腹泻以排便次数增多，粪质稀薄为主要临床表现，临床分为细菌性腹泻和非细菌性腹泻。根据腹泻的主要临床表现、病机及其病理演变过程，应将其归属于中医学“飧泄”“濡泄”“洞泄”“溏泄”“注泄”“五更泻”范畴^[1-4]。《古今医通大全·泻泄门》云：春伤于风，夏生飧泄。邪气留连，乃为洞泄。”又曰：“清气在下，则生飧泻。”又曰：“湿胜则濡泄。”又曰：“暴注下迫，皆属于热。”又曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”根据其临床表现，张大宁教授将腹泻的病机概括为本虚标实，本虚以脾肾阳虚、命门火衰为主，标实以肝郁、伤食、湿热、寒湿为主。张大宁教授是国医大师，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医肾病的临床、科研与教学工作50余年，提出了“肾为人体生命之本-肾本学说” “心-肾轴心系统学说”以及“肾虚血瘀论与补肾活血法”等理论。

临床治疗中，张大宁教授针对腹泻提出补肾健脾、温补命门、固涩止泻之法，以四神丸和补中益气汤加减。笔者有幸侍诊于侧，现将国医大师张大宁教授治疗腹泻的经验介绍如下。

1 病因病机

张大宁教授认为，该病的发生一方面是由于脾肾阳虚导致命门火衰、运化功能减弱，不能腐熟水谷、运化精微，以至水谷停滞，并入大肠而泄泻，缠绵不休。《景岳全书》：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”指出脾肾阳虚、命门火衰是泄泻的重要病因病机；另一方面由于情志失调、饮食所伤、感受外邪，导致脾胃气机升降失调，使水谷精微不能输布，运化失常，水湿内停，发生泄泻^[5-8]。现代人生活节奏快，容易导致肝气郁结，横逆乘脾，而致泄泻；或由于长期饮食不节，嗜食肥甘损伤脾胃，导致土虚木乘而见泄泻不止；又或久泻脾气本亏，肝气乘脾，肝脾不调，木土不和而致泄泻加重。所以，腹泻产生的根本原因为因虚致实，再因实重虚。

从另一角度讲，张教授认为该病的病机为“本虚标实”。“本虚标实”实际上反映了对腹泻的“整体与局部治疗相结合”的问题。中医学认为，“正气存内、邪不可干”，从整体来看，本虚实际上反应了腹泻整体的、基本的病理变化；标实从临床表现来看带有个性的内容，而实质上反映了某一部位、某一脏腑、某一阶段的病理变化。两者的高度统一，实质上反应了“整体与局部”治疗的高度结合。

2 治疗大法 2.1 从脾肾论治，温补命门

张教授治疗腹泻时，多从脾肾论治、从命门入手。他认为，中医将大多数慢性腹泻归于脾肾阳虚，尤其是肾命门火衰。人身之阳根于肾而资生于脾，肾阳恢复必赖中焦水谷精微的充实，只有恢复脾阳保其化源，肾阳方能得后天之充养，而有生化之机，并使已回之阳得以巩固，温补脾阳对急回肾阳有着十分重要的意义。肾阳虚怯，火不暖土，脾不运化，水失所制，则水湿之邪愈逞其势。是故肾阳不足，则土德不及；土不制水，肾阳愈伐，水湿更甚，两者互为因果。在治疗上均当温补元阳，培土制水，以伐肾邪。同时，根据患者临床表现，将腹泻又称为肾泄、鸡鸣泻，主要是由于命门火衰、火不暖土、脾失健运所致。《素问·金匮真言论》曰：“鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”脾肾阳虚，阳虚则生内寒，而五更正是阴气及盛，阳气萌发之际，阳气当至不至，阴气极而下行，命门火衰者应于此时，因阴寒内盛，命门之火不能上温脾土，脾阳不升而水谷下趋，故为泄泻。

从脾肾论治的前提是患者必须有脾肾阳虚、命门火衰的征象。对于脾肾阳虚、命门火衰，判断依据为：脾肾虚弱，不进食；脾肾俱虚泄泻不食，或饭食后常泄；一切脾肾俱虚，侵晨作泻，或饮食少思，或食而不化，或作呕，或作泻，或久泻不止，脾经有湿，大便不实者；肾泻，脾泻；以舌淡苔白，脉沉迟无力为辨证要点。

