新型冠状病毒肺炎（COVID-19）^[1]是由于感染新型冠状病毒引起的以肺为主要器官并涉及多脏器损伤的疾病^[2-3]。应对COVID-19，中医药在该病全过程均发挥着重要作用^[4]。中国COVID-19确诊病例中，中医药的使用率高达91.5%，湖北省的中医药使用率达90.6%。临床疗效观察显示，中医药总有效率达到了90%以上，能够有效缓解症状，提高治愈率、降低病亡率^[5]。

1 重型COVID-19患者中医药救治方案

根据COVID-19病情，分为轻型、普通型、重型和危重型。其中重型救治难度加大，但加强对重型的救治，可以阻止疾病恶化而导致患者死亡。重型诊断标准为：1）呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/min；2）静息状态、无吸氧时指脉氧饱和度≤93%。3）动脉血氧分压（PaO₂）/吸氧浓度（FiO₂）≤300 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）。上述3条仅符合其中之一即可诊断^[6]。目前国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》中重型、危重型推荐中药治疗，以中药注射剂为主^[4]。

宣肺败毒方是张伯礼院士和刘清泉教授在抗疫一线拟定使用的中药方剂，该方由13味中药组成，包括麻黄6 g，苦杏仁15 g，石膏30 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，藿香15 g，青蒿12 g，虎杖20 g，马鞭草30 g，芦根30 g，葶苈子15 g，橘红15 g，甘草10 g。由于其突出的疗效，该方作为国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第七版中的推荐方剂在临床广泛使用^[7]，并被国家中医药管理局筛选为对COVID-19具有明显疗效的“三药三方”之一^[6]。该方从疫情初期即被武汉市中医院广泛使用，在普通型、重型患者中疗效显著。本团队以宣肺败毒方为主，口服中药汤剂治愈1例重型患者，现将其诊疗过程报告如下，以为宣肺败毒方的临床使用及重型COVID-19患者的治疗提供参考。

2 典型病案

患者男性，60岁，因“咳嗽20余日”入院。患者于2020年1月21日无明显诱因出现咳嗽，咯痰，色白质黏，发热，无胸闷气短，无恶心呕吐等不适，2月1日至武汉市五医院门诊肺部计算机断层扫描（CT）提示：双肺多发斑片状影，以下肺为甚，考虑病毒性肺炎可能，给予莫西沙星、更昔洛韦等药物静脉输液8 d，口服连花清瘟胶囊、奥司他韦等药物治疗，症状无改善，2月5日行新型冠状病毒核酸检测，结果阳性，2月14日以“病毒性肺炎”收入院。入院症见：咳嗽，咯痰，痰色黄质黏，气短，活动后气喘，尚能平卧，全身乏力，恶寒，无发热，口干，纳食不佳，大便不畅，小便调，夜寐欠安。舌红，苔黄腻，脉弦细。既往有高血压病病史。查体：体温：36.7 ℃，脉搏：101次/min呼吸：20次/min，血压：138/84 mm Hg，血氧饱和度：吸氧前89%，吸氧（3 L/min）后95%，神清，精神差，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许细湿罗音。

辅助检查：全血细胞计数+五分类。白细胞：6.00×10⁹/L，血红蛋白：133.0 g/L，单核细胞比率：10.0%（↑），淋巴细胞数：2.74×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）：11.2 mg/L，B型钠尿肽（BNP）：7.8 pg/mL。手术前传染病检测乙肝表面抗体：67.12 mIU/mL（↑），丙型肝炎抗体：0.05；S/CO、DIC常规、AMI免疫全套3项未见异常。生化全套白球比：1.4（↓），直接胆红素：3.9 μmol/L（↑），钾离子：5.6 mmol/L（↑），钙离子：1.97 mmol/L（↓）。降钙素原：0.20 ng/mL。呼吸道合胞病毒抗体（-），腺病毒抗体（-），肺炎支原体抗体（-），副流感病毒抗体（-），甲型流感病毒抗体（-），乙型流感病毒抗体（-）。肺及纵隔CT：1）双肺感染性病变，病毒性肺炎可能性大。请结合临床及实验室检查，短期复查。2）纵隔淋巴结增大。3）肝实质低密度影，肝右叶包膜下钙化灶。建议必要时进一步检查。淋巴细胞亚群检查：正常。呼吸道感染全套：肺炎支原体抗体阳性。中医诊断：咳嗽病，痰热蕴肺证；西医诊断：病毒性肺炎，重症肺炎，新型冠状病毒感染，高血压病1级。

