颈性眩晕是一组因颈椎退行性改变或外伤使脊柱内外平衡失调，以眩晕为主要表现的临床综合征^[1]，临床调查显示，颈性眩晕约占颈椎病总发病率的30%~40%^[2]，国内发病率约为3.8%，且发病日益趋向年轻化^[3]。该病极易反复发作，严重影响患者生活质量，同时具有引发焦虑症、抑郁症的风险。近年来多项临床研究表明^[4-7]，寰枢关节结构和功能紊乱是引发和（或）加重颈性眩晕的关键因素，引发越来越多的临床工作者对颈性眩晕的发病机制进行深入探讨。陶琦主任为江苏省中医院推拿科主任，临证近30年，对颈性眩晕有独特的见解和认知，同时主张“内外兼治，针、推、药并重”，临床疗效甚佳。现将陶主任辨治寰枢关节紊乱型颈性眩晕的思路和方法介绍如下，以飨同道，并附典型医案两则加以佐证。

1 临证思路

陶主任认为，临证中颈性眩晕极易发生误诊、漏诊，多因医者易忽视寰枢关节紊乱在颈性眩晕发病中的重要影响，故在排除其他因素所致眩晕的可能（如心源性眩晕、中枢性眩晕等）后，必须考虑寰枢关节紊乱型颈性眩晕可能。其临证思路可归纳为“治病求源，见微知著”“拔新领异，另辟蹊径”及“审证求因，紧抓病机”3部分，现详细介绍如下。

1.1 治病求源，见微知著

中枢性眩晕和周围性眩晕是因前庭系统、前庭神经及前庭中枢系统病变引发，故两者归属于前庭性眩晕，其他因血管或全身性因素引发的眩晕即归属于非前庭性眩晕，如颈性眩晕、眼源性眩晕、心源性眩晕等。临证中颈性眩晕极易发生误诊、漏诊，原因如下：其一，多数医生将眩晕的病因归结于中枢性眩晕、周围性眩晕（耳性眩晕）及心血管源性因素，忽略了颈性眩晕的可能。其二，仅少数患者单纯表现为眩晕症状，大多数患者多合并不同程度椎-基底动脉供血不足的其他表现，如视物模糊、复视、一过性黑矇、晕厥、耳鸣、后枕部疼痛、眼球震颤等。陶主任认为，颈椎骨质增生、颈椎间盘突出、寰枢关节错位均可能压迫椎动脉，引发椎-基底动脉供血异常，故颈椎X线侧位片、颈椎X线张口位片、颈椎磁共振成像（MRI）和经颅内多普勒血流图（TCD）是必要的检查，进行相关排查后以明确病因。

陶主任同时强调，临证时不可完全依赖于影像学及实验室检查结果，必须注重“病史-查体-检查”一体化。颈性眩晕多为位置性眩晕，患者体位的突然改变（如坐立时突然站起、晨起等动作）会诱发或加重眩晕，部分患者可伴有耳鸣、眼球震颤等其他体征。查体时可发现大多数患者C（颈）2一侧或双侧横突存在明显压痛，伴有前屈旋颈试验阳性。故临证需紧抓病因，把握病史、查体中的每一个关键性细节，合理选择相应的检查，做到治病求源，有的放矢。

1.2 拔新领异，另辟蹊径

传统观念认为，颈性眩晕的发生多与颈椎骨质增生、椎间盘突出所造成的椎动脉压迫相关，此仅针对椎动脉第2段（即经横突孔段）的研究结果。椎动脉的第3段经过寰枢关节及寰枕部，并由此汇合为基底动脉以维持脑部血液供应，寰枢关节错位可造成椎动脉第3段的扭曲和畸形^[8]，引发血管痉挛，导致脑部供血异常，从而引发眩晕。同时人体最大的颈上交感神经节分布在C2椎体前缘，寰枢关节错位可刺激其分泌具有缩血管作用的去甲肾上腺素，使椎动脉发生发射性收缩和痉挛，影响椎动脉血供从而产生眩晕^[9]。故陶主任认为，寰枢关节紊乱是引发颈性眩晕的重要因素，亦是治疗的突破口。

