胃癌前病变（PLGC）是一个组织病理学概念，慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和/或异型增生则视之为PLGC^[1-2]，研究表明其与胃癌的发病率成正相关^[3]。胃癌作为消化系统最常见的恶性肿瘤，全球发病率和病死率始终居高不下，且超40%的新发病例出现在中国^[4]；据统计2015年中国胃癌新发病例679 100例，死亡498 000例，居所有恶性肿瘤第2位^[5]。PLGC属Correa级联反应的中后阶段，对疾病的发展和转归有重要的承接作用^[6]，及早识别、积极治疗以截断病势对胃癌的防治具有重要意义。目前中国PLGC患病率较高^[7]，然而西医只是针对病因予以治疗，仍然缺乏对于病理状态改变的特效药，仅通过具有生物活性功能的维生素及微量元素改善胃黏膜状态，以求延缓其进展，降低胃癌发生风险^[8-9]。中医药治疗该疾病具有巨大优势，不仅可明显改善症状、提高患者生存质量，还可通过调节细胞增殖凋亡、调控抑癌基因及DNA甲基化等改善黏膜萎缩状态、甚至逆转肠化及异型增生^[10]。刘华一教授作为天津市名中医，从事脾胃病研究30余年，经验丰富，疗效显著，在PLGC的诊疗方面独有建树。本病迁延日久，“久病必瘀、久病必虚”，故刘教授认为该病实为本虚标实、虚实夹杂之证，基本病机为“因滞致虚，因虚夹邪”，“滞”“虚”“邪”贯穿整个疾病过程，气滞血瘀与脾胃虚弱互为因果、交错出现，故治疗上以“通”为要，健脾益气基础上行气活血，祛瘀解毒。

1 “滞”是慢性萎缩性胃炎癌前病变的主要病因

滞者，凝也，不流通之意，凡由于外邪、内伤、饮食、劳倦致使人体气血、津液、脏腑、经络不通而出现的壅滞、瘀结、痞塞等表现，均可称之为“滞”，根据本病上腹部胀痛、嗳气、反酸、嘈杂、纳呆等临床表现，应归于中医“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”“反酸”等范畴，病位在胃，与肝、脾密切相关，概因外邪侵袭、饮食不节、素体虚弱、情志失调生“滞”而病发。吴鞠通有言：“土为杂气，寄旺四时，藏污纳垢，无所不受。”故而最易为六淫、疠气、饮食、药物等外邪所伤。六淫之邪，由表入里，邪气内陷，客于胃腑，阻塞中焦气机，升降失司而成痞，其中犹以寒、湿为甚，两者具为阴邪，易损脾阳，寒性凝滞，阻碍气血运行，滞而不流，湿为有形之邪，最易阻遏气机，且脾有运湿而恶湿的特性，对湿邪有特殊的易感性，湿邪侵袭人体，必困于脾。饮食、药物从口而入则直接损伤脾胃，恣食生冷伤脾阳，辛辣无度耗胃阴，过食肥甘蕴湿生热，饥饱无常食滞内停，苦寒败胃、苦燥伤津、甘寒助湿，更有不洁之物引发胃肠不适。思则气结，怒则气上，忧思恼怒，损脾伤肝，脾气郁结，肝失疏泄，气机不畅而生气滞，肝气横逆，克犯脾胃，脾气不升、胃气不降而浊阴壅滞。外邪、饮食、情志异常或先天禀赋不足均可导致脾胃虚弱，无力运化、阻滞中焦气机而发病。

