多囊卵巢综合征（PCOS）是妇科内分泌方面的常见病、多发病^[1]，肥胖型多囊卵巢综合征占本病的60%左右^[2]。中医没有肥胖型多囊卵巢综合征这一病名，结合其临床表现，认为当属于“肥胖病”“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴。

1 病因病机

广东省中医院针灸科谢长才教授从事针灸临床、教学与科研工作20年，认为肥胖型PCOS总体病机是阳气虚损，三焦气化失常，阴邪内生，痰湿瘀血，阻滞冲任胞宫，月经不调，而致不孕^[3]。肥胖型PCOS病因多为先天禀赋不足或后天摄养不慎。先天方面，父母体质虚寒使怀孕后胎儿直接禀受其寒^[4]。后天方面，饮食不节如嗜食生冷寒凉，误用苦寒中药，滥用抗生素或激素^[5]，均会耗伤人体阳气。此外，《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张。”劳逸失度，情志内伤，作息失当，亦耗散阳气^[6]。

“脏腑旺则三焦旺，脏腑衰则三焦衰”，三焦的盛衰与各脏腑的盛衰息息相关。又《外经微言》曰：“三焦有命门以为根而后，布气于胃，则胃始有运用之机。布气于心包络，则心包络始有运行之权。布气于膀胱，则膀胱始有运化之柄也。”这表明三焦依赖于命门而为根，推动胃腑、心包、膀胱等脏腑实现其生理功能，可见三焦的功能能够正常发挥，跟命门之火息息相关^[7]。因此，可以说，有命门则三焦功能正常，无命门则三焦功能失常。如张景岳所言：“三焦之火，多有病本于肾，而无不由乎命门者。”

三焦是通行元气及运行水液的通道，如《难经·三十八难》云：“有元气之别焉，主持诸气，有名而无形。”《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”元气在三焦中推动水液运行，进入膀胱后，在肾气作用下水液气化。元气为人体最根本的气，是生命活动的原动力，元气根于肾，为命门之火，通过三焦别入十二经脉达于五脏六腑，故有十二经脉皆系于生气之原和三焦为元气之别使之说^[8]。“三焦之火最善制水，非亲水而喜入于水也，盖水无火气之温则水成寒水矣，寒水何以化物”。此处“三焦之火”与“水”混为一体，实指三焦中元气与水液的亲密关系^[8]。

综上所得，元气是人体的阳气，阳气是一身之根本。只有阳气充盛，水液才会气化，否则阳气亏虚，三焦寒化，水液气化无力，痰饮凝聚，变症蜂起，壅堵于局部，即为“阴成形”的各种临床表现^[9]，见图 1。气机不畅，气不行血，血停为瘀，致痰湿瘀血互结，壅阻冲任胞脉，结成癥瘕，即表现为临床的多囊、肥胖、月经稀发甚至闭经、不孕的状态^[10]，见图 2。

谢教授强调本病病机属本虚标实，既要考虑“标实”的痰湿瘀血，又要重视“本虚”的阳气虚损，以此指导治疗，方可达到近期目标并巩固远期疗效。

2 治疗方法

《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病痰饮者，当以温药和之。”故治疗肥胖型PCOS的大法，当温命门，通三焦，化阴霾^[11]。命门藏于肾中，具体落实在温煦先天肾阳，后天脾阳，先后天俱壮，则三焦阳气充足，自然畅通无阻。方法上以针灸为主，中药辅助，加强生活调护，可取得满意疗效^[12]。

2.1 针灸为主

PCOS患者多为腹型肥胖，卵巢、子宫、脾、肾均在腹部，针刺腹部穴位可直达病所，故治在温补脾肾，调摄冲任，兼祛湿化痰，活血化瘀。取穴以肾、胃经和任脉为主，并兼顾背俞穴^[13]。

基本方：百会、中脘、天枢、关元、子宫、血海、三阴交、膈俞、肾俞、次髎，随证加减。方义：百会为督脉要穴，总领诸穴，调节阴阳，安神定志；中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，总司一身之腑病，又是治痰要穴，健脾燥湿化痰。关元为人身之丹田，小肠募穴，为阳气要穴，振奋元阳、培补元气之功著。中脘、关元相合，引气归元，充养肾脏^[14]。天枢为大肠募穴，《百症赋》云“月潮违限，天枢、水泉细详”，居人身中部，斡旋中焦气机，使浊阴得降，清阳得升；膈俞为血会，配子宫、次髎，可化瘀通胞脉；血海为妇科要穴，行气通经；三阴交，健脾祛湿化痰，疏通肝脾肾三经；肾俞，《医宗金鉴》云“主下元诸虚，精冷无子”，温肾调经，治诸虚百损。以上诸穴，毫针刺法，配合艾灸、火针的应用，共奏助阳化气之功。《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深。刺此病者，深内而久留之。”谢教授运用穴位埋线来加强和巩固针灸的作用^[15]，亦值得临床推广。