陶主任同时指出，寰枢关节周围软组织的劳损亦是引发颈性眩晕的重要因素，然极易被忽视。寰枢关节周围软组织、寰枕关节周围及C1~C3关节囊均存在大量本体感受器和伤害感受器，且维护寰枢关节稳定性的8块肌肉（即双侧头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌）均附着于寰枢关节，C2是上段颈椎肌肉的附着枢纽和应力集中点，长期低头或外伤易造成寰枢关节周围软组织损伤并产生无菌性炎症，从而刺激局部本体感受器和伤害感受器，使其产生错误信息，导致中枢神经系统对前庭和视觉的信号发生错误，影响空间定位，从而产生头晕及失稳的现象^[10-11]。

1.3 审证求因，紧抓病机

颈性眩晕属中医“眩晕”范畴，陶主任认为，颈性眩晕的主要病机可分为下厥上冒和气血亏虚两大类，临证以前者居多。脾胃升降失调，致使气机不畅，胃气上逆于头部，引发头晕眼花、恶心呕吐等症状，形成“眩晕”，正如《素问·五脏生成》^[12]所云：“下厥上冒，过在足太阴、足阳明。”同时脾胃气虚，气血生化乏源，元神失养，亦可引发眩晕。故陶主任强调，脾胃是辨治颈性眩晕的关键，年轻患者长期伏案工作且饮食不节，老年患者脾胃气虚或久病耗伤正气，或平素急躁易怒致肝脾不和，均为引发颈性眩晕的重要因素，临证时当重视“辨病”与“辨证”的有机结合，才能做到从根论治，提高临床疗效。

2 治疗方法

寰枢关节结构和功能的破坏是引发寰枢关节紊乱型颈性眩晕的关键因素，故运用推拿手法、针刺纠正寰枢关节失稳、失衡是治疗的重点，通过缓解寰枕部肌肉挛缩、纠正寰枢关节错位，从而解除或缓解寰枢、寰枕关节错位对椎动脉造成的压迫，同时改善寰枢、寰枕关节周围感受器的功能，从根本上消除或缓解眩晕症状。陶主任临证时多采用推拿手法、正骨配合电针以调和阴阳、理筋整复、滑利关节、扶正祛邪，另选用益气聪明汤化裁口服以加强益气升阳、定晕止眩之功，由此总结出一套以“针、推、药并举”的治疗方法，体现了中医学“内外兼治”的治疗理念。

2.1 筋骨并重，调筋为先

传统保守疗法治疗寰枢关节紊乱型颈性眩晕多将重点放在纠正寰枢关节错位上，以颈椎牵引、整脊手法为重，陶主任认为其存在明显的局限性，原因如下：第一，寰枢关节错位是此类颈性眩晕的重要表现，但不一定根本原因，因为寰枢关节周围软组织损伤后刺激局部本体及伤害感受器亦可引发颈性眩晕；第二，寰枢关节错位的根源在于双侧头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌及头下斜肌肌张力不对称，肌张力失衡是引发关节错位的关键因素，故仅仅依靠颈椎牵引及整脊治疗不能获得长远疗效。龙层花教授^[13]从事多年临床研究发现，几乎所有寰枢关节错位患者都存在一侧头下斜肌肌力下降/萎缩及对侧头下斜肌的短缩和痉挛，同时头后小直肌的挛缩可刺激相关伤害感受器，从而出现后枕痛、眩晕甚至呼吸功能异常等情况。

