多囊卵巢综合征(PCOS)是以慢性无排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛以及双侧卵巢呈多囊性增大为临床特征的综合症候群。其病因复杂, 发病年龄多在20~30岁, 是妇科较为常见的疾病。依据PCOS的临床表现, 该病属于中医"不孕症""月经稀少""月经后期""闭经"等范畴^[1]。许多中医学者认为本病主要涉及肾、肝、脾, 主要病机有肾虚、痰湿、血瘀等, 随着生活水平的变化, 痰湿内蕴逐渐成为PCOS的直接因素, 痰湿证也成为PCOS的临床常见中医证型。文章对PCOS的中医证治研究概述如下。

1 PCOS痰湿证的临床表现及其分布规律 1.1 PCOS的病因病机

PCOS病因复杂, 近年来, 西医学从炎症因子、基因、激素传导信号、抗苗勒管激素基因的DNA甲基化、胰岛素信号缺陷和脂肪组织功能障碍、氧化应激等不同方向研究其发病机制^[2-6]。中医学者多认为^[7-8]PCOS的病变脏腑主要涉及肾、肝、脾3脏, 气滞、痰湿、血瘀是引起PCOS的常见原因, 脾虚、肾虚为本, 痰湿、瘀血、气滞为标, 临床表现多为本虚标实证。肾精肾气主宰着天癸的至与竭, 肾精不足, 肾气亏虚, 或过于劳倦致心阴暗耗, 伤及肾水则致肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡, 卵泡无以发育, 经水闭止, 经年不孕。脾为后天之本, 脾虚运化无权, 痰湿内阻, 凝滞胞宫胞脉; 或肝郁情志失于条达, 更喜肥甘辛辣, 木郁侮土, 脾虚胃热, 水谷得进而不得化生精微, 聚集为水湿, 日久成痰, 痰浊瘀阻胞脉所致, 月水不得按期而下, 两精不得相汇而不孕。有学者认为PCOS是因肾-天癸-冲任轴的平衡关系失调所致, 肾虚为本病发生之本, 气滞血瘀或痰湿阻滞, 胞宫胞脉气血失和, 冲任失调是发病的关键^[9-10]。

1.2 PCOS痰湿证的临床表现

痰湿证PCOS多表现为形体肥胖、月经后期、量少等。不同类型痰湿证患者, 临床表现有不同: 痰湿阻滞型, 多兼见带下量多, 胸闷泛呕, 形体丰满或肥胖, 喉间多痰, 毛发浓密, 神疲肢重, 苔白腻, 脉滑或沉滑^[11]; 肾虚痰湿型, 多兼见带下量多, 或带下甚少, 多毛, 腰膝酸软, 小腹或有冷感, 或口腻多痰, 舌苔白腻, 舌质淡暗, 脉细濡而滑^[12]; 脾虚痰湿型, 多兼见带下量多, 婚久不孕, 多毛, 头晕胸闷, 喉间痰多, 四肢倦怠, 疲乏无力, 大便溏薄, 舌体胖大, 色淡, 苔厚腻, 脉沉滑^[13]。

1.3 PCOS痰湿证临床分布规律

PCOS患者中, 痰湿证占有很大比例, 痰湿流注下焦, 壅塞胞宫, 而致月经失调为其最突出特点^[14]。有研究对1993-2013年内从中医角度研究PCOS的文献进行梳理, 统计明确提出中医辨证分型的文献的证候频数, 并提取病位和病性类证候要素, 结果发现PCOS最常见的证型为痰湿证, 病位主要在肾、肝、脾3脏, 病性类证候要素主要为痰湿和血瘀^[15]。有学者运用计算机检索2000-2015年收录于"中国期刊全文数据库"且发表于核心期刊的相关文献, 共筛选出目标文献19篇, 涉及PCOS证型33种, 常见证为痰湿证、肾虚证^[16]。有学者收集2011-2015年中国知网(CNKI)中的PCOS文献, 纳入符合条件的文献108篇, 中医证型13种, 其中常见证型依次为肾虚血瘀、痰湿阻滞、肾虚痰瘀、肾虚痰湿^[17]。可见痰湿证是PCOS的常见中医证型。

2 PCOS痰湿证患者的不同指标变化

不同证型的PCOS患者, 其理化指标也不同, 痰湿证患者的超声及糖脂代谢、性激素水平等理化指标具有一定的变化, 能为临床诊治提供一定的依据。

2.1 内分泌及代谢指标的变化特征

痰湿证PCOS患者较一般女性更易出现代谢异常, 胰岛素抵抗、高胰岛素血症是痰湿型PCOS患者代谢综合征最主要临床特征和发病机制^[18]。研究发现痰湿证与稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、空腹胰岛素(FINS)、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的有明显相关性^[19]; PCOS患者肾虚组、痰湿组与对照组比较, 空腹胰岛素水平(FINS)、计算HOMA-IR均有显著性差异^[20]; 比较PCOS患者肾虚证、痰湿证、肝郁证和血瘀证4证的孕酮(P), 发现痰湿证P水平最低^[21]。

