职业性颈椎病是中国当前广义职业病范畴中较为常见的病种。现行《职业病分类和目录》尚未将颈椎病列入法定职业病，而健康中国行动推进委员会办公室于2019年7月30日召开《健康中国行动（2019-2030年）》发布会，已明确将其列为劳动者个人应当预防的疾病^[1]。颈椎病引起的疼痛、交感神经兴奋、椎动脉供血不足等因素均可导致睡眠障碍^[2]，长期失眠会严重危害劳动者身心健康。本研究采用耳穴定向磁珠疗法治疗职业性颈源性失眠，获得良好疗效，现介绍如下。

1 临床资料 1.1 病例资料

选取2016年8月-2019年1月就诊于天津市职业病防治院的以失眠为主要表现的90例职业性颈椎病患者，职业范围主要包括卫生、教育、金融、银行、公务员等领域以及自由职业者，经院级伦理委员会参照《2008年赫尔辛基宣言（Declaration of Helsinki）中文版》讨论批准，并注册于中国临床试验注册中心（注册号：ChiMCTR1900025301；全球统一注册号：ChiCTR1900027028）。采用随机数字表法随机分为3组：耳穴定向磁疗组、耳穴非定向磁疗组、耳穴伪磁疗组，每组各30例。分配隐藏方案折叠装入密闭不透光信封。3组患者性别、年龄、病程、既往治疗等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表 1。

1.2 诊断标准

1）参照《安徽省颈椎病分级诊疗指南（2016版）》^[3]，所有患者均于院内或院外行颈椎X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、经颅多普勒（TCD）等检查，结合临床表现确诊为“颈椎病”或“颈椎退行性改变”。

2）参照2016年版《失眠症中医临床实践指南（WHO/WPO）》^[4]和2016版《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）^[5]中关于失眠（不寐）的诊断依据。

3）参照《中国精神障碍分类与诊断标准·3版》（CCMD-3）^[6]有关失眠症状诊断标准：患者以失眠为主，继发难以入睡、睡眠浅、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、日间疲乏困倦，常伴焦虑、烦躁、汗出等症状，导致精神活动效率下降，妨碍社会功能，病程标准为每周至少发生3次，且至少持续1个月，并排除器质性、精神障碍疾病导致的继发性失眠。

4）伴头痛、眩晕、心悸、胸闷等症状者，结合心电图、超声、颅脑CT或MRI等检查排除原发性心脑血管疾病。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准者。2）年龄25~55岁，性别不限，因工作需要长期伏案、前倾坐位及视频终端作业的企事业单位、民营单位在职人员及自由职业者。3）就诊时以（颈源性）失眠作为主诉或主要临床表现之一，不伴或伴有轻中度颈肩背痛、上肢麻木、头晕，胸闷、干呕等症状。4）经匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分，总分在7分以上，即难以自愈的失眠症患者^[7]。5）患者本人愿意参与试验，家属无异议且协助患者配合治疗，并签署知情同意书。6）入组前曾接受其他治疗者，予不少于1周洗脱期。

1.4 排除标准

1）因过度使用电脑、电视、智能手机、平板电脑等致坐姿、卧姿不良而出现相关症状的未成年人与中老年非在职人员。2）脊髓型颈椎病、颈部外伤及手术史、脊椎先天异常、神经功能缺损、系统性骨关节病患者。3）各型颈椎病伴随症状如疼痛、肢麻、眩晕等程度较重，需作为主要施治方向，失眠为次要症状者（如上述症状经治缓解，失眠症仍未减轻者，可重新纳入）。4）因颈动脉/椎基底动脉系统供血不足导致缺血性脑血管病（含短暂性脑缺血发作）或合并心脏病、高血压病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、血液/肿瘤等其他系统疾病而影响睡眠者。5）合并精神疾病者，或近期面临个人、家庭、社会重大负性刺激者。6）耳廓畸形，或穴区皮肤有湿疹、疱疹、创伤、冻伤、脓肿、破溃等情况。7）对磁性及金属材料过敏者，或对贴压刺激不耐受者。8）妊娠期、哺乳期女性患者。

2 治疗方法 2.1 基础治疗

对3组患者均予颈椎日常保健指导，如疼痛、眩晕等症状不能自行缓解且难以实现调整工作岗位，则对症给予口服神经妥乐平片、甲钴胺片、颈复康颗粒等药物，或配合物理治疗、外用活血止痛膏等措施。治疗及随访期间允许间断服用小剂量艾司唑仑等助眠药物，持续依赖中等及以上剂量助眠药物者视作无效或脱落病例。