2 “虚”是慢性萎缩性胃炎癌前病变的致病基础

虚者，弱也，是一切疾病的致病基础。《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”张仲景亦认为：“若五脏元真通畅，人即安和。”可见正气亏虚，无力抗邪，才会侵袭人体而发病。人一身之气皆由脾胃所化，《脾胃论》有“非胃气不能滋元气”之说，故正气亏虚与否，犹以脾胃为要；《灵枢·五癃津液别》云：“五脏六腑……脾为之卫。”脾充卫气，故疾病传变与否，亦以脾胃为先。况PLGC病在胃脘，其发生发展无不与脾胃密切相关，故究其根本，本病之“虚”当责之脾胃虚弱。脾胃居中焦，为气机升降之枢纽；主运化，为气血生化之源泉。脾与胃，升降有序，纳化相依，燥湿相济，从而保证人体阳化有源、阴生有本，气血充盛、精神交泰，圆融五行、调合六气。因“滞”致脾胃之“虚”，一则纳化失常，无力化生气血，人以气为本，以血为滋，气血运行输布全身，脏腑组织才能发挥正常的功能，气虚血少，脾胃亦失濡养，气虚运血无力，血行瘀滞，日久则气滞血瘀，气血同病，正如《景岳全书》所说：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”二则气机不利，不能升清降浊，脾为生痰之源，津液输布障碍则津停为湿、液聚为痰，痰湿困脾，浊腐不化，耗损胃阴。三则不能统血于脉内，血逸脉外而成瘀血，瘀血不去，新血不生，耗伤脾胃脉络。总而言之，“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏”，脾胃虚弱，气机失调，脏腑功能紊乱，“使周身气血逆乱而行”，气血津液运行不畅，气滞而血瘀、水停，产生瘀血、痰饮等病理产物，如张仲景所说“中焦不治……血凝不流”，同时他们又作为新的致病因素而加重病情，如此恶性循环，气愈滞，血愈瘀，脾胃愈虚。

3 “邪”是慢性萎缩性胃炎癌前病变的物质基础

邪者，阴阳中不正之气也，概指一切致病因素，天有六气，人有七情，阴阳相移，寒暑更作，太过不及，得以伤人，此为“邪”；“邪盛谓之毒”，具有强烈危害性的致病邪气，亦为“邪”；“害清之邪气”谓之浊，即脏腑经络气机受损后所产生的可作为致病因素的病理产物，亦为“邪”。本病之“邪”属内外合邪，脾胃既伤，气血不和，素有瘀滞，复感外邪，入里化生内毒，又会促使瘀滞的生成或加重，而成毒瘀互结之势。《金匮要略》云：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”《兰室秘藏》有云：“脾无积血不痞。”可见，除了气滞，血行不畅、脉络瘀阻，亦会导致痞满。脾主统血，胃为多气多血之腑，脾胃虚损，生化不足，因虚致瘀；中焦壅滞，糟粕不能正常排出，日久浊毒内积而致瘀，两者共同构成了PLGC的既有病理产物。肠胃为市，无物不受，无物不入，最易感邪，外毒侵袭，由表入里，脾胃功能失调，津液不通，气血不畅，则新生痰饮、瘀血，加之素有之瘀滞，蕴结于胃，日久则耗气伤阴，正虚卫弱，更易招致外毒，外毒、内瘀互生互存，相兼为患，瘀毒胶结而形成一种独特的致病因素，既有外邪之性烈善变，又有瘀浊之胶着壅滞，致使病情既有胃痛、恶心、呕吐等急性发作之症，又有病程缠绵、迁延难愈之特点，形成顽症痼疾。阳明本为多气多血之腑，初病在气，久病则入血伤络，有形实邪难以外出，阻遏气血经络，胃体失于濡养，兼以夹杂凝痰聚瘀而致“微癥瘕”，在体出现胃痛、胀满之不适，在胃则可见黏膜变薄、腺体萎缩，既则血管狭窄、血流减慢，萎缩经久难愈，而出现肠化、异型增生^[11-12]，甚则发展为胃癌。

4 “通”在慢性萎缩性胃炎癌前病变治疗中的应用

通者，达也，临床中，调畅气血、津液、脏腑、经络之法，均属于“通”，不仅仅是通下，而是调节气机、疏通血脉的综合治疗方法。如《医学真传》所言：“通则不痛，理也，但通之之法，各有不同：调气以和血、调血以和气，通也；下逆者使之上行、中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣。”所以，一切具有行气、活血、通腑、泻下，甚或补虚、温阳之法皆为“通”。根据本病“滞”“虚”“邪”的特点，治疗上以健脾益气为本、以行气活血为要，并重视驱邪解毒。

