孤独症谱系障碍（ASD）是一种脑神经发育障碍性疾病，以社会沟通障碍、狭隘兴趣和刻板行为为核心症状，可严重影响患儿的身心发育^[1]。根据ASD的病因病机及临床表现，可将其归于中医“语迟”“胎弱”“癫狂症”“痴症”等范畴。目前ASD尚不能完全治愈，罹患ASD严重影响患儿的生活质量及社会适应能力，给家庭带来沉重的心理负担及经济负担，并带来一系列社会问题^[2]。目前在国际上普遍认为ASD已不仅仅是一个医学问题，更是逐渐成为医学背景下急需解决的社会问题。研究显示中医药干预在本病的治疗中大有可为^[2]。据文献报道中医针灸疗法在ASD的治疗中取得了满意疗效，但针灸疼痛感常给患儿带来的恐惧心理诱发病情加重，且针灸需要留针15~20 min，小儿生来好动，难于配合，易增加断针、滞针风险。截至目前，中医药领域尚未见系统的行业治疗指南发布，临床亟待探讨一种安全有效、无痛苦、依从性高的中医外治方法治疗孤独症谱系障碍患儿。本研究采用前瞻性研究，探索和评价三部推拿开窍法对孤独症患儿智力康复及语言障碍的临床疗效。

1 临床资料与方法 1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年3月河南中医药大学第一附属医院收治的96例ASD患儿，采取简单随机数字表法将其随机分成观察组48例与对照组48例。其中观察组男36例，女12例；年龄4~6岁，平均年龄（5.048±0.547）岁；病程1~3年，平均病程（1.633±0.268）年。对照组男34例，女14例；年龄4~6岁，平均年龄（4.910±0.598）岁；病程1~2年，平均病程（1.565±0.226）年。两组患儿基线资料对比差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。观察组患儿三部推拿治疗均未出现晕厥、疼痛加剧及肌肉损伤的现象及其他不良反应，对照组1例患儿因治疗期间出现流感症状转至其他病区进行治疗，纳入剔除病例，观察组48例无脱落，见表 1。

1.2 诊断标准

符合美国精神病诊断统计手册第5版中制定的ASD诊断标准^[5]：1）在多种环境下持续表现为社会沟通与社会交往缺陷。2）局限、重复的兴趣、行为或活动。3）发育早期即存在这些症状。4）这些症状引起了职业、社交或其他重要功能方面的显著障碍。5）智力发育缺陷或整体发育迟缓不能更好地解释这些症状。满足以上标准可确诊为ASD，其中1）、2）是ASD的核心症状。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合ASD的诊断标准。2）年龄4~6岁，男女不限。3）无家族精神类遗传疾病。4）无脑进行性病变、急慢性传染病。5）近1个月内未接受过相关推拿治疗。6）患儿家长知情，自愿签署知情同意书。

排除标准：1）合并严重心肺肝肾等重要脏器功能障碍。2）合并精神分裂症、抑郁症等精神障碍疾病。3）患儿家长不愿参与该研究。

脱落标准：1）因其他疾病无法进行连续治疗。2）因其他原因无法进行连续治疗。3）患儿家长不愿继续参与该研究。

1.4 治疗方法 1.4.1 对照组

常规康复训练，内容主要包括语言沟通、行为矫正、感觉统合、游戏学习等；1次/d，60 min/次，连续治疗6 d，休息1 d，1个月为1个疗程，共6个疗程。

1.4.2 观察组

在对照组治疗的基础上联合“三部推拿开窍法”，取头面部、胸腹部、背部三部推拿按摩以益智开窍。

头面部：1）以开窍手法，揉印堂穴后开天门100次，1 min。2）分推坎宫120次，1 min。3）推太阳或运太阳150次，1.5 min。4）分推额阴阳、揉耳后高骨150次，1.5 min。5）五指拿头部五经，点按百会及四神聪各穴1.5 min。6）轻扫少阳经并叩击语言一区、二区、三区2 min。7）对口周穴位水沟、承浆、地仓，颊车进行顺时针方向按揉1.5 min。以上穴位共推拿10 min。

胸腹部循经推拿：1）循经推前正中线上任脉、肾经（旁开0.5寸，同身寸）、胃经（旁开2寸）、脾经（旁开4寸）5次，1 min。2）摩腹：采用平补平泻法摩腹2 min，并按揉中脘、天枢（双）、关元穴、气海穴，以手掌面或食、中、无名指指面附着于一定部位或穴位上，做顺时针或逆时针方向的环形移动摩擦，动作应轻柔、速度均匀协调，压力适当，每穴各0.5 min。共5 min。

