重症急性胰腺炎由轻症急性胰腺炎演变而来, 是常见的消化系统危急重症之一。调查显示, 重症急性胰腺炎的病死率高达20%~50%。微循环障碍在其发生、发展中发挥了至关重要的作用^[1]。重症胰腺炎的治疗分为外科手术治疗及内科保守治疗, 奥曲肽是临床常用的重型胰腺炎治疗的生长抑素类药物, 既往诸多结果表明其对重症胰腺炎的治疗效果明确, 但也有研究表明, 奥曲肽对胰腺血流灌注有一定程度上的抑制作用^[2-3]。血必净注射液是王今达教授在古方血府逐瘀汤基础上筛选总结出的验方, 能抑制炎症介质释放, 保护血管内皮细胞, 改善胰腺微循环障碍。本研究对重症胰腺炎患者采用血必净联合奥曲肽, 观察其对患者临床效果、血流灌注情况以及血流动力学等各方面的影响。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选取2016年2月-2019年10月本院收治的重症急性胰腺炎患者进行随机对照单盲研究, 根据个体差异度、精确度及把握度, 利用样本含量估算公式n=[Z_1-α/2/δ]²P(1-P), 纳入研究总例数100例, 并取得医院伦理委员会批准(伦理号为:LLSC2016011201)和患者知情同意。按电脑数字表法随机分为对照组和观察组, 每组50例。对照组50例中, 男30例, 女20例, 年龄20~70岁, 平均年龄(47.6±8.5)岁; 疾病原因:暴饮暴食13例, 胆源性24例, 酗酒13例。观察组50例中, 男28例, 女22例, 年龄18~69岁, 平均年龄(48.2±7.6)岁; 疾病原因:暴饮暴食12例, 胆源性24例, 酗酒14例。两组一般资料差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 1.2.1 纳入标准

1) 符合重症急性胰腺炎的相关诊断标准, 且符合相关临床症状与体征。2)重症急性胰腺炎计算机断层扫描(CT)检查为D或E级, 且彩超提示胰腺炎。3)年龄大于18岁, 发病时间小于72 h。4) 1个月内未使用与本研究有关的药物。5)患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书, 并经过医院伦理委员会的批准。

1.2.2 排除标准

1) 既往有肝、心、脑、肾等器官严重性病变。2)具有手术指征患者。3) 3个以上脏器功能急性衰竭。4)凝血功能障碍或严重免疫抑制者。5)合并精神、神经类疾病, 沟通障碍者。6)对本研究所有药物过敏者。7)妊娠哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

两组患者早期禁食, 胃肠减压、抗感染等基础治疗。一旦肠道功能有所恢复, 即置入空肠营养管给予肠内营养。如存在休克, 给予容量复苏并泵入去甲肾上腺素升压维持MAP > 65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa, 下同)。必要时给予血液净化治疗和呼吸支持。使用奥曲肽注射液(国药准字H20090948, 瑞士诺华制药有限公司)治疗, 首次剂量为0.1 mg配20 mL生理盐水10 min内静脉推注。后续剂量根据患者的体质量以25~50 μg/h维持泵注, 定时检测患者血淀粉酶浓度, 待淀粉酶恢复正常后, 奥曲肽巩固两天后停用, 治疗疗程不超过两周。

对照组给予生理盐水每日2次, 每次200 mL静脉滴注。

观察组给予血必净注射液(国药准字Z20040033, 天津红日药业股份有限公司)每日2次, 每次100 mL, 配100 mL生理盐水静脉滴注。

两组患者常规均以7 d为1个疗程, 具体视患者淀粉酶恢复情况及病情严重程度而定, 若病情严重可增加至两个疗程。对照组共有20例使用两个疗程, 观察组共有22例使用两个疗程, 差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可比性。

1.4 观察指标及评定标准

1) 依据《临床疾病诊断与疗效判断标准》^[4]及急性胰腺炎症状分级系统、BalthazarCT分级标准, 对两组患者临床疗效进行评定:分为痊愈、显效、有效以及无效4个等级。治疗后患者所有临床症状、体征消失, 实验室检查以及CT等辅助检查显示恢复正常为治愈; 治疗后患者所有主要症状、体征消失, 实验室检查以及CT等辅助检查显示显著改善为显效; 疗程内所有临床症状、体征改善, 实验室检查以及CT等辅助检查显示好转为有效; 所有症状、体征以及实验室检查、CT等辅助检查无明显改变甚至加重为无效。以痊愈、显效、有效患者计算有效率。2)对比两组患者血淀粉酶恢复正常时间、胃肠减压时间以及腹痛消失时间等疗效指标。3)疗程结束后对比两组胰腺血流灌注情况, 血流灌注指标包括血流量(BF)、血容量(BV)、平均通过时间(MTT)、表面通透性(PS); 采用16排螺旋CT(美国通用公司)进行血流灌注成像扫描:肘静脉穿刺注入50 mL碘造影剂, 5 mL/s, 延迟7 s后予以灌注扫描, 周期1 s, 层厚mm, 间隔1 s后再扫描1次, 并传输数据库进行数据分析, 生成BF、BV、MTT及PS等检测值。4)对比两组患者入院时、治疗3、5及7 d后的血流动力学指标改善情况, 血流动力学指标包括平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)以及心率(HR)。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0软件数据处理, 其中计量资料用均数±标准差(x±s)表示, 组间比较采用两独立样本t检验, 重复测量设计的计量资料采用重复测量方差分析, 计数资料用构成比或率表示, 组间比较采用卡方检验。P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组临床疗效的比较