2.2 卵巢超声指标变化特征

不同证型PCOS患者超声下卵巢参数各有其特征性, 其中痰湿型最有特点。有研究^[22]对痰湿阻滞型与气滞血瘀型、肾虚肝郁型的PCOS患者进行比较, 在卵巢超声形态学与血液流变学指标上存在差异, 其中痰湿阻滞型具有更大的卵巢体积和更多的卵泡数目。有研究^[23]选取198例PCOS患者(其中痰湿阻滞型71例、气滞血瘀型66例及肾虚肝郁型61例), 采用四维彩超诊断仪于月经第3~5天检查患者卵巢体积、卵泡数目以及卵巢髓质面积, 发现痰湿阻滞型患者卵巢体积及卵泡数目均高于气滞血瘀型、肾虚肝郁型。

2.3 其他指标

有研究^[24]发现痰湿阻滞型PCOS患者的身体质量指数(BMI)、腰臀比(WHR)、腰身比(WHP)等人体测量学指标和空腹葡萄糖(FPG)、FINS、HOMA-IR水平明显高于肝经湿热型患者, 黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)水平明显低于肝经湿热型患者。另有研究^[25]发现肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平和具有痰湿证候疾病的相关性, 体内TNF-α水平的升高可能是PCOS等疾病"痰湿证"的物质基础。

3 痰湿型PCOS的中医治疗 3.1 辨证分型治疗

痰湿型PCOS病因复杂、临床表现多样性, 灵活运用中药加减, 能更准确、有效的治疗本病。李祥云教授^[26]治疗痰湿型PCOS以苍附导痰汤加减, 根据辨证论治灵活运用化痰祛湿对药(石菖蒲与青礞石、泽兰与泽泻、白术与苍术、藿香与佩兰、半夏与竹茹、附子与桂枝), 并兼顾月经周期以微调用药。史梅莹等^[10]治疗PCOS从而以补肾阳为主, 兼化痰祛湿为治法。刘喜明教授^[14]治疗此病以补肾阳为主, 兼化痰祛湿为治法, 以阳和汤治疗PCOS患者, 辨证加减: 虚损较甚者, 增加熟地黄、鹿角胶的剂量比例; 寒象较著者, 增加肉桂、姜炭之药量; 痰饮为甚者, 增加麻黄、白芥子的药量; 兼脾虚湿重者, 加白术、茯苓; 兼肝郁者, 加柴胡、当归等。黄凯歌^[27]治疗痰湿阻滞型PCOS采用启宫丸加减, 比西药治疗总有效率更显著, 尤其是在月经周期的恢复及妊娠治疗方面。王昕教授^[28]巧用分消走泄之法宣通三焦气机, 以达化疾利湿之功, 临床收效显著, 方用抑囊助孕汤, 药用苍术、法半夏、陈皮、厚朴、枳壳、胆南星、香附、桃仁、益母草、茺蔚子等。傅萍教授^[29]自拟化湿调冲方治疗痰湿型PCOS, 药用陈胆南星、制半夏、石菖蒲、当归、菟丝子、紫石英、紫河车、仙灵脾等。

3.2 根据不同年龄阶段及月经周期进行治疗

根据患者的年龄阶段月经周期的不同, 对PCOS患者采取分期治疗。

根据年龄阶段选择不同的治法。不同年龄阶段的PCOS患者对于治疗要求也不一样, 大致分为青春期女性, 以调经为主; 育龄女性, 以生育要求为主。魏绍斌教授^[30]治疗青春期以益肾健脾为切入点, 调理先后天之本, 佐以理气化痰等标本同治; 结合育龄期女性生殖生理特点, 首要病机当属肝郁血瘀, 次以肾虚痰湿, 治疗上从促排卵、疏肝调经助孕, 培补脾肾化痰除湿入手, 标本兼顾、内外合治。

根据月经周期选择不同的治疗方法。胡晓华教授^[31]以苍术导痰汤为基本方, 根据不同月经周期加减, 经后期去消瘤丸、海藻咸寒之品, 加用熟地黄、山药、何首乌以滋肾阴, 养精血; 经间期即"氤氲期", 加用丹参、泽兰等药以理气活血; 经前期加续断、紫石英、淫羊藿等调补肾阴肾阳; 月经期因势利导, 活血调经, 酌加桃仁、红花、益母草等。王春霞教授^[32]认为痰湿型PCOS临床治疗以健脾、祛湿、豁痰、活血化瘀为主, 非月经期以苍附导痰汤合佛手散为主, 月经期因势利导, 活血化瘀, 以少腹逐瘀汤为主, 并应根据患者的具体临床表现, 辨证加以药物, 如失眠加远志、夜交藤、莲子心等, 大便溏加白术、山药等。