筋骨平衡是人体骨关节结构和功能稳定的基础^[14]，故寰枢关节紊乱是筋骨失衡的结果，当重视筋骨同治。而《灵枢·经脉》有云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”^[15]故针对寰枢关节紊乱，“治筋”为先，其次“治骨”，治疗时先运用㨰法、四指推法等手法充分放松颈背部肌群以改善寰枢、寰枕关节周围感受器的功能，后配合龙氏正骨手法纠正寰枢关节错位，从而解除或缓解寰枢、寰枕关节错位对椎动脉造成的压迫，既可提高临床疗效，又能保证治疗的安全性。陶主任同时强调，手法需刚柔相济，柔和渗透，整脊手法当严格把握“稳、准、巧、快”的原则，不可急于求成^[16]。

2.2 颈胸同治，把握整体

陶主任认为，寰枢关节紊乱型颈性眩晕的发病与上段胸椎[胸（T）1~T6]的结构和功能紊乱有紧密关联。依据生物力学原理，正常的生物力学功能由内源性静力支持系统和外源性动力活动系统共同维持^[17]，前者包括颈椎和上段胸椎的椎体、椎间盘、韧带等，共同维持骨性结构的稳定；后者包括颈椎及上段胸椎周围的肌群，共同支配颈椎和肩胛带的功能运动，同时为颈椎和上段胸椎提供进一步的支持和保护。颈椎退行性改变及颈部软组织的劳损均可造成上段胸椎的失衡和失稳，最常见的为胸椎小关节紊乱，重则可引发胸闷、心慌等其他不适。

故陶主任强调“颈胸同治”，即在充分松解寰枢、寰枕关节周围肌群并纠正寰枢关节紊乱后，需继续松解上段胸椎周围肌群及纠正上段胸椎小关节错位，从整体上改善寰枢关节结构、功能的稳定性。该理念是中医整体观念的体现，临床疗效较为满意。

2.3 眩晕八穴，巧用电针

寰枢关节紊乱型颈性眩晕在中医学中属“眩晕”范畴，其发病与“筋骨失衡、气血失和”密切相关，故维持筋骨平衡、改善气血运行是中医治疗的关键。陶主任善将推拿手法“疏经通络、解痉止痛、理筋整复”的功效与针刺“调和阴阳、理气活血、扶正祛邪”的功效相结合，结合多年的临证经验，陶主任总结出“眩晕八穴”：百会穴、印堂穴、双侧风池穴、昆仑穴、中渚穴，同时提出运用电针治疗寰枢关节紊乱型颈性眩晕的理念，即电针选择疏密波，双侧风池穴为1组，双侧昆仑穴为1组，根据患者的耐受程度调节电针的强度，定时15~20 min，并配合大椎穴的拔罐治疗。

在“眩晕八穴”中，风池穴、昆仑穴主治“头痛、目眩、项强”，符合寰枢关节紊乱型颈性眩晕的发病特点；中渚穴属手少阳三焦经，可畅三焦气机，主治“头痛、目赤、耳鸣“，亦是寰枢关节紊乱型颈性眩晕的常见临床表现；百会穴配伍印堂穴，具有醒神开窍、养心安神的功效，可有效改善患者的睡眠质量。临床研究表明^[18]，电针风池穴可使颈项部肌肉产生节律性跳动，从而促进椎-基底动脉的血液运行，加快脑部血流速度，改善氧代谢，纠正脑细胞缺氧，从根本上有效治疗颈性眩晕，同时电针昆仑穴可增强疏风解表、清利头目之功。针刺“眩晕八穴”结合电针“风池-昆仑穴”，并联合正骨手法，体现了陶主任“筋骨同治、针推并举、治病求源”的治疗理念。

