附子粳米汤见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》^[1]第十条“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。此条文需要参考本篇第7条：“中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒”。从条文分析，欲嚏不能，是阳气不能通达，而中寒之人加之下利，容易导致脾胃阳气亏虚，腹中寒气积留。这是导致附子粳米汤证的基础。先因里虚，后因中寒而导致下利，而下利引起寒气上逆而里虚更盛，导致种种病候。所以第十条开始就直言腹中寒气。《灵枢·五邪》^[2]云：“邪在脾胃……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”盖脾胃喜温而恶寒，阳虚寒盛，阴阳相搏，故见腹中雷鸣，即肠鸣如雷，寒邪凝敛，故切痛，即腹痛如切也。胸为太阳之部，胁为少阳之部，水湿不行，寒气上凌于阳位，故逆胸胁逆满。呕吐者，胃中阳气，为寒所逼，胃失通降导致。

附子粳米汤由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成，具有散寒降逆，温中和胃之功效。然而方中附子与半夏配伍使用，属于“十八反”范畴，《中华人民共和国药典》中明确指出附子不宜与半夏同用，两者属于配伍禁忌，但相反之药同方配伍应用一直为医家所争议，有研究表明附子与半夏的配伍是较为常见的反药同方配伍^[3]。尤怡注解本条文时指出：“附子辅阳驱阴，半夏降逆止呕，而尤赖粳米、甘、枣培令土厚，而使敛阴气矣。”张仲景以相反之药取其相反相激、上下分治之意，因阳虚阴盛，寒气在腹，故方中用炮附子大辛大热，温阳散寒为君药；水湿不行，胸胁逆满，呕吐，臣以半夏辛温，燥湿下气，降逆止呕；寒气之袭，由于脾胃之虚，又有粳米、甘草、大枣温中和胃以缓急迫，共为佐使药。合而成方，共奏助阳散阴，降逆止呕之功。现代药理学研究表明^[4-5]，半夏与附子在临床常规剂量上同煎并不会出现毒性增强或疗效降低的情况。但附子、半夏均有毒性，两者同用必须辨证得当，有是证用是药。

1 叶天士对附子粳米汤的应用与发挥

叶天士认为“阳腑之阳，非通不阖”，并提出“理胃阳”理论。根据叶天士所载医案分析，理胃阳一法其实也是通补阳明法的一种，是于治中防变思想的一种体现。《素问·四气调神大论》^[6]提出：“不治已病，治未病，不治已乱，治未乱。”叶天士多次提及“胃阳大衰，理中兼摄其下”，“有土败之象，势已险笃”，“急急护阳安胃，冀得呕缓，再商治病，理中不应，恐延衰脱”等语，从《临证指南医案》所录医案中不难看出，叶天士无时无刻不在强调治中防变的思想，于遣方用药时更是如此。

叶天士常常将附子粳米汤化裁，去掉守补的甘草、大枣，加辛散开结通阳的姜汁。此法为化裁小半夏汤法，小半夏汤证在《金匮要略》中记载有3条，其中1条方证为胃虚气逆，逆则痰壅所导致的哕；其余两条方证为水饮停于心下，阻于胃之上口，不能纳谷导致胃气上逆所导致的呕吐。配伍生姜其义有二：一是姜的宣通降逆加强了附子粳米汤的辛通，二是佐制半夏之毒，半夏止呕同时还能化痰蠲饮。如在《临证指南医案·呕吐》^[7]潘十八案，本案久病5年而未愈，症见“食后吐出水液，及不化米粒，二便自通，并不渴饮”。叶天士宗张仲景法，先以附子粳米汤化裁，方用熟附子、半夏、姜汁、白粳米，以泄浊阴，劫水饮，理胃阳。

1.1 附子粳米汤合大半夏汤法

此法大抵是与叶天士变通大半夏汤法相同，所差异的是：一是以附子温阳，一是以人参补气。理胃阳法弥补了大半夏汤通补阳明时偏于补气的不足，叶天士针对胃阳大衰时常将两方合用。此法见于《临证指南医案·木乘土》^[7]徐氏案“因惊肝病，木乘土位，以致胃衰”。肝气横逆脾胃为临床常见病证，肝气久逆则易导致胃阳虚衰，此时疏肝理气并不能起效，叶天士根据这些病机特点，认为当取阳明胃腑，以通补为宜，但温阳之药容易损伤阴液，所以少济柔药以滋阴，以大半夏汤化裁合淡附子、白粳米、木瓜。因胃气虚损，需要补益胃气加用人参，合半夏的苦辛，茯苓的甘淡，合成通补胃气的基本组成，少量的附子以理胃阳；粳米以理胃阴，取通补两和阴阳之义，粳米佐以木瓜，生津救胃汁以制肝，兼缓和半夏、附子的峻猛。

1.2 附子粳米汤合姜汁、干姜法

此外叶天士针对“胃阳衰微，开合之机已废”导致的老年噎膈反胃时，将姜汁与干姜、附子同用，重剂以温阳，大辛以开结。认为：姜汁与干姜附子并用，三焦之阳皆通耳，此法见于《临证指南医案·噎膈反胃》^[7]尤案中。尤案因年老加之经年积劳阳伤，导致噎膈反胃，上见食入即吐，下见便溏溺少。案中误用苦寒泄气的方药导致的气机失调、胃阳不足，脾胃为气机升降的枢机，此时阳明开阖不利，必须以大剂温阳，大辛以开散结聚。

