寻常型痤疮是累及毛囊皮脂腺的一种慢性炎症性皮肤病，好发于青年男女，临床表现为粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节等多形性皮损，散在对称分布于面、胸、背。严重者遗留色素沉着和永久性瘢痕，影响患者面容，产生心理压力。西医认为寻常型痤疮的发病主要与雄激素的升高及皮脂的增加，毛囊皮脂腺开口处过度角化，痤疮丙酸杆菌感染及继发炎症反应等四大原因相关，部分还与遗传、免疫、情绪、饮食、内分泌等因素相关^[1]。

本病在中医中又称为“痤痛”“痤”“痤疽”“面上粉刺”“酒皶”“疮”“面皯”“面皯疱”“面渣疱”“面粉滓”“粉刺”^[2]等，多由火热耗气伤津致瘀或外感风寒内有郁热成瘀^[3]，脉络闭阻，脂凝邪聚^[4]，病变涉及多个脏腑，病情复杂，治疗重点在“瘀”。马晓北研究员系中国中医科学院博士研究生导师，从事中医内科临床近30年。马晓北教授认为寻常型痤疮的根本病机为气机升降失常，治疗重点在“调气机”，笔者有幸跟诊学习，现总结治疗思路如下。

1 病因病机

马晓北教授认为，与痤疮发生关系最密切的脏腑是肝脾胃。《傅青主女科》中云：“肝属木，其中有火，舒则通畅，郁则不扬。”^[5]肝主疏泄，调畅情志，由于现代人工作压力增大，生活习惯改变，情绪波动较大，情志不舒，必然会影响肝的功能，致使气机不畅，郁而化火，火性炎上，发于颜面而为痤疮，表现多为毛囊性的丘疹，颜色呈淡红或暗红色，伴有易恼怒，性情急躁，月经不规律，舌暗红或有瘀斑，脉弦而数等。

中医认为“脾胃为气机升降之枢纽，气血生化的根本来源”^[6]，气机升降出入沟通身体内外，助运五脏六腑，促进人体正常新陈代谢。无论风热、痰湿、血热，均影响到气的运动，使得气机上下升降失常，浊气应降而反升，气夹痰浊等邪上应于面、胸、背而出现痤疮。所以马晓北教授认为，寻常型痤疮的发生，其本在于气机逆乱，升降失调，其标在于风热、血热、湿热、痰浊等，病位主要在肝脾胃，进而影响肺肾。

2 治则治法

马晓北教授认为寻常型痤疮由脏腑功能失和引起，与肝脾胃皆有关联，最终影响到气的升降，并且与个人体质情况和饮食生活习惯有很大联系。平素饮食肥甘厚味，情志抑郁不畅，致使脾胃失和，运化失常，肝失疏泄，脏腑功能失调，气上下升降失常，夹邪发痤疮于面、胸、背。所以马晓北教授对寻常型痤疮辨证仔细，对证治疗，重点放在气机的条畅方面，兼顾肝脾胃，舒畅气机，调肝健脾。

2.1 调肝以通气机

《灵枢·经脉篇》曰：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上入颃颡，连目系、上出额、与督脉会于巅。其支者，以目系、下颊里，环唇内。其支者复从肝，别贯膈，上注肺。”足厥阴肝经经过口面唇额部，所以这些部位发生痤疮可以将肝经郁滞作为原发因素考虑^[7]。肝主疏泄的作用使其参与并协调各脏腑进行水液代谢，对于维持脾胃气机升降起到了重要作用，又可调节全身气血运行，保证气血运行无阻到达全身，肝的功能失常，气血运行受阻，经脉郁滞，则发痤疮。所以马晓北教授认为痤疮的治疗要注意疏肝气，调肝血。肝血足，气机畅，气血运行无阻，则痤疮易愈。