排除其他病原菌感染，结合核酸和肺部CT、血氧饱和度测定该患者符合COVID-19重型诊断标准。患者平素喜食肥甘厚味，脾虚湿盛，痰浊内生，外感疫毒戾气，痰浊与疫毒结于内，郁久化热，痰热蕴肺，肺失宣降，故见咳嗽，痰黄质稠；热毒伤及津液，故见口干；痰湿之邪阻滞气机，脾胃运化失司，故见纳食不佳；舌质红，苔黄腻，脉弦细均为痰热蕴结之候，四诊合参，属于中医痰热蕴肺证型。入院后给予口服宣肺败毒汤（麻黄6 g，苦杏仁15 g，石膏30 g，薏苡仁30 g，苍术10 g，藿香15 g，青蒿12 g，虎杖20 g，马鞭草30 g，芦根30 g，葶苈子15 g，橘红15 g，甘草10 g）。宣肺化湿，化痰止咳，每日2次，每次150 mL；吸氧，氧流量3~5 L/min；卧床休息。

治疗5 d后：患者咳嗽、咯痰症状改善，气短及活动后气喘稍改善，全身乏力改善，纳食较前好转，舌质红，苔微黄腻，脉细。血氧饱和度未吸氧时达93%以上，吸氧流量3 L/min达到95%~98%。查体：神清，精神欠佳，双肺仍可闻及湿罗音。2020年2月19日复查肺部CT提示双肺见散在斑片状、片絮状淡薄阴影，与2月14日片比较，病变范围相仿、密度稍减低。全血细胞计数+五分类。白细胞：6.19×10⁹/L，中性粒细胞比率：50.3 %（↓），单核细胞比率：8.2%(↑)，淋巴细胞数：2.34×10⁹/L，中性粒细胞数：3.11×10⁹/L。降钙素原：0.05 ng/mL。CRP：3.52 mg/L。生化全套：丙氨酸氨基转移酶：19 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：17 U/L，白球比：1.4（↓），钾离子：5.0 mmol/L。

治疗8 d后：患者咳嗽、咯痰症状明显减轻，无喘气、气短，精神明显好转，纳食正常，呼吸平稳，舌质淡红，苔薄黄，脉细。查体：神清，精神佳，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。血氧饱和度未吸氧可达95%~99%。舌像虽有明显改善，但病机未变，考虑该病症的易复发性，继续守原方，巩固疗效。

治疗13 d后：2月27日肺部CT提示双肺斑片状阴影，与2月19日片比较，病灶密度减低、范围明显缩小，两次检测核酸均阴性，未吸氧氧饱和度99%~100%。于2月28日出院往社区隔离点隔离。

按语：从传统医理来看患者发病初起症见咳嗽，咯痰，色白质黏，发热。咳嗽伴见白色黏痰可知该咳嗽以痰湿蕴肺为主，湿郁化热，故而兼见发热。《金匮要略》有云：“病痰饮者当以温药和之。”医误以连花清瘟胶囊联用抗生素与抗病毒药物静脉滴注，实属抱薪救火，更促病势，使疾病转重。须知湿为阴邪，得温则行，遇寒则凝，蕴肺之痰湿遇药物之寒凉而凝结成毒，使肺气进一步受阻而出现气短、喘促，肺失宣降继而影响宗气与卫气的转运，宗气输布难行故而出现周身乏力，卫气难达肌表故而出现恶寒。脾喜燥而恶湿，痰湿内盛必然困阻脾胃，且脾土为肺金之母行，肺气郁闭，子盗母气，使脾胃进一步受损，继而使气机升降失调，故出现纳食不佳，大便不畅等症。综上，该病应辨证为湿毒郁肺，气机失调，故投以宣肺败毒汤以宣肺理气、化湿解毒。