背部循经推拿：1）顺经推督脉，膀胱经第一线、第二线各5次，叩击华佗夹脊5次，2 min。2）捏脊：用提捏法沿脊柱两旁由尾骶部向枕项部推进，捏三提一，重复3~5次，采用重提的手法刺激肾俞、脾俞、胃俞、心俞、肝俞，大肠俞等穴以加强治疗，再以按揉、推法等放松手法结束3 min。共5 min。

每天1次，共20 min。每周6次，连续治疗6 d，休息1 d，1个月为1个疗程，共6个疗程。

1.5 观察指标 1.5.1 孤独症治疗评估量表（ATEC）

ATEC包括4个分量表（Ⅰ言语/语言/交流，Ⅱ社交，Ⅲ感觉/知觉，Ⅳ健康/身体/行为），总分0~179分，评分越高则孤独症病情越重。本量表由具有一定资质的医师根据孤独症儿童具体情况进行评定，且评定前后为同一人。

1.5.2 疗效判定标准^[3]

使用ATEC评分总分的减分率作为治疗疗效指数（N），N=[（治疗前ATEC评分总分-治疗后ATEC评分总分）/治疗前ATEC评分总分]×100%。无效：N < 20%；有效：20%≤N＜50；显效：N≥50%。疗效总有效率=（显效例数+同组有效例数）/总治疗例数×100%。

1.5.3 t-PA和PAI-1指标水平检测

空腹抽血10 mL，进行血清分离后置于-20 ℃低温中保存，使用酶联免疫吸附实验（ELISA）法对t-PA和PAI-1指标水平进行检测。

1.5.4 统计学分析

运用统计软件SPSS21.0处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以构成比或率表示，组间比较采用χ²检验，等级资料组间比较采用秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组ATEC评分比较

两组治疗前ATEC各分量表（言语、感知觉、社交、行为）评分均无统计学差异，治疗后ATEC中各分量表（言语、感知觉、社交、行为）评分及其总分均较治疗前显著降低（P＜0.05），且治疗后观察组与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明治疗后观察组效果优于对照组，见表 2。

2.2 两组临床疗效比较

观察组总有效率为85.42%，与对照组的66.00%相比有明显提高（P < 0.05），见表 3。

2.3 两组t-PA和PAI-1指标水平比较

治疗前两组t-PA及PAI-1指标水平均无统计学差异（P＞0.05），治疗后两组t-PA指标水平较治疗前均显著增高（P < 0.05），PAI-1指标水平较治疗前均显著降低（P＜0.05），且治疗后观察组与对照组之间有统计学意义（P＜0.05），表明治疗后观察组效果优于对照组，见表 4。

3 讨论

ASD又被称为自闭症，是一组起病于儿童早期的广泛性发育障碍疾病。近年来，本病全球发病率不断增高，美国研究显示美国儿童发病率约为1/68，男孩发病率约为女孩的4.5倍^[4]。中国目前尚缺乏全国性流行病学数据，依据国际发病率粗略估算，我国约有300~500万ASD患儿，但目前病因及发病机制不明，亦没有特效治疗药物，大多需终身治疗^[5]。目前本病的治疗主要采用应用行为分析法训练（ABA）、蒙氏教育训练等特殊教育、康复训练及部分药物治疗结合的方法进行，研究显示综合康复治疗可在一定程度上改善病情，但仍存在一定的局限性^[6]，研究显示中医干预在本病治疗中大有可为^[2]。

中医认为该病因多为先天禀赋不足，肝肾亏损，髓海空虚，后天失养，气血亏虚。该病病位在脑，与心肝肾功能失调密切相关。心主神明，肝失疏泄可致情志失调，肾主先天，先天性脑损或遗传因素均可引发脑部病变^[7]。本研究从经络循行和脏腑功能方面辨证分析，采用三部推拿开窍法治疗孤独症患儿，即选用头面部、胸腹部、背部三部位实施推拿按摩。