4.1 补虚以通之

本病根本责之脾胃虚弱，根据“虚则补之”的原则，治疗上当以益气养阴、健脾和胃为基础，“气之所以滞者，气虚故也”，脾胃健运，生化有源，气机调畅，气血冲和，则气滞自消、瘀血自散，此为治本。“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，故临证刘教授虽脾胃同治，亦各有侧重。偏于脾气不足者，常用生黄芪、党参、白术、茯苓等甘温平和之品益气、利湿，湿去脾健，温而不燥，补而不峻，中气得充，补虚固本；酌加桂枝温通经脉、助阳化气，又能健脾燥胃、消肿利湿；或取乌药，温中散寒又能行气，荜茇不仅入阳明温中，破滞气、开郁结、下气除痰，又能散上焦之浮热，乌药“治一切气，除一切冷”，止痛消胀，且两者皆入肾经，寓“命火生脾土”之意。偏于胃阴不足者，以沙参、麦冬、玉竹、石斛、天花粉、百合等甘凉濡润之品滋肺胃之阴以生津，常配合清实热、退虚热之知母，增清热之效以润燥，而鲜少用味苦性寒之品，恐伤胃腑；又“年四十而阴气自半”，PLGC多为中老年患者，故酌加女贞子、墨旱莲滋肝肾之阴精，共同以达到“燥者濡之”的效果。如此，脾气得充，胃阴得滋，胃中气血畅行，使胃黏膜萎缩情况得到改善。

4.2 行滞以通之

脾不运因虚，胃不通则滞，本病期初多因外邪、饮食、七情而阻滞中焦气机而发病，气、血、痰、食交互错杂，然“百病生于气”，故而治以行气导滞。刘教授常用枳壳、厚朴，两者辛开苦降，理气宽中，下气除满，兼有燥湿之效；加香橼、佛手平缓之品，取其味酸入肝兼能调脾，疏肝行气、和胃化痰；加鸡内金、炒麦芽，不仅能化饮食，兼能“健脾胃，行结气”，补而能利，利而能补。肝郁甚者，除惯用柴胡之辈外，常用香附、川芎，两者皆入肝经，为气中之血药、血中之气药，共奏疏肝理气、行气活血之效；兼湿滞者，多用白术、茯苓之品健脾以利湿，藿香、佩兰芳香除秽，兼能内和脾胃以化湿；兼见瘀血者，加金铃子散，延胡索能行血中气滞、气中血滞，川楝子疏肝泻火以助行气之效，两者一泄气分之热，一行血分之滞，气机通畅，诸痛得愈。初病在气，气机失调为重要病机，故而行滞必以理气为先，气行则津行，气行则血行，升降得复，腹满自消。

4.3 驱邪以通之

内外邪毒，蕴而不解，久病伤血入络，故清有形瘀毒为治疗本病的重要手段，故以消瘀解毒为要。刘教授常化裁丹参饮，重用丹参，取其“专入血分，活血行血，内达脏腑而化瘀滞”之功；砂仁理元气、通滞气，醒脾养胃；以木香代檀香，以其“为三焦气分要药”而下气宽中，瘀滞较重者则改用降香，取其“入血分而下降，能行血破滞”以增强活血散瘀之效。虎杖破瘀通经有兼能利湿，山慈菇散坚消结兼能化痰，白花蛇舌草活血止痛又能利水消肿，且三者均有清热解毒之功效；外加莪术味辛性烈，行气破血，消积止痛，“专攻气中之血，主破积消坚，去积聚癖块，经闭血瘀”，以此四者荡涤肠胃，驱除积垢，减邪毒凭陵之势，破癥除积，消除皮里膜外之坚积，且有现代药理研究表明^[13-17]，均具有抗癌作用，能够有效改变病理状态。毒浊蕴积减少，蓄积的病理产物得以祛除，络中气血畅通，胃黏膜状态才能得到明显改善，阻断病情的进一步发展。

5 小结

综上，刘教授认为“因滞致虚，因虚夹邪”是PLGC发生、发展及演变的基本病机，脾胃虚弱为内因，感受外毒邪气为外因，气滞血瘀、毒瘀互结既是主要致病因素又是病理产物，贯穿始终。治疗以“通”为要，补脾益胃，行气活血贯穿始终，补脾胃之虚以扶正，有力抗邪外出，行气血之滞、驱瘀滞邪毒以消除病因、减少病理产物，标本兼治，控制疾病发展，阻断恶变进程。既往研究中^[18-20]，根据中医辨证将PLGC患者分为气虚夹瘀型及阴虚夹瘀型，分别予以益气活血通络法和养阴行消法治疗，临床疗效显著，能够有效缓解患者症状，改善胃黏膜状态，甚至逆转萎缩、肠化、异型增生，控制PLGC向胃癌发展的进程，体现出中医药治疗PLGC具有巨大优势和广阔前景。