2.4 攻补兼施，应权通变

眩晕的发病与风、火、痰、虚、瘀五大病理因素息息相关，其主要病机可概括为肝阳上亢、气血不足、肾精不足及痰湿中阻4类。寰枢关节发生错位后，椎动脉发生挤压、扭曲，局部脉络受阻，从而引发气血不畅，故陶主任认为，寰枢关节紊乱型颈性眩晕虽以“血虚”为主要临床表现，然气血壅滞亦为其主要病机，健脾养血、理气活血是治疗的关键，临证时主张内外兼治、攻补兼施，常配合方药的使用，以益气聪明汤为主方。益气聪明汤出自《东垣试效方》，具有益气升阳、聪耳明目之功，临床用以治疗颈性眩晕引发的头晕、头痛及耳鸣，疗效颇显，陶主任认为，颈性眩晕患者多脾胃不和，健脾、升清、降浊、理三焦是治疗的关键，故遣方用药时，可适当配伍健脾和胃药物，如白术、茯苓、陈皮等，针刺治疗时可配合针刺双侧太白穴等。

陶主任同时强调，临床需重视辨证论治及“三因治宜”，如针对老年性患者，宜注重滋补肝肾；久病体弱者，当以扶正为重；瘀血内停阻络者，不宜以补益气血为重，当以理气活血、化瘀通络为先。

2.5 自我调护，防微杜渐

陶主任认为，任何慢性伤科疾病的治疗均需把握“防治结合”的原则，即“三分靠医生，七分靠自我”，才能有效从根本上促进患者康复，提高生活质量。针对寰枢关节紊乱型颈性眩晕患者，陶主任提出以下自我防治要点：其一，避免大幅度旋颈和转头运动，以防诱发和（或）加重颈性眩晕；其二，避免长时间低头及各种不良姿势，防止加重对寰枢关节稳定性的破坏；其三，眩晕急性发作期当以休息为主，症状明显缓解后适当配合颈部的功能运动以增强颈部肌力，为寰枢关节提供有力的支持和保护，如坚持练习护颈操、八段锦等，避免打羽毛球等剧烈运动。

3 典型病案 3.1 病案1

患者女性，29岁，银行会计。2018年3月13日初诊。主诉：颈项酸胀不适1年，加重伴眩晕1月余。患者因平素长时间伏案工作，运动甚少，2017年3月起出现颈项部酸胀不适，无头晕、头痛、双上肢麻木等其他症状，未予重视。2018年2月初加班后出现眩晕，颈项部酸胀感加重，无胸闷、心慌、耳鸣、眼球震颤、双上肢麻木等其他症状，于外院就诊查血压、心电图、头颅CT平扫均未发现明显异常，五官科就诊已排除“梅尼埃病”“耳石症”等耳源性疾病，口服“甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）”后稍有缓解，为求进一步治疗，遂至医院推拿科就诊。查体：血压114/67 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同），心率71次/min，双侧颈背部肌群僵硬，C2双侧横突压痛明显，双侧肩胛上角轻压痛，颈椎无明显功能受限，左侧前屈旋颈试验阳性。考虑寰枢关节紊乱型颈性眩晕可能，予颈椎X线侧位、张口位片检查示：颈椎生理弯曲变直，寰齿间隙左侧略宽于右侧，颈椎椎间隙未见明显异常。见图 1。予头颅经颅多普勒超声（TCD）检查示：左侧椎-基底动脉流速增快。遂明确诊断：寰枢关节紊乱型颈性眩晕。

先嘱患者取俯卧位，予颈背部施㨰法、四指推法15~20 min以松解局部肌群，后嘱患者取仰卧位，采用双手横突触诊法触诊发现患者C2~C4存在不同程度旋转式错位，以C2最显，C7~T2轻度向左侧旋转式错位，触诊结束后运用龙氏俯卧冲压法以纠正C7~T2旋转式错位，运用小幅度低头摇正法以纠正C2~C4小关节错位，再运用仰头摇正法纠正寰枕、寰枢关节错位。手法治疗结束后进行针刺治疗，取印堂穴、百会穴及双侧风池穴、昆仑穴及中渚穴，选用安迪牌一次性针灸针，运用提捏进针法针刺印堂穴0.3~0.5寸（同身寸，下同），运用平刺法针刺百会穴0.3~0.5寸，其余各穴运用直刺法针刺0.5~0.8寸。针刺结束后进行电针治疗，双侧风池穴为1组，双侧昆仑穴为另1组，选择疏密波，根据患者耐受程度调节刺激强度，定时15 min，同时配合大椎穴及双侧肩胛上角拔罐治疗，留罐10 min。治疗结束后患者感觉颈背部明显放松，眩晕稍有好转，嘱其坚持治疗，每周3次，3次为1个疗程，3个疗程后复诊，平日注意休息，尽可能减少持续伏案工作时间，避免大幅度转头及旋颈动作。