3.3 中西结合治疗

研究和临床经验发现, 在服用西药的同时联合中药辨证治疗痰湿型PCOS, 效果更显著。王萍等^[33]运用化痰调经方联合达英-35治疗痰湿阻滞型PCOS, 可显著改善患者的临床症状, 调节血清性激素水平, 减少平均基础卵巢体积及卵巢窦卵泡数(AFC)及平均卵巢体积, 并能使疗效更加稳定。曾文^[34]采用苍附导痰汤辅助西药治疗痰湿阻滞型PCOS, 发现其能有效缓解临床症状体征, 提高自发排卵和妊娠率, 增加子宫内膜厚度, 改善激素和胰岛素抵抗(IR)指标水平, 并有助于调节血清游离脂肪酸(FFA)、β-内啡肽(β-EP)及瘦素(LP)水平。文晓荣等^[35]运用调经化痰方辅助西药治疗痰湿阻滞型PCOS, 发现其能有效缓解临床症状体征, 提高自发排卵和妊娠率, 增加子宫内膜厚度, 调节激素、IR指标水平及FFA、β-EP、LP水平。高洁等^[36]在常规西药治疗基础上, 采用丹溪治湿痰方联合黄连素治疗PCOS不孕症痰湿阻滞证, 发现能缩小卵巢体积, 同时增加子宫内膜厚度, 提高临床妊娠率。赵素蕊等^[37]治疗PCOS患者选用克罗米芬联合燥湿化痰补肾活血方, 发现与单纯使用克罗米芬治疗相比, 效果更显著。

3.4 针灸联合其他治疗

近年来, 针灸在PCOS治疗中的应用越来越广泛, 其操作方便、疗效显著, 因此被广泛应用于本病妇女诱导排卵治疗中, 同时配合中药、温灸、雷火灸、头针等, 能改善本病的排卵障碍及其他伴随症状。杨娟等^[38]针灸配合中药并分期治疗痰湿型PCOS患者, 在服用来曲唑和二甲双胍基础上予以针灸配合中药治疗, 主穴取关元、气海及双侧子宫、卵巢、丰隆、阴陵泉、足三里、三阴交; 卵泡期配合大赫穴, 并于关元和气海穴行温针灸; 排卵期配合中极、血海穴, 并于气海和中极穴、血海和阴陵泉穴接两组电针; 黄体期取以上主穴, 并艾灸关元和气海穴, 月经期间停止治疗; 中药以补肾养血、健脾化痰为主, 治疗明显改善痰湿型PCOS患者的内分泌和IR情况, 同时能显著提高患者的妊娠率。帅奕^[39]采取补肾化痰中药(苍术、香附、胆南星、枳壳、半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、当归、菟丝子、山药、杜仲、枸杞子、泽兰)联合针灸(关元、气海和子宫、三阴交)为主穴治疗痰湿型PCOS, 排卵率、妊娠率等明显高于单纯服用西药治疗的对照组。虞莉青等^[40]采用针刺加温灸盒灸法治疗痰湿型PCOS, 两组均治疗3个月经周期, 随访3个月, 观察临床疗效明显优于单纯针刺治疗。李修阳等^[41]运用启宫丸加味结合针灸治疗痰湿型PCOS, 疗效优于单纯中药。段芳燕等^[42]采用雷火灸结合针刺治疗痰湿型PCOS, 取得了较好的效果。王威岩等^[43]采用头穴电针联合体针治疗痰湿型PCOS治疗效果显著, 优于单纯使用体穴治疗该病该病。周振坤等^[44]研究发现头穴电针联合体针能有效降低痰湿型PCOS患者的卵巢动脉血流灌注指数(PI)及颈动脉收缩期最大流速(PSV), 提高阻力指数(RI), 改善卵巢血流灌注, 有利于月经周期的恢复。

3.5 其他治疗

除了选择中药、针灸治疗外, 还有其他治疗方法如: 有氧运动联合中药治疗、腹针结合西药、中药结合热敷、穴位埋线结合穴位贴敷等, 也取得了很好的临床效果。

卢如玲等^[45]采用有氧运动联合加减苍附导痰汤治疗痰湿型, 多项中医证候积分和总积分及月经周期、BMI与单纯服用中药组相比, 均有改善。顿巨燕等^[46]运用腹针联合二甲双胍对痰湿阻滞型青春期PCOS可以显著降低PCOS患者的LH, LH/FSH水平、降低T、降低BMI及WHR水平、降低空腹血糖空腹胰岛素水平, 降低胰岛素抵抗指数, 进而改善胰岛素抵抗, 疗效明显优于单纯使用二甲双胍组。

4 小结与展望

无论中医还是西医, 都认为PCOS是一种病因和临床表现均呈现多样化的疾病, 目前病因病机至今尚不能明确。随着时代的发展、研究的深入, PCOS的病因病机也越来越深入与系统化。许多研究发现, 痰湿型PCOS占该病的很大比例, 其中代谢指标和超声下与其他类型的PCOS存在明显差异。中医对于PCOS没有记载, 但是该病属于闭经、月经量少、不孕等范畴。中医治疗辨证痰湿型PCOS有明显的优势。有医家认为只是单纯的西医或中医治疗都存在弊端, 提倡将西医与中医的治疗优势充分结合起来应用于临床, 针对不同年龄阶段、不同的需要, 更好的提高PCOS的临床疗效。