2.2 穴贴制备

选用宁波神龙强磁实验社研制的耳穴定向磁珠^[8]，以优质锶钡烧灼结合定向充磁技术制备而成，规格为永磁体、直径1.5 mm、磁场强度150 G.S.，珠身标明N、S极相。按图 1所示，手持磁性定向棒N极（黑端），垂直自上而下以S极（红端）靠近并吸定磁珠N极（穴区贴用极），将磁珠移至剪裁好的0.6 cm×0.6 cm方形防过敏活血胶布，使磁珠S极黏在胶布中心点。另取同样规格的无明确磁极可循的非定向散乱充磁磁珠及未充磁的锶钡珠粒，依上述方法制备穴贴，贴穴点亦标明伪极相，从而与定向磁珠外观保持一致。穴贴胶布背面事先以不褪色签字笔注明A、B、C标记，分别对应定向磁珠、非定向磁珠、伪磁珠，该标记与前述分配隐藏方案对施术者、患者、疗效评估者同时设盲。

2.3 试验分组 2.3.1 耳穴定向磁疗组

基础治疗的同时，给予耳穴定向磁疗。参考中华人民共和国国家标准《耳穴名称与部位》（GB/T13734-2008）^[9]，选取耳穴：肝、心、脾、肾、枕、神门、交感、皮质下。以穴区敏感压痛点为贴压点，施术者以75%乙醇常规消毒局部皮肤，一手固定耳廓，另一手持塑料医用镊子夹取定向磁珠穴贴贴敷于所选耳穴，予适度指压刺激，以患者自觉局部酸、胀、麻、痛、灼热感并能耐受为度。嘱患者或家属分别于每日早、中、晚餐后30 min自行按压10~15 min，隔2~3 d更换1次穴贴，两耳交替，连续治疗30 d。

2.3.2 耳穴非定向磁疗组

选用散乱充磁的磁珠穴贴，基础治疗及耳穴定位、操作、疗程同耳穴定向磁疗组。

2.3.3 耳穴伪磁疗组

选用无磁性的伪磁珠穴贴，基础治疗及耳穴定位、操作、疗程同耳穴定向/非定向磁疗组。

2.4 观察指标及评定标准

于治疗前、疗程结束时及随访3个月以PSQI量表评定睡眠质量，并结合简明健康状况量表（SF-36）考查患者生活质量改善情况。

结合PSQI评分与《中医内科病证诊断疗效标准》关于不寐的疗效评定标准（ZY/T001.1-94）^[5]制定临床疗效标准。显效：治疗期间未用或较少服用小剂量艾司唑仑等助眠药物（1 mg/次，每周0~2次），治疗后PSQI评分≤7分，夜眠佳，不易醒，日间精力充沛，伴随症状明显改善；有效：治疗期间间断服用小剂量助眠药物（1 mg/次，每周3~5次），治疗后PSQI评分＞7分，PSQI总减分率＞25%，夜眠时间延长，日间精力尚可，伴随症状有所改善；无效：治疗期间间断服用中等及以上剂量助眠药物（2~3 mg/次，每周3~5次），治疗后PSQI评分＞7分，PSQI总减分率≤25%，夜眠较治疗前无明显改善，日间精力较差，伴随症状无改善；脱落：治疗期间持续依赖中等及以上剂量助眠药物（2~3 mg/次，每周≥5次），视作脱落病例退出试验。

PSQI总减分率（%）=[（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分]×100%。有效率（%）=（显效+有效）/（显效+有效+无效）×100%。

2.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验（或配对符号秩和检验），组间比较方差齐时采用单因素方差分析，方差不齐采用Kruskal-Wallis H秩和检验；重复测量设计资料采用重复测量方差分析，计数资料用构成比或率表示，组间比较采用列联表及独立样本四格表卡方检验。统计检验设双侧α=0.05为差异具有统计学意义。脱落及失访病例分析时给予ITT意向性分析，连续变量采用均值替代法替换缺失值，卡方检验时给予最差情况分析（WCA），即试验组按无效处理，对照组按有效处理。

3 治疗结果 3.1 病例脱落及失访情况

治疗期间5例病例脱落，3组各有1例持续依赖中等及以上剂量助眠药物超过1周而中止试验，耳穴非定向磁疗组和耳穴伪磁疗组各有1例因疗效不显而退出；随访期间耳穴定向磁疗组1例患者失访。因作ITT意向性分析及WCA最差情况分析，统计结果时各组仍以30例计算。

3.2 3组患者治疗前后PSQI评分比较

治疗前3组PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。3组患者疗程结束及3月后随访时与治疗前比较，PSQI评分均降低（耳穴定向、非定向磁疗组P < 0.01，耳穴伪磁疗组P < 0.05）。耳穴定向磁疗组治疗后各时点评分与耳穴伪磁疗组比较有统计学差异（P < 0.01）；耳穴非定向磁疗组治疗后各时点评分与耳穴伪磁疗组比较亦有统计学差异（P < 0.05）；耳穴定向磁疗组与耳穴非定向磁疗组在疗程结束时评分比较有统计学差异（P < 0.01），3个月后随访时评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。

