宫颈癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤，《2018全球癌症统计报告》显示，其发病率在女性恶性肿瘤中居第4位（6.6%）^[1]。虽然随着人乳头瘤病毒（HPV）疫苗的推广运用，其预防普查已渐受关注，但近年来因个体性行为等行为方式的改变，宫颈癌危险暴露因素有所增加^[2]。在该病的治疗上，西医主要采用手术及放化疗等方式，但易出现相关并发症，后期调治措施较为有限。中医对于宫颈癌的发生发展有独特认识，对减少宫颈癌术后及放化疗不良反应卓有成效，其减症延年的作用是西医治疗的有益补充^[3-4]。

中医虽无宫颈癌病名，但其发病特点、临床证候在古籍中早有记载。宫颈，中医称为“子门”或“胞门”，属奇恒之府，为“女子胞”一部分。宫颈癌可归属于“癥瘕”“崩漏”“经断复来”“阴疮”“五色带”等范畴^[5]。《备急千金要方》中所述：“崩中、漏下赤白青黑，腐臭不可近，令人面黑无颜色，皮骨相连，月经失度，往来无常。”与宫颈癌晚期的临床表现十分相近。《外科正宗·阴疮论》曰：“阴中腐烂，攻刺疼痛，臭水淋漓，口干发热，行削不食，有此症者，非药能愈，终归于死。”则描述了宫颈癌扩散后的不良预后。这些均对后世医家研究认识宫颈癌具有参考意义，不一一赘述。

舒鹏教授是首届全国名中医刘沈林教授学术经验传承人，南京中医药大学博士生导师，江苏省中医院肿瘤科主任中医师，从事中医内科学肿瘤临床科研工作20余载。舒教授治疗宫颈癌经验丰富，遣方用药临床疗效颇佳，笔者有幸跟师学习，现将舒教授调治宫颈癌的学术思想浅述如下。

1 宫颈癌病因病机 1.1 病因病位

中医认为宫颈癌发生在内常与房劳多产、房事不洁、七情内伤、饮食失调等有关，在外责之湿热瘀毒之邪内袭胞宫，客于胞门，气血瘀阻，湿毒内积，病邪久留，郁而不解，损伤冲任带脉，日久成癥^[6]。其病位居于胞宫子门，与冲任密切相关，涉及脏腑主要为肝、脾、肾3脏。

1.2 病机特点

正如《医宗必读》所云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《中藏经》曰：“积聚、癥瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉，久之不除也。”舒教授认为宫颈癌基本病机可归于正虚邪实。其发病一则以正气亏虚为本，患者由于先天禀赋不足，脏腑功能薄弱，机体正气素亏；又因后天房劳多产，肾气亏损，耗伤精血；或因饮食失调，损伤脾胃，气血生化乏源，无以充养机体；最终所致气虚血瘀，脏腑正气亏虚，难以抵御外邪。二则以湿热瘀毒为标，本病临床表现局部癥块位于下焦，与湿热毒邪和瘀血有密切关系^[7]。其癌毒实邪源于两方面，一方面，外来病毒，归属于湿热之毒，侵袭机体，客于胞门，此为发病之外因；另一方面，并非所有HPV感染均会导致宫颈癌的发生，而发病之人大多脾肾不足，气化无力，水湿停聚，日久郁而化热，创造发病微环境；此内外之湿热相合，邪毒夹杂，气机阻滞，浊瘀难消，日久而成癥积实证。

