在改善便秘症状以及提高排便频率、缩短排便时间方面均显著优于对照组(P < 0.05)。尚志杰等^[15]通过观察120例肺癌OIC患者, 证实具有理气导滞之功的四磨汤口服液(枳壳、木香、槟榔、乌药等)能够显著改善患者便秘症状, 且相比于治疗前, 胃动素(MTL)含量显著提高(P < 0.05)。郭廷东等^[16]通过研究128例气滞型OIC患者, 发现具有行气导滞、宽肠通便之功的芍黄通便合剂(白芍、大黄、芒硝、火麻仁、决明子、枳实、槟榔、大腹皮、白术)可显著降低患者便秘症状积分(P < 0.05), 改善患者便秘症状。

2.1.3 泻热润燥

有学者认为, 阿片类药物之燥烈之性可引起患者胃肠燥热, 津液亏耗, 肠道失去濡润, 从而导致便秘。故治疗上注重泻热润燥。于海艳^[17]选取60例热盛津亏型OIC患者, 随机分为治疗组(n=30)和对照组(n=30)。治疗组予麻子仁汤加减方(麻子仁20 g, 生地黄、玄参、麦冬各10 g, 杏仁、白芍各10 g, 大黄3 g, 枳实、厚朴各10 g, 蜂蜜5 g), 每日1剂; 对照组予乳果糖口服液。两组均连续治疗2周, 结果显示, 治疗组总有效率为96%, 显著优于对照组(70%, P < 0.05)。

2.2 中医外治法

相比于内治法, 中医外治法通过施于体表皮肤黏膜或体外进行治疗, 且种类多样、安全性高。对于长期服用阿片类药物出现恶心呕吐而无法服药、或者是病重而不能服药的癌痛患者, 不乏为一种有效的选择。近年来, 中医外治法治疗OIC取得了显著的疗效, 现列举如下。

2.2.1 针刺治疗

目前针刺治疗OIC以恢复大肠传导功能为着眼点, 选穴以大肠经为主。王文雯等^[18]选取60例OIC患者, 随机分为对照组(n=30)和治疗组(n=30), 对照组采用乳果糖口服液治疗, 每次10 mL, 每日3次; 治疗组在对照组的基础上配合针刺治疗(天枢、大肠俞、上巨虚、支沟、足三里、中脘、曲池、脾俞、胃俞、次髎、百会), 每日1次。两组均连续治疗2周, 结果显示, 治疗组在改善便秘症状以及缩短每次排便时间、改善便质方面均显著优于对照组(P < 0.05)。孙瑞瑞等^[19]运用针刺治疗OIC取得了良好的疗效, 将60例OIC患者随机分为治疗组(n=30)和对照组(n=30), 治疗组采用针刺治疗, 穴位选取: 双侧天枢、大肠俞、上巨虚、支沟、照海, 并随症加减, 每日1次; 对照组采用乳果糖口服液治疗, 每次15 mL, 每日3次。观察2周后得出, 治疗组总有效率为90%, 显著优于对照组(73.3%, P < 0.05), 且治疗组卡氏(KPS)评分较治疗前明显提高, 并显著优于对照组(P < 0.05)。提示针刺治疗在改善OIC患者便秘症状的同时亦可提高患者生活质量。此外, 具有特殊针刺效应的治疗方法穴位埋线在治疗OIC方面也取得了很好的疗效。刘田田^[20]对比穴位埋线(天枢、支沟、大肠俞、上巨虚、足三里, 双侧取穴)和奥沙比利片(每次5 mg, 每日3次)对服用奥施康定的癌痛患者便秘改善程度的影响。结果显示, 治疗2周后, 穴位埋线组总有效率为87.1%, 显著高于奥沙比利组(62.07%, P < 0.05), 且便秘症状总积分显著低于奥沙比利组(P < 0.01)。