3.3 3组患者治疗前后SF-36评分比较

治疗前3组患者SF-36量表8个维度评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。耳穴定向磁疗组疗程结束后各维度评分均较治疗前显著提高（P < 0.05），随访3个月时除社会功能维度外，其余维度评分均显著高于治疗前分数（P < 0.05）；耳穴非定向磁疗组疗程结束后各维度评分均较治疗前显著提高（P < 0.05），随访3个月时除生理机能、社会功能、躯体疼痛3个维度外，其余维度评分均显著高于治疗前（P < 0.05）；耳穴伪磁疗组疗程结束后除生理机能、精神健康、总体健康状况3个维度外，其余维度评分均较治疗前显著提高（P < 0.05），随访3个月时生理职能、情感职能两维度评分显著高于治疗前（P < 0.05）。

疗程结束时，耳穴定向磁疗组在生理机能、生理职能、社会功能、躯体疼痛、精神健康、活力、总体健康状况诸维度分数显著高于耳穴伪磁疗组（P < 0.05或P < 0.01）；耳穴非定向磁疗组在精神健康维度分数显著高于耳穴伪磁疗组（P < 0.05）；耳穴定向磁疗组在生理机能、生理职能、社会功能、活力各维度分数显著高于耳穴非定向磁疗组（P < 0.05）。

3个月后随访时，耳穴定向磁疗组在生理机能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、活力诸维度分数显著高于耳穴伪磁疗组（P < 0.05，P < 0.01）；耳穴非定向磁疗组在生理机能、精神健康、情感职能3个维度分数显著高于耳穴伪磁疗组（P < 0.05）；耳穴定向磁疗组在生理职能、躯体疼痛、活力3个维度分数显著高于耳穴非定向磁疗组（P < 0.05）。见表 3。

3.4 3组患者临床疗效比较

3组患者近期疗效比较，耳穴定向磁疗组与耳穴伪磁疗组差异有统计学意义（χ²=6.674，P < 0.05），耳穴定向磁疗组与耳穴非定向磁疗组差异无统计学意义（χ²=0.625，P>0.05），耳穴非定向磁疗组与耳穴伪磁疗组差异无统计学意义（χ²=2.469，P>0.05）；远期疗效比较，耳穴定向磁疗组与耳穴伪磁疗组差异有统计学意义（χ²=4.512，P < 0.05），耳穴定向磁疗组与耳穴非定向磁疗组差异无统计学意义（χ²=1.077，P>0.05），耳穴非定向磁疗组与耳穴伪磁疗组差异无统计学意义（χ²=0.714，P>0.05）。见表 4。

3.5 不良反应

3组患者均未出现晕厥、皮肤过敏、不能耐受等不良反应。

4 讨论 4.1 耳穴磁疗改善睡眠障碍疗效肯定

《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”手足三阴三阳经、奇经八脉均直接或间接与耳部发生联系，耳穴可促进全身经络循环，调理脏腑及营卫气血，以达阴平阳秘、夜寐晨寤。耳廓处神经分布密集，主要有耳大神经、枕小神经及Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经分支，与大脑皮层及自主神经系统关系密切，作用于耳穴的缓慢持久良性刺激通过末梢神经传递冲动至大脑皮层相应区域，抑制异常兴奋灶以促眠、延长睡眠时间并构成深度睡眠。经穴磁疗则是以传统经络学说和现代生物磁学为理论基础，将磁场作用于穴位或以痛为腧防治疾病的方法，其机制有赖于腧穴的功能效应。研究表明，穴位磁疗效果优于大面积磁场干预及非穴位磁疗，而不同腧穴亦各具特异性磁效应，临床可效仿针灸、推拿辨证选配^[10]。

现代磁医学证实，人体神经系统对磁场刺激较为敏感，尤其以下丘脑和大脑皮质敏感性最强，可产生具有镇静作用的生物磁效应，缓解睡眠障碍和精神紧张^[10-11]。根据近年来研究报导，耳穴磁贴集穴位刺激和磁场效应于一体，对原发性失眠疗效显著^[12-14]，对继发于慢性肝炎、肝硬化、透析、恶性肿瘤、糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺病、手术后等的睡眠障碍，在治疗原发病基础上亦可收事半功倍之效^[15-22]。

