月经不调是指月经的期、量、色、质发生异常以及经期伴见明显不适症状的疾病，包括月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经过多、月经过少等^[1]。近年来，随着人们生活节奏的不断加快，女性所面临的生活和工作压力越来越大，月经不调已经成为妇科的常见病、多发病，对女性的生活质量造成了严重影响^[2]。

笔者导师王建玲，主任医师，医学硕士，硕士研究生导师，师从中医妇科名家哈孝贤教授，从事中医妇科医、教、研工作30余载，临床经验颇丰。王主任治疗月经不调强调治本调经，以调补肾、肝、脾3脏为主，善于在遣方用药中运用对药及角药，往往收效显著。对药又称药对，是常用的相对固定的，具有相互依赖、相互制约作用的两味中药的配伍应用^[3]。角药是基于中医基础理论与辨证论治，以中药气味、性能、七情等为配伍原则，有着相互促进或相反相成作用的3味中药的组成模式^[4]。笔者有幸跟师随诊，受益匪浅，现将王主任治疗月经不调常用对药及角药总结如下。

1 常用对药 1.1 佛手-玫瑰花

佛手，辛苦酸温，归肝、脾、肺经，具有疏肝理气，和胃止痛的功效。高洪元等^[5]研究发现，佛手具有抗抑郁的作用。玫瑰花，甘苦性温，归肝、脾经，具有行气解郁，和血止痛的功效。《本草正义》云：“玫瑰花香气最浓，清而不浊，和而不猛，柔肝醒胃，行气活血，宣通滞窒，而绝无辛温刚燥之弊。”李金枝等^[6]研究发现，玫瑰花茶对产后抑郁具有一定的治疗作用，且安全性较好。两药相须配伍，具有疏肝解郁，理气和胃之功。

女子以肝为先天，肝血旺盛，肝气条达，则任通冲盛，月事得以时下，故王主任在治疗月经不调时常常注重疏肝的作用，在遣方中善于配伍理气药物。又因女子以血为用，本就处于“阳常有余，阴常不足”的生理状态，故选用属于轻清之品的佛手与玫瑰花，其相较于香附、柴胡，药性平和，疏肝理气而不伤阴。因此，王主任常于经前期运用该组对药，以达疏肝理气，活血通经的目的，使得经血顺利排出，既来之则通之。

1.2 荷叶-桑叶

荷叶，味苦性平，归肝、脾、胃经，具有清热解暑，升发清阳，凉血止血之功。《证治要诀》云：“荷叶服之，令人瘦劣。”蒲鹏等^[7]研究发现，荷叶碱能够对肥胖、高血糖及高胰岛素血症起到一定的降低作用。桑叶，甘苦性寒，归肺、肝经，具有疏散风热，清肺润燥，清肝明目之功。黄链莎等^[8]研究发现，桑叶黄酮对糖尿病大鼠的空腹血糖水平、血脂及胰岛素水平能够起到显著的降低作用。两药合用，相须配伍，效力更彰。

研究表明，肥胖可以加重多囊卵巢综合征患者的胰岛素抵抗状态，进一步影响多囊卵巢综合征患者的代谢和生殖异常^[9]。反过来，胰岛素抵抗又会影响卵巢功能，久而久之造成一种恶性循环。王主任在治疗多囊卵巢综合征遣方中常配伍该组对药，尤其是伴有肥胖的患者，在治本的同时兼以治标，标本同治，起效更快，能够防止病情的进一步发展。

1.3 丹参-泽兰

丹参与泽兰均具有活血化瘀的功效，但泽兰的活血通经作用较丹参更强，且行而不峻，又能行水消肿，两药配伍，相须为用，既可活血化瘀，又能行水。《本草汇言》云：“丹参，善治血分，去滞生血，调经顺脉之药也。”李时珍云：“泽兰走血分，故能治水肿，除痈毒，破瘀血，消癥瘕，而为妇人要药。”辛卫云等^[10]研究发现，泽兰具有一定的增强子宫平滑肌收缩的作用。

王主任认为湿与瘀的关系密切，湿为阴邪，其性黏滞重浊，可影响血之运行，血行不畅，滞而成瘀，而瘀血又可影响水液的运行和代谢，日久聚而成湿。故临床中治疗痰湿壅盛所致的多囊卵巢综合征、月经过少等病时遣方中常配伍该组对药，以达到活血通经、行水祛湿的目的，所谓一举两得，事半功倍。