2 宫颈癌临证经验 2.1 养肝益肾为根本，滋阴养血调脾胃

国医大师周岱翰提出在宫颈癌的发病中，疾病的始动因素为肝、肾、脾脏腑功能失调，通过冲、任两脉影响胞门^[8]。舒教授也常强调在治疗全程中，应重视对此3脏的调治。

2.1.1 养肝当以舒以柔

叶天士《临证指南医案》中云：“其次最重调肝，因女子以肝为先天。”女子以肝为先天，以血为本，妇女经历经、孕、产、乳耗伤，阴血常不足而气有余，常有“阴不足，阳亢盛”的机体特点。又因现代生活的普遍压力及疾病带来的身心困扰，患者常存在情志不舒的病理因素，七情愠怒伤肝，肝气失于疏泄，肝气郁结，久而化火，耗伤肝阴；肝体以阴为用，肝阴不足，则肝气愈难调达，日久阴不敛阳，累生他变^[9]。故舒教授在养肝方面常强调，“肝喜柔润恶抑郁”，应以柔养为主，舒肝气而条达肝木，柔肝阴而润养肝血，此为养肝两大要法。遣方可以逍遥散为基础加减化裁，取柴胡、当归、白芍合用，柴胡舒肝解郁，当归养血和血，白芍敛阴柔肝，君臣相伍，使郁散则肝和，血充则肝柔。临证应当注意，在调肝气之时，不可理气太过而伤肝阴，柴胡其性升散，初起效佳，但久用有劫肝阴之弊，数剂之后可选用佛手、香橼皮等长期发挥理气舒肝之效；同时，伍以生地黄、女贞子、乌梅、墨旱莲等加强柔养肝之阴血；若肝阴不足，阴不敛阳，常致肝阳上亢者，则加以生、煅龙骨、牡蛎等平肝潜降；若阴虚热盛，应加栀子、黄芩、知母以清肝热。临床注意此几者为用和不同，方可事半功倍。

2.1.2 益肾以育阴为本

《素问·六节藏象论篇第九》有曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为水火之宅，内藏元阴元阳，推动和激发脏腑经络的各种机能。舒教授认为，宫颈癌发病存在肾虚的基本病理因素，而手术切除子宫，耗伤精血，伤肾伤精，尤伤肾阴，放化疗又再次耗伤机体阴血，故大多数患者常有潮热盗汗、眩晕耳鸣、腰背酸楚等绝经前后诸症的表现，当以益养肾阴为治，方选左归丸、二至丸之类加减，滋阴培本，填精润燥，肾之真阴方可得补。具体用药上，肝肾乙癸同源，其治疗密不可分，许多药物也常为肝肾同治，可选用之。如左归丸中的熟地黄、山茱萸、鹿角胶、龟板胶滋补肝肾，固秘精气，益精填髓；二至丸中的女贞子、墨旱莲养阴润燥，以解肝肾之焦枯；另外，可予槲寄生、牛膝、续断、杜仲直接补肝益肾，强筋健骨。其中，值得注意的是，续断、杜仲其性偏温，配伍入方，一方面，对腰背酸痛效优，一方面取其阳中求阴之意，为古人补肾之效法。

2.1.3 调脾胃以养后天

宋代陈自明《妇人大全良方》中指出：“夫妇人癥痞者，由冷热不调，饮食不节，积在腹中或肠胃之间。”肿瘤患者多脾虚气弱，脾虚运化不健，而外邪乘虚而入，邪正相搏，致机体阴阳失调、脏腑功能紊乱、经络气血津液运行失常，气滞、血瘀、痰凝、湿聚相互交结，化生毒邪蓄积于脏腑，郁结日久形成癥积、癌瘤^[10]。治疗上以脾胃先行，脾胃得健则五脏可安，诸病得缓，此为通法^[11]。另外，土爰稼穑，为气血生化之源，肝肾阴血也有赖于后天脾胃的充养。故舒教授在宫颈癌临证治疗中也尤重调理中焦脾胃，脾胃运纳有度，则水谷精微化生气血充足，后天得养方能充养肝肾先天，人体正气充足方能抵御癌邪，利于各病理因素的消除。可选方剂众多，补中益气汤升提中气之力优，脾虚气陷者尤宜；参苓白术散肺脾同调，脾运不健而便溏者可选之；归芍六君汤以六君子为底，调和脾胃同时补益气血之效良；理中丸善温中祛寒，可消久病脾胃虚寒……临证之时，根据患者个体差异辨证选用，撷取数药，取其方义入伍即可。另外，常用药对鸡内金、焦楂曲、炒谷芽、炒麦芽理气运脾、消食和胃，配伍入方，亦使主方中滋阴之药补而不滞，利于药力的发挥。