2.2 运脾胃畅气机

《素问·生气通天论》载：“汗出见湿，乃生痤疿。”患者汗出，汗聚于表，汗多成湿，郁闭肌肤，阻塞玄府，故成痤疮，此为外湿为患，对气机的升降产生一定的影响。有一类患者平素嗜食肥甘厚味，辛辣油腻，导致脾虚运化失职，饮食水谷难以运化，聚而成痰，水不化而为湿，痰湿内蕴，随失常之气机，凝聚肌表，毛孔阻塞，出现痤疮。

马晓北教授认为湿邪的产生与中焦脾胃关系密切，脾喜燥而恶湿，脾失健运，湿不得化，故易生痤疮，所以治疗应运脾胃而化湿，湿邪去而气机畅。湿邪为患多缠绵难愈，所以病情反复在所难免。而湿又有内外之分，所以马教授在临床遇患者痤疮反复发作的时候，均考虑内外湿对气机的影响。并嘱禁食辛辣刺激性食物，多食蔬菜，清淡饮食。

3 临证选方

基于以上对寻常型痤疮的认识，马晓北教授经过多年的临床总结，运用升降散合四逆散，并合知柏地黄汤、五味消毒饮、龙胆泻肝汤、清胃理脾汤等经典名方治疗，得心应手。并在此基础上，病证结合，灵活加减，治疗寻常型痤疮疗效显著。

四逆散疏肝理气，调理气机，适用于以肝郁气滞为主，痤疮表现为毛囊性的丘疹，淡红或暗红色，伴有易恼怒，性急躁，月经不规律，舌暗红或有瘀斑，脉弦而数者；知柏地黄汤滋阴补肾降火，调理肝肾，适用于阴虚火旺，痤疮表现为病程长，颜色暗红，跟脚散漫，有结节，无脓尖，不瘙痒等特点，并伴随失眠多梦，盗汗，五心烦热，舌红苔少脉细数等阴虚症状患者；五味消毒饮清热解毒之力强，适用于热毒炽盛，临床表现多为痤疮颜色鲜红，跟脚紧束，疼痛较甚，或伴有脓疱，有白头或黑头粉刺，伴随舌红少苔，脉洪大而数者；龙胆泻肝汤泄郁火，清湿热，适用于肝胆火郁，下焦湿热，临床表现痤疮有脓，或有疼痛瘙痒，面部潮红灼热，伴随胸胁胀满，口苦咽干，舌红苔薄黄或腻，脉弦滑数者；清胃理脾汤燥湿运脾，清利湿热，适用于湿邪较重困阻脾阳，临床患者痤疮多表现有结节或囊肿，色红不鲜，破溃后易留疤痕，并伴有有四肢沉重，倦怠嗜睡等症状。

临床中，马教授根据患者具体症状，以升降散为主方加减合用，使得气机通畅，热毒尽解，痰湿皆消，痤疮即愈。

4 典型病案 4.1 病案1

患者女性，15岁，2019年2月24日初诊，面部痤疮3年，加重1年余。12岁月经初潮，前额部，后背部痤疮，近1年鼻翼两侧、面部均出现痤疮，有加重趋势，颜色暗红，油脂多，破溃后有瘢痕。月经规律，末次月经：1月18日来潮，持续7 d，色红，量多，经前无乳房胀痛，白带不多，偶尔有痛经。平素易外感，易发热，咽痛，咳嗽，手足冰凉，纳一般，眠可，大便2~4 d 1行，质偏干，烦躁易怒，头发出油多，口苦，口干。观其舌淡胖苔白微腻、脉沉弦滑。西医诊断：寻常型痤疮；中医诊断：面上粉刺，中医辨证：气郁化火，痰湿内蕴，治当疏肝解郁，消痰祛湿。处方：酒大黄9 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，姜黄10 g，柴胡15 g，枳实12 g，白芍12 g，甘草10 g，黄芩9 g，黄连9 g，蒲公英15 g，茵陈15 g，紫花地丁12 g，连翘15 g，浙贝母12 g，玄参18 g，牡丹皮12 g，当归15 g，金银花15 g，大枣10 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服，嘱：少食辛辣油腻。2诊：上方药后痤疮未再新起，大便每日1行，不成形，无腹痛，口干口苦减轻，口中异味无，仍烦躁。观其舌淡红苔不腻、脉弦滑。处方：前方去黄连加法半夏10 g，炒栀子9 g。7剂，服法同前。3诊：口不干，不苦，仍烦躁，大便每日1行。末次月经：2月5日至今。面额头部起大约1~2个痤疮，大便不成形。舌淡红苔薄白、脉细滑。续服7剂。