2018年3月15日2诊：患者自诉眩晕症状明显好转，颈项部酸胀感亦有缓解，嘱其继续治疗3个疗程，教其邵氏护颈操的锻炼方法并瞩其坚持练习，不适随诊。

2018年3月18日3诊：患者自诉颈部酸胀感及眩晕基本消失，为巩固疗效请求继续治疗3次。

2018年3月20日4诊：患者表示已痊愈，嘱其坚持练习邵氏护颈操，避免长时间伏案工作，不适随诊。半月后随访，患者表示情况良好，未复发。

按语：本案患者为银行职员，长期伏案工作致其颈项部肌群发生劳损，同时寰椎横韧带、翼状韧带的松弛引发寰枢关节失稳。寰枢关节错位后引发椎动脉寰枕段的扭曲和畸形，气血不畅，脉络受阻，从而引发眩晕。治疗予手法放松局部紧张肌群，并运用龙氏治脊法以理筋整复，纠正寰枢关节错位及其它颈椎、胸椎小关节错位，同时配合针刺“眩晕八穴”及电针“风池-昆仑穴”以潜阳泻火、调和气血、清利头目。1个疗程后患者眩晕症状缓解，遂教其邵氏护颈操并嘱其坚持练习，防治结合，从而加强并进一步巩固临床疗效。综合分析，本案中患者为年轻女性，此次发病系筋骨失衡、气血壅滞所致，故理筋整复、调和气血是治疗的关键，治法当以“泻”为主，体现了陶主任“审证求因、治病求源”的诊疗理念。

3.2 病案2

患者女性，63岁，退休。2018年11月20日初诊。主诉：颈项酸痛不适多年，伴眩晕、耳鸣半年。患者自诉颈项酸痛不适间作多年，且期间落枕频发，未予重视。半年前不明原因突发眩晕，起床、坐位起立时尤显，伴耳鸣间作，按之声减，否认胸闷、心慌、眼球震颤、双上肢麻木等其他相关症状，于外院就诊已排除高血压病、冠心病、脑缺血、脑梗死、梅尼埃病等基础疾病，口服“甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）”“酚妥拉明”等药物治疗效果不显，遂至医院推拿科就诊。查体：血压136/86 mm Hg，心率67次/min，C2左侧横突压痛明显，C2~C7双侧棘旁存在不同程度压痛，颈椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转功能轻度受限，双侧Hoffman试验阴性，双侧前屈旋颈试验阳性。考虑寰枢关节紊乱引发的脑部供血不足，予头颅TCD检查示：双侧椎-基底动脉流速减慢；颈椎X线侧位、张口位片示：颈椎退行性改变，C5、C6椎体前缘“骨桥”形成，C4~C6椎体后缘轻度骨质增生，寰齿间隙右侧明显宽于左侧，C5/6椎间隙轻度变窄；颈椎磁共振成像（MRI）示：C5/6椎间盘突出压迫硬膜囊，脊髓未见受压，双侧椎动脉未见狭窄。见图 2。