2.2 利湿解毒祛外邪，化浊消癥清下焦

现代流行病学调查已明确高危型HPV持续感染是导致宫颈癌发病的主要原因^[12]。舒教授认为下焦湿热邪毒、日久成癥为宫颈癌的又一病理特征，其既有外来的湿热毒邪，又有机体脏腑功能失调而形成的湿热瘀浊，内外相合，毒邪难化，终致癥积癌肿形成，在治疗上应内外兼治。

2.2.1 利湿解毒祛外邪

舒教授认为本病之治，必先祛除发病之外邪，病毒在中医理论中列为“热毒”“湿毒”“虫毒”一类，其性峻猛攻伐，在本病中从下焦侵袭，缠绵不尽，湿热毒邪聚于胞宫子门，气滞络损，留滞成结，常表现为带下黏稠量多，色黄，其气腥秽，少腹坠胀疼痛等。故在治疗上应以清利湿热、解毒杀虫为重点，方使“邪去则正自安”。临床用药时，舒教授常用方剂为二妙丸、易黄汤等，均可消湿热带下而不峻猛伤正；常用药物为黄柏、苦参、蛇舌草、土茯苓、蛇床子，可发挥清利湿热、燥湿解毒作用。其中，黄柏为二妙丸之君、易黄汤之臣，此药寒能清热，苦以燥湿，善祛下焦之湿热，尤常配伍入方；另外，土茯苓和蛇床子常作为药对使用，土茯苓甘、淡、平，解毒除湿热之力强，蛇床子辛、苦、温，燥湿杀虫之效优，两者合用，共奏除湿杀虫解毒之功。

2.2.2 化浊消癥清下焦

患者或先天不足，或后天失养，本就难以御邪，又因房劳产后、经行不慎等，脏腑失调而成内湿之因，“虚”并“痰”“湿”“瘀”“滞”，日久化热，胶着难解，浊邪留滞冲任胞宫，形成发病的内环境^[13]。虽后续肿瘤已经过手术切除，但往往局部癌肿已除，病理因素未尽，且放疗易耗气伤津，化疗易影响全身气血阴阳平衡，损伤脏腑功能，则机体更难调整自身下焦湿热浊瘀的病理状态^[14]。故舒教授在治疗上抓住“虚、浊、瘀”3个病理因素，针对内湿，法当首从健脾化湿而治，因水湿运化由脾所主，脾虚而湿盛，此类患者除下焦湿热之证外，临床常兼有纳呆便溏，四肢倦怠，舌体胖大，边有齿痕等症，若脾虚难运，则水道难通，在内之湿浊癥积终归难消，临床常选用炒苍术、炒白术、淮山药数味，取《傅青主女科》中完带汤之意，以补脾而化湿，另可加薏苡仁、茯苓等，补利兼施，缓缓而治，可清浊自分。在此基础之上，再考虑消浊瘀癥积，初治之时，切不可用破血猛药，可取桃红四物之君，稍添几味桃仁、红花、三七之类，以通利血脉，消散瘀血；待正气有复，对于既往有脉管癌栓、神经侵犯等肿瘤高危因素存在的患者，可选用三棱、莪术、烫水蛭等药，逐瘀通经，如此分阶段治疗，可不伤正而缓消癥浊。

2.3 地黄汤宜巧化裁，寒热辨证兼主次

地黄汤原型为六味地黄丸，出自《小儿药证直诀》，原为小儿禀赋不足之“肾怯失音，囟门不合，神不足”而设，后世用于肾阴精不足之证^[15]。肾为先天之本，主骨生髓，骨髓不充，故腰膝酸软、周身疼痛、疲乏无力；肾藏精，为封藏之本，阴精亏虚，封藏不固，阴不制阳，而潮热盗汗。其主治病机与本病最常见的肝肾阴虚证相对应。