本次研究显示，耳穴定向磁疗与耳穴非定向磁疗在改善职业性慢性颈性失眠患者PSQI评分方面，无论治疗后及随访期均优于耳穴伪磁疗，耳穴定向磁疗组SF-36各维度评分变化与近期、远期疗效均优于耳穴伪磁疗组。且目前尚无法定职业性颈椎病工伤鉴定方案，对该病亦无特殊的病因针对性措施，即使脱离原工作岗位，也不能保证完全彻底自愈，只能对不同症候给予对症处理，耳穴磁疗法具有简便验廉的优势，可作为失眠等继发病症的辅助干预手段加以推广。

4.2 安慰剂设置及观察指标选择依据

目前以耳穴贴压为主干预失眠的文献，多设置苯二氮卓类药物对照组^{[13-14, 18-19]}，或观察组在对照措施基础上加用耳穴^{[15, 17, 21-23]}，难以兼顾盲法。且验证经穴磁疗法的疗效，还须将穴位针刺、贴敷效应与磁场刺激的作用区分开来，部分观察耳穴磁珠疗法的研究设置胶布贴压或王不留行籽贴压对照^{[16, 20, 24]}，虽能区别磁疗和单纯穴位刺激，亦仅对患者设盲，疗效数据采集和报告的偏倚性较大。

本研究以散乱充磁磁珠和伪磁珠对照定向充磁磁珠，实现对操作者、患者、疗效评价者同时设盲，纠正偏倚，客观评价疗效。PSQI量表有较好的内部一致性和再测、构想、实证效度，经多年临床检验，较适于睡眠质量综合评价^[25]，SF-36量表以生物-心理-社会诊疗模式为出发点，基于8个维度全面评判研究对象心身健康水平，应用于颈椎病患者具有良好的信度和效度^[26]，在工伤职业康复人群中亦有良好的重测信度、内部信度、分半信度、集合及区分效度^[27]，两者结合能较好地反应耳穴磁珠贴压对睡眠障碍的改善程度。

4.3 耳穴定向永磁磁珠的优势和作用机制

《灵枢·九针十二原》载：“为刺之要，气至而有效。”《素问·离合真邪论》亦载：“静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮，其气以至，适而自护。”《标幽赋》也指出：“气速至而效速，气迟至而不治。”现代经穴特质研究表明，得气与未得气、得气前后不同状态下局部组织位移、局部血流、局部肌电活动及深部电阻等均有显著差异^[28]；得气后可有效激活压力感受器、牵张感受器和游离神经末梢，使信号通过神经纤维传递至中枢^[29]；得气穴位数越多、得气程度越强，穴位的远期治疗效果越好，得气感弱，则与刺激非穴位所获即时效应无异^[30]。可见，得气是发挥穴位特异性和持续性效应的关键。

而磁疗的基本原理在于磁力线经由磁场透入组织深处，调整生物高分子磁矩取向，改变膜系统通透性，进而影响组织细胞生理、生化过程，达到防治疾病之目的^[11]。王益民等学者研究发现：正常培养条件下，永磁磁场对鼠皮质神经元细胞有促进生长作用，且永磁磁源对细胞结构无显著影响；缺氧培养条件下，永磁磁场内皮质神经元细胞溶解率显著低于无磁场对照组，残留细胞结构致密完整，空泡较少，线粒体体积较大，说明永磁磁源对神经元细胞膜起到保护作用，对细胞凋亡有一定阻止作用^[31]。

但相比于常规刺灸、按摩手法及电磁场疗法，患者接受永磁体穴位刺激时多无明显酸麻胀重等“气感”，施术者亦无沉紧滞涩等“手感”，故唯有保持磁力定向集中，才能保证静磁场穴位充分得气，也是评判安全有效的前提。如散乱充磁，穴区磁场或为N极，或为S极，或两极间任一处，极易发生干扰，使穴区磁能强度强弱不一，影响疗效稳定性。

相关研究^[32]指出，球形磁源的磁感强度与磁场能量密度在磁源内部均匀一致，在磁源外部（穴区组织）则随着远离磁源而不断下降，其中磁极轴向衰减趋势慢于其他径向；球形磁源内部的磁力线为平行直线，外部为一组曲线，围绕磁极轴向的球面附近磁力线曲率较大且较其他径向分布更为密集；球形磁源内部的磁感强度等值线为一组近似椭圆，近磁源处（贴穴点）的椭圆长短轴接近，远磁源处（穴区组织深部）的椭圆长短轴相差较大，长轴即两极点连线所在轴向。由此可见，耳穴磁珠疗法只有采用有明确磁极可循的定向永磁体，将磁极线对准穴位施术，才能保持相当水平的磁感强度及密度并使磁感带向穴区纵深延展，从而充分利用磁能，发挥穴位磁疗的优势。

本研究显示，耳穴定向磁疗改善失眠患者近期PSQI评分和近期、远期部分生活质量维度等方面均优于非定向磁疗。穴区定向磁感强度与得气的相关性及与结局、预后指标的量效关系，亦可作为今后深入研究的新方向。