1.4 鹿角霜-肉苁蓉

鹿角霜，味咸性温，入肝、肾经，为血肉有情之品，其能温通督脉，具有温肾助阳，收敛止血的功效。督脉总督一身之阳经，为“阳脉之海”。叶天士云：“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补督脉之血。”肉苁蓉，甘咸性温，入肾、大肠经，具有补肾阳，益精血，润肠通便的功效。王琳琳等^[11]研究发现，肉苁蓉中松果菊苷和毛蕊花糖苷能与雌二醇竞争性的结合雌激素受体，从而发挥雌激素作用。两药配伍，补肾助阳力著，又可润肠通便。

王主任认为肾为先天之本，主生殖，与妇科疾病关系密切，临床中治疗月经不调时多以补肾为主。肾阳虚，气化功能失司，水液代谢失常，湿聚成痰，痰浊阻滞冲任胞宫，可导致月经后期、闭经、不孕症的发生。王主任在治疗肾阳虚型月经不调伴有大便燥结者遣方中常配伍该组对药，以达到温补肾阳、润肠通便的目的。

1.5 鹿角霜-补骨脂

鹿角霜，常用于治疗崩漏、带下等病。补骨脂，辛苦性温，入肾、脾经，具有温肾助阳，纳气平喘，温脾止泻的功效。贾鹏等^[12]研究发现，石油醚部位为补骨脂雌激素样作用的有效部位。两药配伍，相须为用，具有温肾健脾之功。

肾为先天之本，脾为后天之本，后天之阳得温则能生化气血，气血生化有源，则能供给先天之阳以生化；先天之阳得后天之阳供给，则阳气更易生化或恢复。王主任在治疗脾肾阳虚型月经不调遣方中常配伍该组对药，以达到同时调补先后天的目的，伴有大便溏泄者用之效甚。

2 常用角药 2.1 菟丝子-覆盆子-桑葚子

菟丝子，辛甘性平，归肝、肾、脾经，可补益肝肾，安胎，明目，止泻，为平补阴阳之品。苗明三等^[13]研究发现，菟丝子总黄酮可以通过调节多囊卵巢综合征大鼠的性激素分泌，抑制卵巢颗粒细胞的异常凋亡，改善下丘脑-垂体-卵巢轴的紊乱状态。覆盆子，甘酸性温，归肝、肾、膀胱经，可益肾，固精，缩尿。《药性论》言：“主男子肾精虚竭，女子食之有子。”桑葚子，甘酸性寒，归肝、肾经，可滋阴养血，生津润燥。

菟丝子与覆盆子合用源于补肾填精经典方剂五子衍宗丸，该方在妇科临床中常用于治疗以肾虚为主所致的不孕症^[14]。中医素有取象比类之说，该组角药皆为植物种仁，王主任取其“种子”之象，又因其配伍应用具有滋补肝肾的作用，故常用于治疗肝肾阴虚型不孕症、月经过少，临床往往取得显著疗效。

2.2 黄精-紫河车-制何首乌

黄精，味甘性平，归脾、肺、肾经，具有补气养阴，健脾，润肺，益肾之功。紫河车，甘咸性温，归心、肺、肾经，为血肉有情之品，具有温肾补精，益气养血之功。《本草经疏》云：“人胞乃补阴阳两虚之药，有反本还元之功。”吴小玉等^[15]研究发现，紫河车可以通过影响血清中雌孕激素水平从而改变最终的妊娠率。制何首乌，苦甘涩温，归肝、心、肾经，具有补肝肾，益精血，乌须发，强筋骨之功。3药合用，共奏补肾阴益精血之功效。

子宫内膜功能状态可以通过月经周期中子宫内膜厚度反映出来，适当厚度的子宫内膜是月经来潮、胚胎种植的必备条件之一，薄型子宫内膜会导致月经过少、闭经等病，同时可显著降低胚胎种植率，导致不孕症的发生^[16]。《傅青主女科》谓“经水出诸肾”，这体现了肾对于月经具有重要作用，王主任认为肾与月经及生育关系密切，通过中药滋补肾阴，可以促进子宫内膜的生长，常用该组角药治疗薄型子宫内膜引起的月经过少、闭经、不孕症等病，临床疗效显著。