后世根据患者不同病机的差别，随证加减药物，又出现了偏于滋阴降火的知柏地黄汤、偏于温阳助火的桂附地黄汤等。故虽长期实践证明了大多数宫颈癌患者存在肝肾阴虚的病机特点，运用此方可获良效，然中医治疗的精髓在于“辨证”，临床患者病情复杂、症候多样，故舒教授在遣方用药之时，不单拘泥于见宫颈癌则补益肝肾阴血，仍强调“辨证论治，个体化治疗”，在此基础之上，可使用地黄汤的不同变方。

2.3.1 阴阳寒热首当辨

具体辨证之时，首当辨阴阳寒热。阴虚有热，症见五心烦热、潮热盗汗、口咽干燥，舌质偏红，或中有裂纹，苔少，脉细或数，治以知柏地黄汤加减，黄柏主入肾经，善泻相火、退骨蒸，与善滋阴润燥除烦之知母相须为用，滋阴降火除烦之力优。阳虚有寒者，症见畏寒肢冷、腰酸痿冷，夜尿频多，舌淡苔白，脉沉迟无力，治以桂附地黄汤加减，一方面，加以桂附两者补火助阳，散寒止痛，肉桂还可温通经脉，引火归原，两者温补肾阳之效强；另一方面，以养阴之地黄汤为打底，强调了对肾之物质基础“肾阴”的补养，命门火衰，不可一味补阳而耗竭肾阴，当“阴阳并补”“阴中求阳”，方益于“肾阳”温煦功能的发挥。

2.3.2 主次兼证宜把握

其次，当辨不同主次兼证，在把握了阴阳盛衰的基础上，不同患者由于先天体质、脏腑强弱、治疗过程等的不同，势必出现各种不同的兼证表现，应当对其加以调治。盗汗甚者，未免过汗阴液进一步受损，除了滋阴降火以治本之外，还应收敛固涩以治标，用药煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、糯稻根、五味子等；视物模糊不清者，因肝肾乙癸同源，肾阴不足而肝阴亏虚，难以上荣目窍所致，可加用枸杞子、菊花等，取杞菊地黄汤之用。

值得注意的是，在治疗过程中，放化疗损耗机体，常因此而出现各种兼证，中医药治疗效果卓群，可缓解患者痛苦，提高治疗依从性，以下为常见症状：手术清扫及放疗后，易出现下肢淋巴回流障碍，可见下肢浮肿，活动多时尤甚，此症状临床最常见，当加利水渗湿之泽兰、泽泻、玉米须等，轻者即可奏效，水肿反复而肢节疼痛者可选防己黄芪汤益气祛风，健脾利水；若放疗后损伤输尿管甚致放射性膀胱炎，常出现尿频、尿痛、尿中带血等，当治以利尿通淋止血，选方八正散、小蓟饮子，用药车前子、萹蓄、六一散、山栀子、制大黄、藕节炭、蒲黄炭、紫珠草等；放疗后引起放射性肠炎，大便次数增多而便溏者，常以脾虚湿盛为主要病机，以党参、茯苓、炒白术、生薏苡仁，白豆蔻等化湿健脾，湿热热毒下注显者，以白头翁汤清热解毒、燥湿止泻，久泄者取乌梅丸加赤石脂、禹余粮以涩肠止泻、寒温并用。

宫颈癌病机复杂、病程迁延，病理因素诸多，治疗过程中常出现诸多变证，临床变化多端，舒教授常强调在临证之时，当理清病机，治病必求本，灵活辨证，分清主次，遵守中医“整体观念、辨证论治”的核心思想，切不可拘泥于“一证一方”“一病一方”，使用经方当根据实际化裁，灵活使用变方，主次兼顾当注重辨证。