张教授从脾肾论治、温补命门的方剂常用四神丸。四神丸出自明代王肯堂《证治准绳》^[6]，由二神丸和五味子散组成。两方合之，温补固涩之功皆著，《绛雪园古方选注》谓“四种之药，治肾泄有神功也”，故冠之“四神”。四神丸由煨肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸组成。汪昂《医方集解》认为“久泄皆由肾命门火衰，不能专责脾胃”，方中补骨脂辛苦大温，能补相火以通君火，火旺乃能生土，故以为君；煨肉豆蔻辛温，能行气消食、暖胃固肠；五味子咸能补肾，酸能涩精；吴茱萸辛热，除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火；生姜暖胃，大枣补土，所以防水。盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。本方为治命门火衰，火不暖土所致五更泄泻或久泻之代表方，以五更泄泻，不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟无力为辨证要点。

2.2 重视益气升阳，调理脾胃

腹泻的发生与中焦脾胃气虚，气机的升降出入运动失调有关。脾胃气虚，升降失调，不能“升清降浊”，致使“清降”“浊升”，从而出现腹泻。《阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飨泄，浊气在上，则生瞋胀。”清阳主升，浊阴主降，若清阳该升不升而在下，即可出现泄泻等疾病。《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无由于脾胃。”脾胃失调，反水为湿、反谷为滞，从而出现肠鸣腹痛，不欲纳食，四肢困软，泄泻无度的症状。脾阳不升，运化失司，湿从内生，外湿浸淫，湿邪蕴结，导致脾阳更伤。李东垣认为“清气在阴者，乃人之脾气衰，不能升发阳气，故用升麻，柴胡助辛甘之味，以引元气上升，不令飨泄也”。取升麻、柴胡的升发之性，从而使清阳得升，浊气得降，升降协调，恢复脾胃升降枢纽之功，如此泄泻得止。这就是“益气升阳法”治疗腹泻的理论来源及文献学基础。

同时，脾肾乃先、后天之本，肾与脾生理上相互补充，病理上相互影响，无论脾虚还是肾虚，均可演变为脾肾阳虚证。人体的消化主要靠脾胃，也与肾有关，肾阳可以温煦脾胃，促进水谷的消化，既要有胃主收纳，又要有脾主运化，还要有肾阳的温煦，肾阳的温煦有助于恢复脾胃的升降功能，三者缺一不可。脾肾阳虚，命门火衰，火不暖土，脾土不得命门之火温煦，致升降失常，清浊不分，混杂而下，故出现泄泻等症。

临床治疗当中，《脾胃论》针对脾胃气虚、中气不足、气虚下陷、升降失调症状，选用补中益气汤。补中益气汤由黄芪、甘草、白术、人参、当归、升麻、柴胡、陈皮组成，其功能主要为益气升清、健脾止泻，使中气健旺，清浊升降有序，泄泻自止^[9]。方中重用黄芪补中益气，升阳固表，为君药。人参、白术、炙甘草补气健脾为臣，与黄芪合用，增强补益中气之功。当归养血和营；陈皮理气和胃，使补药补而不滞，行而不伤，共为佐药。柴胡、升麻升阳举陷，“升清阳之气于地道也，盖天地之气一升，则万物皆生，天地之气一降，则万物皆死”阐明了升发阳气的重要性，《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”两药兼具佐使之用。炙甘草调和诸药，亦作使药。全方补气与升提并用，使气虚得补，气陷得升，为治脾虚气陷之要方。本方“治在党参黄芪，定在升麻柴胡”，益气升提。

张教授认为，其临床辨证以饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色晄白，大便稀溏，脉大而虚软。或气高而喘，身热而烦，渴喜热饮，其脉洪大，按之无力，皮肤不任风寒，而生寒热头痛；或气虚下陷，久泻脱肛；或脏器下垂为主^[10]。