2.3 海螵蛸-棕榈炭-茜草

海螵蛸，咸涩性温，归脾、肾经，具有收敛止血，涩精止带之功。《药性论》谓海螵蛸可“止妇人崩血”。郑红等^[17]研究发现，海螵蛸能够明显缩短凝血时间，同时也可以明显缩短出血时间。棕榈炭，苦涩性平，归肺、肝、大肠经，具有收涩止血之功。茜草，味苦性寒，归肝经，具有凉血止血、祛瘀通经之功。

海螵蛸、棕榈炭与茜草配伍应用见于《医学衷中参西录》中的固冲汤，主要用于治疗妇人血崩。海螵蛸、棕榈炭味涩，可收敛固涩以止血，同时海螵蛸又可固摄冲任，茜草可凉血止血，祛瘀通经，3味药合用，止血而不留瘀。王主任认为月经过多、经期延长、崩漏等病与脾、肾关系密切，临床治疗时以补肾健脾为主，在出血期采用“急则治其标”的原则，配合应用该组角药以止血。

2.4 当归-白芍-川芎

当归，辛甘性温，归肝、心、脾经，可补血活血，调经止痛，润肠通便。《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”黄红泓等^[18]研究发现，当归对子宫可以起到兴奋和抑制两种作用。白芍，苦酸微寒，归肝、脾经，可养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。杨德芳等^[19]研究发现，当归/白芍提取物可以有效抑制大鼠的子宫收缩。川芎，味辛性温，归肝、胆、心包经，可活血行气，祛风止痛。《本草汇言》云：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药。”华芳等^[20]研究发现，川芎具有抗凝血的作用，其抗凝血作用是多种成分的共同/协同作用。

当归、白芍与川芎配伍应用见于《仙授理伤续断秘方》中的四物汤，四物汤具有补血调经的功效，被称为“妇科第一方”^[21]。3味药配伍，养血活血力著。女子以血为用，故王主任在治疗月经不调遣方中配伍该组角药以养血，常于经前期与行经期运用该组角药以养血活血通经，而经后期以养血为主，则减去主要起到活血作用的川芎。

2.5 丹参-益母草-鸡血藤

丹参，味苦性寒，具有祛瘀止痛，活血通经，清心除烦之功。益母草，苦辛性寒，归肝、心包经，具有活血调经，利尿消肿之功。《本草汇言》云：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也。”黄庆芳等^[22]研究发现，益母草对子宫平滑肌具有双向调节作用，其中益母草水溶性生物碱、总黄酮可以对小鼠离体子宫起到兴奋作用，而益母草脂溶性生物碱可以对小鼠离体子宫起到抑制作用。鸡血藤，苦甘性温，归肝、肾经，具有补血，活血，通络之功。3味药配伍，相辅相成，活血通经，引血下行。

王主任认为经行之际，血行不畅，瘀血阻滞冲任，血海不能按时满盈，则发为月经过少，甚至闭经。该组角药均具有活血的作用，且鸡血藤又可补血，王主任常用其治疗血瘀所致的月经过少、闭经，亦在经前期与行经期遣方中配伍应用，以增强活血化瘀通经之效。

3 典型病案

患者女性，34岁，已婚，孕2产2。主因“月经量少5个月”于2019年2月20日前来就诊。患者平素月经30 d 1行，5 d净，量中等，色红，质黏，无血块，无痛经，经期伴有腰酸。近5个月患者月经量较前减少，约为既往的1/3，且3 d即净。末次月经（LMP）：2019年1月29日，3 d净，量少，色红，质黏，经期伴有腰酸。刻下症见：下颌痤疮，纳可，寐安，小便正常，大便溏，舌淡红，苔白厚腻，脉沉细。妇科检查未见明显异常，妇科彩超示：子宫及双附件区未见明显异常，子宫内膜厚度：0.72 cm。诊断为月经过少，辨证属肾虚痰湿证。治疗以补肾调经，燥湿化痰为主，药物组成如下：菟丝子30 g，清半夏15 g，覆盆子15 g，桑椹15 g，补骨脂15 g，鹿角霜15 g，黄精15 g，紫河车10 g，茯苓10 g，苍术15 g，陈皮10 g，当归15 g，白芍15 g，香附10 g，枳壳10 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2019年2月27日2诊：患者经将届期，无乳胀，面痤疮较前减轻，大便、小便正常，舌淡红，苔白厚，脉沉细。治疗以燥湿化痰，活血化瘀调经为主，药物组成如下：丹参30 g，清半夏15 g，苍术15 g，陈皮10 g，香附10 g，枳壳10 g，当归15 g，白芍15 g，益母草30 g，鸡血藤30 g，泽兰15 g，牛膝20 g，佛手10 g，玫瑰花10 g，地肤子20 g，白鲜皮20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱患者月经来潮第2、3天空腹检查性激素6项、甲状腺功能7项，以了解患者目前卵巢储备功能以及下丘脑-垂体-卵巢轴情况，进一步明确诊断及治疗。