1.3 附子粳米汤合四逆汤法

此法见于《临证指南医案·痢》^[7]某案、袁案；《临证指南医案·呕吐》^[4]范案；《临证指南医案·产后》^[7]朱案。在某案中见自利不渴，呃忒，胃少纳谷等症，叶天士宗《伤寒论》第277条^[8]：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜四逆辈”。认为冲气上逆，有土败之象，势已险笃，以附子粳米汤化裁合四逆汤法。《素问至真要大论》^[6]曰：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦。”故去掉下气之半夏，甘腻之大枣，而加补土之人参，温中之干姜。回阳救逆，扶持中气。方用人参、附子、干姜、炙甘草、粳米。

2 吴鞠通对附子粳米汤发挥

本方证是吴鞠通据《临证指南医案·痢》^[7]某案所改，是在叶天士思想上对附子粳米汤的进一步整理。吴鞠通称此方为苦辛热法，方用人参9 g，附子6 g，炙甘草6 g，粳米150 g，干姜6 g。见于《温病条辨·卷二·中焦篇·湿温》^[9]第九十五条：“自利不渴者属太阴，甚则哕（俗名呃忒），冲气逆，急救土败，附子粳米汤主之。”方后吴鞠通自注：“此条较上条更危，上条阴湿与脏阴相合，而脏之真阳未败，此则脏阳结而邪阴与脏阴毫无忌惮，故上条犹系通补，此则纯用守补矣。扶阳抑阴之大法如此。”本条论寒湿伤脾重证之证治，大便泄泻而口不渴，这是寒湿伤脾的主要表现。至于呃逆，是由于寒湿太甚，脾阳损伤严重，以致胃中气虚、浊阴上逆所成。其与湿温病由于湿热阻滞阳明，胃气失降，壅塞上逆所致的呃逆不同。湿温呃逆，其呃声洪亮，连续有力，属于实证，本证脾阳衰败之呃逆，呃声低弱，气不接续，治疗以急复将败之脾阳，以驱上逆之浊阴。

3 典型病案

患者女性，28岁，2018年7月11日初诊，主诉：胸闷呕吐1周。既往有1型糖尿病病史。刻下：胸闷，水谷一入即吐，胃复安仅能止呕1.5 h，大便6 d未解，精神萎靡。舌质红，苔薄，脉弦细。心电图：窦性心律，心肌酶谱：肌酸激酶：56 U/L，肌酸激酶同工酶：16 U/L，肌钙蛋白1：0.01 ng/mL，肌红蛋白：17.6 ng/mL，B型钠尿肽：97 pg/mL。西医诊断为胃轻瘫综合征，中医诊断为呕吐，胃肠积热证。投以大黄甘草汤浓煎加芒硝、姜汁，100 mL，分次服用；另用黄芪、白芍、甘草浓煎加姜汁，100 mL，分次服用。服大黄甘草汤后解大便3次，第2日早晨服用黄芪、白芍、甘草、姜汁药方呕吐稍缓，精神萎靡。观其舌脉：舌质淡，苔薄，脉细，此时通利太过，胃阳渐损，予附子粳米汤去甘草、大枣合大半夏汤浓煎100 mL分次服用，至第3日，呕止，大、小便通利。

按语：《素问·调经论篇第六十二》载：“谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《金匮要略》言：“胃肠积热，浊腐之气上逆，食已即吐，吐势急迫，或大便秘结不通，苔黄，脉滑实者。”投以大黄甘草汤加芒硝荡涤下焦肠腑，加姜汁振奋胃气。得下后进白芍甘草汤加黄芪、姜汁，白芍甘草汤有松弛平滑肌作用，黄芪补中益气，姜汁振奋胃气，此案初诊便考虑到保胃气存津液，但患者久病体虚，药物峻猛则不能耐受，继而出现胃阳不足的表现，故而用附子粳米汤大半夏汤加减，以理胃阳而缓解。

4 小结

叶天士根据附子粳米汤的方证特点结合自己的临床经验，在通补阳明理论基础上，创立理胃阳一法，即是对通补阳明理论的一种补充，也是于治中防变思想的一种体现，从《临证指南医案》所录的附子粳米汤证的医案中均可看出，叶天士据脉症的轻重缓急，遣方用药，如生姜到干姜的运用，再到与大半夏汤、四逆汤法的合用，均能体现叶天士于治中防变的思想。这也是叶天士对张仲景学说的继承与发展。吴鞠通在叶天士思想的基础上进一步整理，将附子粳米汤与四逆汤合用之法正式系统提出，对后世医家颇有启迪。此法可以广泛地运用到由于胃阳虚衰所导致的诸多病证。叶天士是运用经方的大家，吴鞠通是叶天士经验的继承者与发扬者，发掘他们运用经方的经验，有助于认识经方和运用经方，值得进一步整理研究。