3 典型病案

患者女性，49岁，因“宫颈鳞癌”于2017年6月于鼓楼医院行腹腔镜下“广泛全子宫+右侧附件+左侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+左侧卵巢悬吊术”，术后病理：宫颈鳞癌Ⅱ-Ⅲ级，侵犯肌层，累及深度>1/2肌层，灶区可见脉管癌栓形成，侵犯宫颈管，淋巴结未见转移。术后患者行“力朴素+奈达铂”方案化疗，同步放疗。2017年12月11日首诊。刻下：患者结束放化疗不久，精神体力恢复尚可，唯苦于潮热盗汗甚，行走过多则双下肢水肿、关节酸疼，阴道偶有少量分泌物，色淡黄，已外院行妇科检查未见异常。胃纳可，夜寐一般，二便尚调，舌质偏红，苔微黄腻，脉细。西医诊断：宫颈恶性肿瘤（术后）；中医诊断：带下病（肝肾阴虚，下焦湿热）；治法：补肝益肾，清利下焦，解毒祛邪。处方：知母10 g，黄柏10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，牛膝10 g，炙鳖甲10 g，续断10 g，槲寄生10 g，苍术10 g，土茯苓15 g，蛇床子10 g，泽兰10 g，泽泻10 g，玉米须20 g，鸡内金10 g，炙甘草5 g。14剂，每日1剂，分早晚各服1次。

2017年12月25日2诊：药后下肢水肿有所减轻，阴道基本未再出现黄色分泌物，但潮热盗汗仍作，舌质偏红，苔黄腻较前好转，脉细。原方加生龙骨、生牡蛎、煅龙骨、煅牡蛎各10 g（先煎），浮小麦30 g。

2018年1月8日3诊：患者潮热盗汗明显减轻，近日夜间未觉出汗，下肢水肿也基本消失。治以前法，巩固疗效。患者在舒教授处调治至今，后诸症皆平，定期进行宫颈癌复查均示病情稳定，未出现复发转移，生活质量显著提高。

按语：此例患者具有宫颈癌肝肾阴虚的典型病理基础，潮热盗汗、关节酸痛、舌脉皆为佐证。经西医综合治疗，癌肿已去，瘀毒之象虽不显，下焦湿热仍留，且手术和放化疗导致的下肢回流障碍极大影响肿瘤恢复期的生活质量。中医药治疗改善诸症，使患者重得健康生活。患者初诊之时，潮热盗汗明显，阴虚火旺较甚；同时，因手术和放疗损伤，出现淋巴回流障碍而下肢活动过多后水肿；另外，患者阴道偶有少量分泌物，苔微黄腻，下焦湿热症状存留。故在治疗上，舒鹏教授以补肝益肾，清利下焦，解毒祛邪为法。选用知母、黄柏、生地黄、熟地黄、山茱萸、炙鳖甲、牡丹皮补益肝肾、滋阴养血、清热除烦；槲寄生、川牛膝、续断加强补肾而强筋健骨、通利关节；苍术、土茯苓、蛇床子清热燥湿解毒；泽兰、玉米须利水渗湿、利尿消肿；鸡内金、炙甘草顾护脾胃。诸药合用，主次兼顾，可获良效。2诊之时，患者潮热盗汗缓解不多，其他诸症已有缓解，考虑到培肝肾之本为缓治，效难速达，而患者苦于潮热盗汗，故在原方基础上，加予生煅龙母、浮小麦加强潜降肝阳、收敛止汗作用，以免过汗进一步损伤阴液。3诊之时，患者诸症大有缓解。

4 结语

宫颈癌的形成病因复杂，其发病大体可归于正虚邪实，常因肝肾不足，正气亏虚，而湿热瘀毒侵袭所致。舒鹏教授对本病治疗的临证经验丰富，理论精要，可总结为：养肝益肾为根本，滋阴养血调脾胃；利湿解毒祛外邪，化浊消癥清下焦；妙用地黄汤巧化裁，辨清寒热兼顾主次。通过中医辨证论治，长期调治，最终延长患者生存期，提高患者生活质量。