按语：本例患者为寻常型痤疮，证属气机不畅，郁而化火，痰湿内蕴。肝气郁滞，气机不畅，故而烦躁易怒，口干而苦；痰湿困脾，湿邪聚于内，出现头发出油多，苔腻。总体来说，是气机不畅，郁而化火，兼有痰湿。治疗以升降气机，条畅上下，疏肝解郁，方用四逆散合升降散加减。升降散通行上下，内外调和，使气顺达，四逆散解郁疏肝兼以理脾，使得肝舒而脾健，郁火散而痰湿行。再加黄连、黄芩、牡丹皮、蒲公英、连翘、金银花、紫花地丁等清热解毒取五味消毒饮之意。加玄参消散肿毒，浙贝母能增强化痰之效，《神农本草经百种录》提及当归“主诸恶疮疡，金疮，荣血火郁及受伤之病”，所以当归能消疮疡，对于痤疮有一定的治疗作用；加大枣健中焦，助运化，从而取得疗效。2诊痤疮得以控制，加强清热消痰之力加以半夏、栀子。3诊，痤疮几近痊愈，故续服巩固疗效。

4.2 病案2

患者女性，12岁，2018年11月28日初诊，面部痤疮3年。面部多发痤疮，颧部较多，粟粒样小丘疹，无脓尖，无瘙痒。出生时早产20 d，体质量1 800 g。入眠难而多梦，大便质干，2~3 d 1行。小便不黄。纳可，喜甜食，如奶糖等。汗出不多。舌淡红苔根厚腻，脉沉。西医诊断：闭合型粉刺。中医诊断：痤疮。中医辨证：阴虚火旺，气机不畅，治以滋肾阴，调气机。处方：酒大黄6 g，蝉蜕6 g，僵蚕9 g，片姜黄10 g，山药15 g，山茱萸9 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，泽泻10 g，生地黄15 g，玄参20 g，麦冬15 g，首乌藤18 g，远志9 g，炒酸枣仁15 g，百合10 g，知母6 g，连翘12 g，浙贝母10 g，7剂，水煎服，每日1剂。2诊：药后面部痤疮减少，大便每日1行，眠较前转佳，纳可，不再喜食奶糖，舌淡红根白腻浮起，脉细滑。处方：前方去百合，远志，炒枣仁，酒大黄减至3 g，连翘加至15g，续服14剂巩固疗效。

按语：本例患者证属肾水不足，阴虚火旺，致使气机上下失常。痤疮由虚火所致，故而其表现为粟粒样，无脓尖，亦无瘙痒的特点；肾水不足，不能上济心火，故而出现眠而多梦。治疗总体是以滋养肾阴，调畅气机为主，处方以升降散合知柏地黄汤加减。连翘能治疗一切痈疡肿毒，苦寒之性弱于黄柏，故以连翘代黄柏，既不至于苦寒伤阳，又能清其虚热；因患者有大便干燥，故而熟地黄改生地黄，并加玄参、麦冬为增液汤以滋阴润燥通便；首乌藤、百合、远志、炒酸枣仁安心神，滋肾阴，助睡眠；因其舌苔厚腻，内有轻微痰湿，故加浙贝母以增化痰清热之效。2诊眠佳，故减去百合、远志、炒酸枣仁；大便通畅，故减少酒大黄用量；加大连翘用量以增强疗效。