2019年3月6日3诊：LMP：2019年2月28日，3 d净，量较前增多，腰酸好转，面痤疮减轻，未见新发痤疮，大便、小便正常，舌淡红，苔白，脉沉细。患者于2019年3月1日月经来潮第2天查性激素六项示：睾酮0.09 nmol/L，孕酮0.10 ng/mL，催乳素21.64 ng/mL，促黄体生成素6.21 mU/mL，促卵泡生成素7.57 mU/mL，雌二醇33.69 pg/mL；甲状腺功能7项未见明显异常。此时患者处于经后期，继予首诊方治疗。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。守此治疗原则，连续治疗3个月经周期，患者月经量恢复如常，面痤疮基本消退。半年后随访，患者月经量恢复如常，面痤疮消退，未再复发。

按语：本例患者月经量少主要有两方面原因，其一，患者素体肾虚，精血不足，冲任血海空虚，经血化源不足，血海不得盈满，以致月经量少；其二，患者肾阳不足，脾阳失于温煦，脾失健运，不能运化水湿，湿聚而成痰，痰阻于冲任，则血行不畅，以致月经量少。故该患者发病以肾虚为本，痰湿为标。根据患者经质黏，经期伴有腰酸，大便溏，结合舌脉，舌淡红，苔白厚腻，脉沉细，辨证为肾虚痰湿证，治疗以补肾调经，燥湿化痰为主。脾失健运，不能运化水湿，湿邪与气血搏结，郁而不散，蕴结于面部肌肤则发为痤疮。考虑患者伴见面部痤疮，故王主任在治疗过程中组方配伍“地肤子-白鲜皮”以清热燥湿。

初诊时患者正值经前期，采用标本同治的治疗原则，以补肾调经治其本，燥湿化痰治其标，方中“菟丝子-覆盆子-桑椹”滋补肝肾之阴，寓以阴中求阳，正如张介宾云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，“鹿角霜-补骨脂”温肾健脾止泻，“黄精-紫河车”补肾阴益精血，促进子宫内膜增长，“当归-白芍”养血调经，清半夏、陈皮、茯苓、苍术，健脾燥湿化痰，香附疏肝解郁调经，枳壳理气和中。诸药合用，补肾益精、燥湿化痰、健脾调经，先后天健，气血充足，痰湿祛除，气血通畅，则血海满盈，经候如常。2诊时患者经将届期，本着因势利导的原则，治疗以燥湿化痰，活血化瘀调经为主，方中“丹参-泽兰”活血行水调经，“丹参-益母草-鸡血藤”活血通经，“当归-白芍”养血调经，“佛手-玫瑰花”疏肝理气，活血通经，清半夏、陈皮、苍术，健脾燥湿化痰，香附疏肝解郁调经，枳壳理气和中，牛膝活血化瘀通经，引血下行。全方燥湿化痰治其标，活血化瘀以促进经血顺利排出。3诊时患者处于经后期，鉴于患者于经期第2天查性激素6项及甲状腺功能7项均未见明显异常，且本次经期月经量较前增多，腰酸症状较前好转，面痤疮减轻，故守方继予首诊方治疗，补肾调经治其本，燥湿化痰治其标。

4 结语

月经不调是临床上一种常见的妇科疾病，目前西医治疗主要是采用激素类药物，虽有一定的疗效，但是此类药物可能会产生很多不良反应^[23]。中药在治疗月经不调方面具有疗效确切，不良反应小的优势。王主任治疗月经不调善于在遣方用药中伍用对药及角药，临床上在辨证论治的基础上合理配伍，不拘泥于对药及角药的组套，各个药组的药物依据患者个体情况灵活加减，临床疗效显著，值得学习和推广。