治疗时，先嘱患者取俯卧位，于颈肩部施㨰法、四指推法以放松局部肌群15~20 min，后进行针灸治疗，取印堂穴、百会穴、命门穴及双侧风池穴、昆仑穴、中渚穴及肾俞穴，选用安迪牌一次性针灸针，运用提捏进针法针刺印堂穴0.3~0.5寸，运用平刺法针刺百会穴0.3~0.5寸，其余各穴运用直刺法针刺0.5~0.8寸。针刺结束后进行电针治疗，双侧风池穴为1组，双侧昆仑穴为另1组，选择疏密波，根据患者耐受程度调节刺激强度，定时15 min，同时配合大椎穴、双侧肩胛上角及双侧肝俞穴、脾俞穴、肾俞穴拔罐治疗，留罐10 min。起针后予颈椎过伸位牵引治疗以纠正寰枢关节错位，同时配合中药口服煎剂，选方为益气聪明汤化裁。方药如下：黄芪20 g，甘草20 g，人参20 g，杜仲20 g，牛膝20 g，炒白术20 g，金毛狗脊15 g，升麻12 g，葛根12 g，蔓荆子6 g，黄柏6 g，白芍6 g。共14剂，每日1剂，分早晚口服。嘱患者注意休息，避免大幅度转头和旋颈动作，并坚持治疗，推拿、针灸、牵引与中药相结合，3次为1个疗程，两个疗程后复诊。

2018年11月22日2诊：患者自诉颈项部不适及眩晕症状明显改善，耳鸣轻度缓解，维持初诊治疗方案不变，续原方14剂，嘱继续治疗两个疗程后复诊。

2018年11月25日3诊：患者自诉总体症状较2诊改善不显，续原方14剂，维持原治疗方案不变，继续治疗两个疗程后复诊。

2018年11月27日4诊：患者自诉耳鸣症状亦有明显缓解，现颈项部酸痛不适基本消除，伴轻度眩晕，日常生活功能明显改善，嘱其继续治疗两个疗程后复诊。

2018年12月1日5诊：患者表示所有症状基本消失，为巩固疗效希望继续治疗。停颈椎牵引，调整方药剂量如下：黄芪15 g，甘草15 g，人参15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，炒白术15 g，金毛狗脊12 g，升麻10 g，葛根10 g，蔓荆子5 g，黄柏5 g，白芍5 g。共14剂，每日1剂，分早晚口服。嘱患者继续坚持治疗两个疗程后复诊。

2018年12月5日6诊：患者表示已基本康复，两周后随访，患者表示未复发。

按语：本案为老年女性患者，“颈项酸胀不适伴频发性落枕多年”，为寰枢关节失稳的典型表现，然而相关检查显示患者颈椎骨质增生明显，且老年患者多存在骨质疏松，使用正骨手法风险较大，故采用牵引疗法以代替，本案采用颈椎过伸位牵引法，又称为“寰枢关节牵引法”，以纠正寰枢关节错位。本案患者主要病机为肝肾不足、气血亏虚，故选方以益气聪明汤加减，益气升阳、聪耳明目的同时配伍杜仲、牛膝、金毛狗脊以强筋健骨，配伍炒白术以健脾养血。5诊中患者眩晕、耳鸣症状基本消失，故停止牵引以防发生不良反应，同时原方药物适当减量。陶主任认为，老年性患者多肝肾不足，若过度劳累、失于修养，致气血进一步损耗，从而诱发眩晕。治疗当以“补”为主，同时内治法与外治法相结合，从而进一步增强扶正祛邪、益气养血、定晕止眩之功。

4 小结

随着现代社会工作和生活节奏的加快，伏案工作人群数量日益剧增，颈性眩晕的发病率亦越来越高，然许多医务工作者并未发现寰枢关节错位在颈性眩晕发病中的重要性，且临床关于该方面的报道较少。陶主任将“正骨”“理筋”“电针”及“方药”4种特色疗法有机结合，提高临床疗效的同时，为寰枢关节紊乱型颈性眩晕的保守治疗提供了新的治疗思路和理念，值得进一步深入学习和推广。