2.2 中药辅助

内外结合是肥胖型PCOS治疗的常用方式，临床上辅以中药或中成药，提高疗效，缩短疗程^[16-17]。肥胖型PCOS的治疗往往牵涉到“痰、瘀、脾、肾”同调，临证时先除痰瘀治标，通利三焦，再补命门之火以壮元气。

若痰湿重则用苍附导痰汤加减。苍附导痰汤原方出自《叶天士女科诊治秘方》，由苍术、香附、枳壳、陈皮、半夏、胆南星、茯苓、神曲、甘草和生姜组成，原文主治“形盛多痰，气虚，至数月而经始行；形肥痰盛经闭；肥人，气虚生痰多下白带”。《读医随笔·痰饮分治说》云：“（痰饮）治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其气之升降运化。”本方在于化中焦痰湿，从下焦小便而出，从而解除壅塞，恢复三焦畅达。

若瘀血重则用少腹逐瘀汤加减。少腹逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，由当归、川芎、赤芍、没药、小茴香、干姜、元胡、五灵脂、蒲黄、肉桂等组成，原文曰：“此方治少腹积块疼痛，或有积块不疼痛，或疼痛而无积块，或少腹胀满……或粉红兼白带，皆能治之，效不可尽述。”该方助阳以温化下焦瘀血，祛有形之邪，从月经或大便而出，亦恢复三焦通路，使阳气得复。

治疗后期，温补命门之火，予附子理中丸或金匮肾气丸，以巩固脾肾阳气，促进三焦气化，恢复水液的良性循环。

2.3 生活调护

在针药结合的同时，需指导患者生活调护。控制体质量鼓励患者适当运动，加强锻炼。饮食有节。嘱患者每餐不宜过饱，忌食生冷寒凉^[18]。作息规律，避免熬夜，减少阳气损耗^[19]。心理疏导。嘱患者学会适当方式宣泄不良情绪和排解压力^[20]。

3 典型病案

患者女性，24岁，小学教师。2016年5月30日首诊。主诉：月经周期推迟1年余。现病史：1年余前开始出现月经周期延长，约60~100日一行，3~4日结束，量少，经色暗红，血块（+），痛经（-），腰酸（-），经前乳胀（+）。末次月经：2016年2月21日，现月经仍未至。曾于医院妇科门诊就诊，在医生指导下自测基础体温，口服性激素及中药治疗，病情未见明显改善。刻下症见：神疲乏力，困倦嗜睡，脱发，肥胖（近半年来体质量增加约10 kg）。纳眠可，二便调。舌淡暗，苔白腻，脉弦细。体格检查：身高162 cm，体质量68 kg，体重指数（BMI）25.9 kg/m²，余查体未见异常。个人史：未婚，无生育要求。辅助检查：尿妊娠试验（-）。性激素水平：卵泡刺激素（FSH）4.13 U/L，黄体生成素（LH）4.88 U/L，雄激素（T）3.17 nmol/L，雌二醇（E2）321.43 pmol/L，符合卵泡期改变。促甲状腺激素（TSH）1.294 mU/L，胰岛素（INS）：109.94 pmol/L。基础体温测定：基础体温单相型。妇科B超提示双侧卵巢可见多个细小液性暗区（＞12个切面），呈多囊样改变。尿酸偏高，血脂偏高，肝肾功能正常。

西医诊断：多囊卵巢综合征（肥胖型）。中医诊断：月经后期（肾虚痰瘀互结证）。治以补肾温阳，通调三焦，化痰祛瘀。1）针刺选穴：百会、中脘、天枢（双侧）、关元、子宫（双侧）、血海（双侧）、三阴交（双侧）、膈俞（双侧）、肾俞（双侧）、次髎（双侧）。施术手法：关元、肾俞用补法，次髎以75 mm针深刺，以针感向会阴部放射为佳。其余穴位用平补平泻法。治疗频次：隔日治疗1次，每周3次，每次治疗留针30 min。针具：毫针选用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌针灸针，规格0.35 mm×75 mm、0.35 mm×40 mm。另外，嘱患者平时自行艾灸关元、足三里（双侧）：以艾条先悬灸关元30 min，再悬灸足三里，每侧各15 min。艾灸在针刺次日进行，形成同步辅助治疗。2）中药：予苍附导痰汤加熟附子、淫羊藿，用药如下：苍术30 g，香附15 g，川芎15 g，法半夏15 g，茯苓20 g，陈皮15 g，胆南星12 g，枳壳15 g，神曲10 g，炮附子15 g，淫羊藿15 g，甘草5 g，生姜7片。7剂，每日1剂，水煎服。3）生活调护：嘱患者忌食生冷寒凉饮食，每日快速步行20 min，以轻微出汗为度。保持心情愉悦，主动排解工作压力。