2.2.2 穴位贴敷

穴位贴敷是一种效果显著、方便易行的外治方法。它将中药治疗与穴位刺激有机地结合起来, 药物通过刺激穴位并透皮吸收而产生疗效, 目前被广泛用于OIC的治疗中。郑超等^[21]选取48例津亏肠燥型OIC患者, 随机分成对照组(n=24)和试验组(n=24)。对照组采用开塞露保留灌肠治疗, 每日1次; 试验组在此基础上将中药硬膏(玄参、麦冬、生地黄、大黄、芒硝, 用药比例为6:5:5:2:1)贴敷至神阙穴, 每日1次。两组均连续治疗2周, 结果显示, 试验组总有效率为71%, 显著高于对照组(33.2%, P < 0.05)。并且试验组在改善大便干结、腹痛腹胀等方面均优于对照组(P < 0.05)。王瑶等^[22]选取152例OIC患者, 随机分为治疗组(n=76)和对照组(n=76)。治疗组采用通便散(大黄、枳壳、槟榔等)贴敷至神阙穴, 每次4~6 h, 每日1次; 对照组予酚酞片, 每次2片, 每日3次。两组均连续治疗2周, 结果示治疗组便秘治疗总有效率为94.8%, 显著高于对照组(71.05%, P < 0.05)。吴丽琴等^[23]观察中药便秘脐疗膏对气虚津亏型OIC的疗效, 具体方案为将便秘脐疗膏(黄芪30 g, 白术30 g, 北沙参50 g, 玄参15 g, 火麻仁30 g)贴敷至神阙穴, 每次1颗, 每日3次, 每次贴敷2 h, 7 d为1个疗程, 连续治疗3个疗程。结果显示, 患者便秘症状显著改善, 便秘积分显著降低(P < 0.05)。

2.2.3 穴位按压

晏晴艳^[24]观察穴位对选取130例OIC患者的治疗效果, 具体方法为将中药王不留行贴敷于足三里、关元、合谷、天枢和支沟, 予以按压, 每日1次。结果显示, 治疗2周后, 患者便秘治疗总有效率显著提高。杨罗娜^[25]通过研究60例OIC患者, 发现耳穴压豆(将王不留行籽按压至皮质下、脑干、大肠、脾等相应耳穴, 每日3次)配合穴位按摩(中脘、关元、天枢、大横, 每日2次)可显著改善患者便秘症状(排便次数、便质及排便费力程度较治疗前显著好转, P < 0.05)。

2.2.4 中药灌肠

中药灌肠治疗具有见效快、不良反应小等优势, 目前被广泛用于OIC的治疗中。吕保阶^[26]选取200例OIC患者, 随机分为研究组(n=100)和对照组(n=100)。研究组采用加味承气汤(火麻仁30 g, 仙鹤草20 g, 白花蛇舌草、重楼、半枝莲、牛膝各15 g, 大黄、延胡索各10 g, 芒硝、炙甘草各5 g)灌肠治疗, 每日1次。对照组采用乳果糖口服液治疗, 每日3次。结果显示, 治疗3周后, 研究组肠功能指数(BFI)评分显著低于对照组(P < 0.05)。

2.3 中医联合治疗

部分学者将不同的中医治疗方法进行组合运用, 取得了较好的疗效。成艳^[27]选取108例OIC患者, 随机分为观察组(n=54)和对照组(n=54)。观察组予针刺治疗(足三里、双天枢、支沟、曲池), 每日1次, 配合新加黄龙汤(生地黄25 g, 麦冬15 g, 玄参20 g, 人参15 g, 当归15 g, 大黄、芒硝各5 g, 甘草10 g), 每日1剂; 对照组予乳果糖口服液, 每次5 mg, 每日2次。治疗2周后对两组便秘症状改善情况进行评估, 得出结论, 观察组总有效率为92.59%, 显著优于对照组(68.52%, P < 0.05);且观察组BFI评分显著高于对照组(P < 0.05)。钟斯婷等^[28]运用口服六磨汤(乌药、沉香、枳实、木香、大黄各10 g, 槟榔15 g, 木香、大黄均后下)结合艾灸(天枢、神阙、关元)治疗患者OIC, 7 d后, 患者便秘症状显著改善、便秘评分显著降低(P < 0.05)。孟冰琦^[29]运用针刺联合穴位贴敷治疗OIC患者, 将140例病例随机分为治疗组(n=71)和对照组(n=69), 治疗组取双侧大肠俞、上巨虚、支沟、足三里、照海进行针刺治疗, 配合中药膏剂(黄芪、玄参各30 g, 麦冬、生地黄各25 g, 大黄、厚朴各15 g, 芒硝6 g, 当归15 g)贴敷于神阙、双侧天枢、中脘、气海穴治疗; 对照组口服莫沙必利胶囊及麻仁润肠丸, 10 d后进行评价, 结果示在便秘治疗总有效率、排便频率、大便性状、便秘症状总积分4个方面, 治疗组均显著优于对照组(P < 0.05)。