张教授指出，中医治疗腹泻自然以辨证论治作为基础，但同时西医的病理、检验等手段亦应作为治疗的参考。把脾肾阳虚作为本证，把温补命门、固涩止泻作为重要的治疗方法，同时结合西医检验手段。同时，对于腹泻的治疗，临床中除使用汤剂外，推拿、艾灸、贴敷、中药灌肠等多种途径综合治疗，针对性强，可以直达病所。正是基于“理证治病相结合、多种治法相结合”的原则。

3 典型病案

患者男性，27岁，2019年3月20日初诊。主诉：大便次数多、粥样大便8年余。患者8年前因受寒后大便次数多，每日5、6次，呈粥样便，便时伴有小腹坠胀，便后小腹坠胀感缓解。同时，每于餐后排便，晨起五更泻；易外感风寒，外感后腹泻症状加重；腹部冷感，食冷、受寒后腹泻症状、腹部冷感加重；纳谷不馨，平素完谷不化；体质量下降，2018年体质量由75 kg减至60 kg；夜尿可，夜寐欠安，舌淡暗苔腻、黄白相兼、边有齿痕，脉沉细。为进一步明确原因，2019年4月17日行肠镜示：直肠炎。2019年6月5日胃镜示：1）反流性食管炎（LA-B级）。2）慢性浅表性胃炎。近日患者上述症状加重，为系统治疗前来就诊，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。西医诊断：1）反流性食管炎（LA-B级）。2）慢性浅表性胃炎。3）直肠炎。中医诊断：腹泻，属于脾肾阳虚、命门火衰。治则：补肾健脾、温补命门、固涩止泻。以四神丸和补中益气汤加减。处方：黄芪30 g，补骨脂10 g，吴茱萸5 g，煨肉豆蔻10 g，五味子15 g，五倍子20 g，肉桂10 g，炮姜10 g，太子参10 g，石斛10 g，砂仁10 g，诃子肉20 g，煅牡蛎20 g，升麻5 g，炒白术10 g，茯苓10 g，炒鸡内金10 g，黄连5 g，莲子心10 g，炙甘草10 g，山药10 g，三七10 g。14剂，水煎服，每日1剂，每日早、晚两次温服，每次300 mL。

2019年4月19日2诊：大便成形，每日两次，偶有小腹坠胀感，腹部冷感明显减轻，仍有不消化食物，腰酸减轻，夜寐差，舌淡苔腻、边有齿痕，脉沉。处方以初诊方黄芪加至40 g，加酸枣仁10 g。14剂，水煎服，每日1剂，每日早、晚两次温服，每次300 mL。

按语：该患者以大便次数多、不成形为主症就诊，属于中医“腹泻”范畴。病机为脾肾阳虚、命门火衰，治疗以补肾健脾、温补命门、固涩止泻。方中以大剂量黄芪为君药，大补元气，补中益气，升阳固表。张教授认为黄芪是一味五脏均补，尤以肾、脾、肺、心气为主的“圣药”；白术、太子参、山药、炙甘草、砂仁补气健脾为臣，与黄芪合用，增强补益中气之功；补骨纸、吴茱萸温肾暖脾；肉桂、炮姜补火助阳，引火归元；肉豆蔻、煅牡蛎、五味子、五倍子、诃子肉收敛固涩、涩肠止泻共为佐药；升麻升阳举陷止泻，李时珍说：升麻治阳陷“久泄下痢”；鸡内金消食和胃；石斛益气养阴；针对失眠，张教授常用黄连、莲子心配伍，以达到清心泻火、养心安神目的；三七活血化瘀，《医林改错》言：“五更天泄三两次……用二神丸、四神丸等药，治之不效……不知总提上有瘀血。”张教授据此常用活血化瘀之品，共为使药。2诊时考虑患者夜寐差，加用酸枣仁增强养心安神之力。

4 总结

腹泻的病因以本虚标实为主，本虚以脾肾阳虚、命门火衰最为主要，标实以肝郁、伤食、湿热、寒湿为主。其病位在肠，但与肝脾肾关系密切。脾肾阳虚，命门火衰，运化减弱，水谷停滞，并入大肠而泄泻。治疗以补肾健脾、温补命门、固涩止泻之法，以四神丸和补中益气汤加减，主要适用临床表现为慢性腹泻、五更泻，或饭后泄泻，大便稀溏，久泻久利，不思饮食，食不消化，或腹痛肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。