2016年7月10日2诊：从开始治疗后，已于7月1日来月经，行经3日，排出较多血块。现患者神疲乏力、困倦嗜睡较前改善。治疗：1）针刺选穴：印堂、内关（双侧）、中脘、下脘、肓俞（双侧）、气海、关元、子宫（双侧）、地机（双侧）、三阴交（双侧）、照海（双侧）。施术手法：气海、关元用补法，其余穴位平补平泻。艾灸继续同前法。2）中药：予前方去附子、淫羊藿，加熟地黄15 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2016年8月3日3诊：现患者脱发减轻，纳食睡眠较好，体质量下降4 kg，经前乳房胀痛3 d，月经有将来之势。治疗：1）针刺选穴：百会、膈俞（双侧）、三焦俞（双侧）、肾俞（双侧）、志室（双侧）、京门（双侧）、次髎（双侧）、三阴交（双侧）、水泉（双侧）、合谷（双侧）、太冲（双侧）。针刺手法：合谷用补法，太冲用泻法，其余穴位平补平泻。2）中药：前方去熟地黄，加炮附子15 g，巴戟天12 g，肉桂5 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2016年8月15日4诊：8月7日月经来潮，行经4 d，经量较前增多，色暗红，无血块，神疲乏力、困倦嗜睡等症状已不明显，脱发进一步减轻，略有腰酸。舌淡略暗，苔薄白，脉沉细。治疗：1）针刺选穴：百会、中脘、天枢（双侧）、关元、子宫（双侧）、足三里（双侧）、三阴交（双侧）、肾俞（双侧）、京门（双侧）、公孙（双侧）。针刺手法：关元、足三里、肾俞用补法，其余穴位平补平泻。嘱继续坚持艾灸同前。2）中药：前方去炮附子、巴戟天、肉桂，加枸杞子15 g，胡桃肉30 g，菟丝子30 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2016年9月5日5诊：经上述治疗，神疲乏力、困倦嗜睡已除，脱发轻微，乳房胀痛预示月经将来潮，余症悉平。针灸同第3诊治疗取穴，中药汤剂停服，改口服附子理中丸（注：品牌为仲景宛西药业，规格为每8丸相当于原生药3 g，批准文号为国药准字Z41021826）。

至2016年9月底，前后未间断治疗4个月，病情基本痊愈，复查性激素水平：FSH 9.56 U/L，LH 6.24 U/L，T 1.82 nmol/L，E2 94.84 pmol/L，符合卵泡期改变。随访1年月经规律而至，周期为28~32 d，月经量适中，3~5日结束，血块（-），痛经（-），腰酸（-）。体质量减轻至56 kg，BMI 21.3 kg/m²。

按语：该患者月经稀发，伴随脱发等症状，妇科B超提示卵巢多囊样改变，BMI显示超质量，故肥胖型多囊卵巢综合征诊断成立。中医方面首诊时考虑病机为阳气亏虚，三焦气化失常，痰湿为盛，困扰神明之府，故神疲乏力，困倦嗜睡；又下焦瘀阻胞宫，发为月经愆期，上焦无新血濡养故脱发。辨证既准，故初诊时以针刺基础方为底方，以局部背俞穴为主，调用太阳经阳气，以解腹部瘀血无力推动之急。指导患者自行艾灸关元以壮元气，足三里以健脾祛湿。中药方面，以苍附导痰汤加炮附子、淫羊藿，加强温阳化气，促进月经来潮。2诊时患者月经刚过，瘀血得出，针刺适时补养冲任以调节胞宫，同时以苍附导痰汤加熟地黄，以养阴血。故3诊时，痰湿少，气血生，诸证减轻，月经将至，唯阳气仍不足，难以推动阴血，故背部取穴加强行阳之力，“开四关”时因合谷司气故用补法，太冲主血用泻法，取“气旺血衰则血出”之意^[21]，以促月经到来。4诊时患者实邪已去十之七八，虚相显露，故针药均以扶正为主，针刺选穴中妙用公孙穴，因其直通冲脉，“冲脉为五脏六腑之海”，善用公孙者可调一身之阴阳。中药以苍附导痰汤加枸杞子、胡桃肉、菟丝子，平补肾气。5诊时，疾病向愈。“丸者，缓也”，以附子理中丸，温肾健脾，巩固三焦气化，尽最后余功。综观本案，从阳气虚损，三焦气化失常的整体出发，由祛邪到扶正，针药养结合，形气神同调，思路清晰，故能取得最后的临床治愈^[22]。

4 结语

从三焦、命门、阳气的角度，来阐释肥胖型多囊卵巢综合征，传统理论与现代理论有机结合，指导针灸治疗和处方用药，补命门之火，温三焦阳气，使三焦气化正常，三焦所属脏腑各司其职，机体阴平阳秘，无经病之患，临床疗效显著，为治疗肥胖型多囊卵巢综合征，甚至其他月经病提供了更广阔的思路，值得深入研究和临床推广。