以西医来看患者入院白细胞正常，单核细胞升高，肺部CT考虑病毒性肺炎改变，CRP及降钙素原稍偏高，肺部听诊明显湿性啰音，考虑病毒性感染。虽然患者血氧饱和度未吸氧时仅89%，低于93%，且参考各指标和肺CT影像，可诊断为重型COVID-19，但考虑到患者中医证候特征明显，与宣肺排毒方吻合度较高，故决定仅使用宣肺排毒方口服。

治疗5 d后咳嗽、乏力、纳差等症均明显改善，降钙素原和CRP等炎症指标正常，肺部CT提示渗出减轻，血氧饱和度未吸氧时达93%，吸氧后达95%~98%，于2周后诸症皆消，状如常人。血氧饱和度未吸氧可达99%~100%，查体双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。化验各炎症指标将至正常，并肺部CT提示明显吸收，治愈出院，共治疗14 d。全程治疗未静脉补液，仅口服宣肺败毒方及抗生素。

3 讨论

通过几千年与疫病的斗争，中医药积累了丰富的经验^[8-9]。COVID-19在中医学属“湿毒疫”范畴^[10-11]，宣肺败毒方便是针对湿毒病理特点而设，张伯礼院士指出，该方乃是“中药+科技”的产物，由麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、千金苇茎汤和葶苈大枣泻肺汤4个古代经典名方组合化裁，取其宣肺、化湿、解毒之意，并配以组分中药库中对COVID-19可能具有活性的虎杖、马鞭草而成。

基于传统理法方药进行分析，宣肺败毒方以麻黄之辛宣肺，配苦杏仁之苦降气，佐葶苈子泻肺降气，升降相伍调理郁闭肺气；以薏苡仁、苍术、橘红健脾化湿，佐以藿香芳香之性更助化湿之力；以青蒿、虎杖、马鞭草清热利湿，佐寒凉之石膏以清泻湿郁所化之热^[12]。全方辛苦相伍，以辛开苦降之力，开郁闭之肺气，泻在里之湿毒^[13]。其中，虎杖兼有活血利水，能改变肺间质水肿，防止肺纤维化的发生，所含虎杖苷对新型冠状病毒有较强抑杀作用；而马鞭草对于新型冠状病毒引起的肺部的损伤，特别是小气道的损伤和微血栓，有很强烈的活性。同时马鞭草活血通络散结，助清肺活络，在避免复阳现象方面起到了很好的作用。本病案中，患者感受湿毒疫气后，湿毒停聚于肺，反遇寒凉之品，使湿毒凝结于肺，郁阻肺之宣降，肺有司呼吸之能，宣降异常，必然呼吸功能受累，而出现未吸氧时血氧饱和度低于93%之态，而转为重型，其核心病机为湿毒郁肺、气机失调，正与宣肺解毒方功用相对，故用宣肺解毒取显著疗效，使患者病愈出院。

网络药理学研究表明，宣肺败毒汤共有326个靶标与COVID-19相关，提示该方可通过多成分-多靶标-多生物学途径起效对抗COVID-19的多种症状，具有对抗病毒及细菌感染、缓解免疫炎症反应等功效^[14]。有研究表明导致COVID-19向重型发展的原因与免疫反应及炎症因子风暴相关^[15]。宣肺败毒汤对于炎症因子白细胞介素-6（IL-6）等、化学趋化因子CXCL8等以及相关T细胞（Th17、Th1、Th2）的调控有助于抑制机体遭受新型冠状病毒感染引起的炎症因子风暴和过度激活的免疫反应。本病案中患者诊断为重型COVID-19，投以宣肺败毒方，一可对抗病毒感染，二能调控炎症因子与免疫反应水平，使疾病在改善症状的同时预防危象的发生。

本例患者初感时属轻型，但多种治疗未能取效，导致病情转重，病机错综复杂。根据中医辨证论治原则，该案证型切合宣肺败毒汤治疗，仅用时两周患者便痊愈出院，提示宣肺败毒汤在重型COVID-19的治疗方面具有显著疗效。辨证准确，药证相符，该方对重症患者的疗效也非常显著。