2.4 常用中药

无论内治法或者外治法, 中药在OIC治疗过程中起到十分重要的作用, 现将该领域常用中药列举如下。

2.4.1 泄热通腑、行气导滞 2.4.1.1 大黄

大黄为治疗OIC最常用的药物之一, 其苦、寒, 入胃、大肠、肝经, 可泻火解毒、攻下除积。相关药理表明, 大黄能够加快便秘患者肠道传输、增加粪便中的水分^[30]。此外, 大黄中含有蒽醌类衍生物, 在进入大肠后分解而成的大黄酸蒽酮能够刺激大肠黏膜, 进而加速肠道蠕动, 同时可增加肠腔容积, 提高肠内渗透压, 从而促进排便^[31]。有文章指出, 大黄调节结肠功能、改善便秘症状的机制之一可能与其有助于使便秘大鼠结肠肌间神经丛内的胆碱神经趋向正常化有关^[32]。

2.4.1.2 枳壳

枳壳苦、辛、凉, 入肺、脾、大肠经, 可行气宽中、消积除胀。相关研究表明, 枳壳能够调控胃肠道平滑肌, 其活性成分挥发油及黄酮类能够提高胃动力、促进胃肠蠕动^[33]; 此外, 体内消化液通过挥发油对胃肠道平滑肌的刺激而得到有效分泌, 最终使肠道内积气得以排出, 大便得以正常通行^[34]。

2.4.1.3 厚朴

厚朴苦、辛、温, 归脾、胃、肺、大肠经, 可行气消胀、除湿化痰。有文章指出, 厚朴通便作用的发挥与其所含的厚朴酚、和厚朴酚密切相关, 二者通过加快胃排空、加速胃肠活动达到通便效果^[35]。此外, 厚朴加速小鼠胃肠活动, 提高小肠推进速度, 增加血清胃泌素含量与其所含的乙酸乙酯提取部分密不可分^[36]。

2.4.2 益气补血、养阴生津 2.4.2.1 玄参、生地黄、麦冬

阿片类药物可导致体内热毒蕴结、津液亏耗、肠失濡润。故选用生津润燥之药玄参; 滋阴清热之药生地黄; 养阴益胃、清热生津、润肠通便之药麦冬。三药合用, 共奏"增液行舟"之功, 以保证肠道濡润, 从而促进排便^[37]。

2.4.2.2 黄芪、当归

OIC的发生与患者服用阿片类药物后加重体虚, 导致气虚无力推动腑气、血虚无以濡润肠道密切相关。故选用益气之要药黄芪, 取其补脾肺气之功, 从而推动腑气运行; 选用补血之要药当归, 取其补血润燥之功, 从而保证肠道濡润。

3 总结

OIC作为阿片类药物使用过程中最常见的不良反应, 已成为晚期肿瘤患者镇痛治疗中亟待解决的问题之一。目前, 西医治疗OIC以服用促胃肠动力药及对症治疗为主, 但疗效欠佳, 且对胃肠道具有刺激性, 易产生多种胃肠道不良反应, 如腹胀、腹泻等。中医治疗OIC疗效显著且不良反应小, 在改善便秘症状的同时能够提高患者生活质量, 这是单纯使用西医治疗所难以达到的^[38], 目前已成为治疗OIC不可替代的一种重要手段。中医治疗OIC手段灵活多样, 文章综述了几种常用的中医方法治疗OIC的临床研究情况, 并且都显示出各自的特点及优势。笔者认为, OIC虽多为虚实夹杂, 但无论虚实, 通便机能的异常与大肠无法正常传送糟粕密不可分。若糟粕能够得到正常的传送, 则通便机能能够得到正常的发挥, 反之则异常。因此, 在治疗过程中应首先注重治标, 将通畅肠腑之气、清除胃肠积滞作为首要任务, 以促进大肠正常传送糟粕。此外, 结合患者使用该药后易导致气虚、阴虚症状加剧, 故辅以益气养阴之品以保证肠道濡润, 气机正常运行, 津液得以输布, 从而促进排便; 同时可改善患者体虚症状, 提高机体免疫力及抗病能力。总之, 中医治疗OIC不但方法多样、操作简便, 而且疗效确切、安全性好, 易于被患者接受, 值得在临床上推广使用。