脑为髓海、元神之府，是精髓和神明汇集发生之地，主司思维、意识、记忆、情志活动与感觉运动。脑居颅腔之中，其外为头面，头面部推拿具有醒脑开窍的功效。背部推拿取循经推拿与捏脊治疗相结合。督脉循行从尾骨端上行脊柱内部，后入脑，上行至巅顶，督脉与脑关系密切。古有“病变在脑，首取督脉”之说。足太阳膀胱经与督脉交予头顶，循行于脊柱两侧，入内络于肾，肾为先天之本，生髓，主生长发育，脑为髓之海，肾精不足则脑海失养，患儿表现为先天的全面发育落后。因此头面部推拿能宁心安神，醒脑开窍，改善口部肌肉运动，促进语言改善；背部循经推拿能达到通理经络，填髓补脑的作用。从经络理论来讲，脑与脾肾之间也存在密切关系，手三阳经、足三阳经于头部交汇，通过经络达到运行气血、平衡阴阳、调和脏腑的作用，故胃肠道作为人体第二大脑，推拿腹部通过“肠-脑轴”联系，以“肠”促“脑”，能促进气血运行，健脾醒脑；胸腹部循经推拿能以改善肠胃功能，促进气血生成，健脾补脑^[8]。本研究通过探索和评价三部推拿开窍法对孤独症患儿智力康复及语言障碍的临床疗效，对比两组患儿治疗前后ATEC评分得出，观察组与对照组患儿治疗后较治疗前在言语、社交、感知觉以及行为方面均有显著改善，且观察组改善效果均显著优于对照组同期。

为进一步探讨推拿治疗孤独症的作用机制，本课题组对孤独症患儿的血液进行相关指标检测发现，两组t-PA及PAI-1水平治疗前后比较均有统计学差异。孤独症是多种原因作用下的神经结构及功能异常的神经发育障碍性疾病。Qian等^[9]研究发现t-PA是一种受神经元活动调节的丝氨酸蛋白酶，与PAI-1相互影响，广泛分布于海马、大脑皮质以及杏仁核等脑区^[10]。由于孤独症患儿大脑皮质状结构的发育错乱，导致大脑中局灶性斑块产生，而PAI-1作为t-PA的抑制蛋白酶，能够有效减轻斑块对孤独症患儿大脑功能的损伤，同时在t-PA过度高表达时适度降低从而达到保护中枢神经系统的作用^[11]。t-PA在大脑中表达的升高能够促进突触的重塑、轴突的再生、神经的生长，对调节大脑功能起到重要作用^[12]，与本研究中治疗后t-PA水平明显上升结果相符。治疗后观察组t-PA及PAI-1水平与对照组比较差异有统计学意义，说明三部推拿法能够有效促进大脑中t-PA的表达，调节PAI-1的活性，促进孤独症患儿大脑功能的修复。

人体胃肠道在机体发育过程中起着非常重要的作用，肠道内存在大量的肠道菌群，处于稳态平衡的肠道菌群参与代谢营养、促进免疫、预防感染作用，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等胃肠道症状是孤独症患儿常见的并发症，有学者研究表明肠道微生物菌群的稳定状态能够较好地缓解孤独症患儿肠道并发症^[13]。五羟色胺水平的改变是孤独症患儿症状产生的重要原因，是肠-脑轴系统中的重要神经递质，Yano^[14]等研究发现肠道菌群可能对五羟色胺的合成扮演着重要角色。Sjögren等^[15]通过对孤独症大鼠模型的肠道菌群进行研究发现，拟杆菌类能够调整胃肠道肠道菌群，刺激调节肠道通透性，使肠道中五羟色胺水平显著升高，达到缓解孤独症患儿异常行为的目的。Patterson等^[16]研究发现肠道微生物能够大量产生肠道神经因子，这些因子通过调节乙酰胆碱、五羟色胺等物质的释放对神经信号传导进行作用，改善大脑功能及异常行为。谢文娟等^[17]研究发现推拿能够有效治疗小儿腹泻，陈清云等^[18]通过对腹泻患儿进行推拿后观察其免疫指标及临床指标，发现推拿可以有效改善临床症状，调节肠道菌群，提高免疫功能。本研究观察组和对照组治疗后在行为、感知觉、社交等临床表现中均有统计学差异可能与三部推拿调节肠道菌群，平衡肠脑轴等因素有关。

综上所述，“三部推拿开窍法”能补泻同施，通天地之气，调和阴阳，调理脏腑功能，以达补肾醒脑的目的，联合康复训练能够有效改善孤独症患儿的行为、语言、社交等功能，其作用机制可能与三部推拿开窍法能够调节t-AP的表达及肠道菌群，平衡五羟色胺水平，促进神经发育等因素有关。