2周后观察组临床疗效有效率相对较高, 差异具有统计学意义(χ²=7.440, P < 0.01)。见表 1。

2.2 两组疗效指标比较

在血淀粉酶恢复到正常数值的时间、腹痛消失的时间以及胃肠减压的时间的对比上, 观察组所用的时间相对较小, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。

2.3 两组治疗后胰腺血流灌注参数对比

观察组患者治疗后BF、BV、MTT、PS等胰腺血流灌注指标明显优于对照组, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

2.4 两组患者血流动力学指标改善情况

入院时两组MAP、CVP、HR等血流动力学指标比较差异无统计学意义(P > 0.05)。治疗后3 d两组MAP、HR比较差异无统计学意义(P > 0.05), 两组CVP均有改善, 观察组优于对照组, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。治疗后5, 7 d两组MAP、CVP、HR等指标均明显改善, 随着治疗时间的延长改善越明显, 观察组明显优于对照组, 差异具有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。

3 讨论

急性胰腺炎的发病原因较为复杂, 是由于各种原因导致胰腺内多种胰酶活化后引起的胰腺组织自身消化和破坏, 从而导致的炎症反应^[5]。有研究表明, 重症急性胰腺炎的病情进展与胰酶异常激活时病理机制诱发的炎症反应密切相关^[6]。因此, 对这些病理机制进行有效地抑制或者阻断可提高对重症急性胰腺炎的治疗效果, 也可以改善患者的预后。

奥曲肽是临床常用的重型胰腺炎治疗药物, 既往诸多结果表明其对重型胰腺炎的治疗效果明确。奥曲肽是一种人工合成的药物, 属于天然生长抑素中八肽的衍生物, 虽然其作用和生长抑素有类似的地方, 但其生物半衰期为1.5~2 h, 作用持续时间更长, 抑制胆囊收缩素和胰泌素, 对胰酶、胰岛素等具有良好的抑制作用, 同时, 奥曲肽还可以保护胰腺实质性细胞, 降低胰腺组织的损伤, 减少重症急性胰腺炎患者的并发症发生率^[7]。现代药理研究表明, 血必净注射液的有效成分中丹参酮、红花黄色素、阿魏酸具有明显的抗炎作用, 可对多种炎性细胞因子发挥双向调节作用, 从而降低胰腺炎患者的病死率^[8]。

本研究结果表明, 观察组患者在对照组基础上联合血必净注射液治疗7 d, 其有效率为94%, 明显优于对照组74%, 且观察组血淀粉酶恢复到正常数值的时间、腹痛消失的时间以及胃肠减压的时间均比对照组短, 差异具有统计学意义(P < 0.05), 表明奥曲肽联合血必净注射液治疗重症急性胰腺炎患者有助于进一步提升其疗效, 促使其症状恢复。血必净注射液具有良好的抗凝血、保护内皮细胞、调节免疫平衡以及改善微循环的作用。还能有效减少淋巴细胞的凋亡, 增加淋巴细胞的增殖, 提高免疫水平^[9]。两种药品产生协同作用, 共同作用于重症急性胰腺炎患者, 巩固疗效, 并且促使其病情及时改善。

不仅如此, 本次研究还发现, 治疗后观察组BF、BV比对照组高, MTT、PS比对照组低, 且治疗后5、7 d后观察组MAP比对照组高, 而CVP、HR比对照组低, 差异具有统计学意义(P < 0.05), 表明奥曲肽联合血必净注射液治疗重症急性胰腺炎患者有助于进一步改善其胰腺血流灌注及血流动力学指标。腹腔灌注压=MAP-腹内压, 而腹内压的变化与CVP密切相关。腹内压升高可直接压迫下腔静脉, 同时引起胸内压升高, 导致CVP升高。灌注是指血流通过毛细血管网将携带的氧气和营养物质输送到组织细胞的过程, 灌注成像指通过CT等影像直接显示活体灌注过程并定量分析。微循环障碍作为持续性损伤机制贯穿于整个胰腺炎发生发展过程, 如何判断至关重要。有研究显示, 胰腺血流灌注下降是造成重症急性胰腺炎的主要原因之一^[10]。重症急性胰腺炎早期可表现为胰腺血流量、血容量下降, 从而导致胰腺出现血流瘀滞, 进而出现缺血、缺氧等情况。同时其微血管通透性增高, 导致机体体液与血浆外渗, 对周围的正常组织进行压迫, 影响机体的正常代谢水平。研究表明, 奥曲肽对胰腺血流灌注存在一定程度的抑制作用, 血流灌注受影响后, 可直接影响患者的血流动力学指标, 从而影响临床疗效^[11]。奥曲肽联合血必净注射液治疗重症急性胰腺炎, 进一步增强胰液分泌抑制效果, 有较好的抗炎和抗感染作用, 促进机体抗炎因子的释放, 控制机体炎症反应程度。除此之外还可以抑制血小板活化因子的释放, 加强保护胰腺实质细胞, 减少机体受到内毒素的损伤。各种因素使胰腺的有效血管床明显增加, 促进血液瘀滞、血栓形成状态、血液流速及毛细血管通透性改善, 促进受损胰腺细胞的修复, 可有效地改善胰腺血流灌注情况, 并且有效改善血流动力学指标。

综上所述, 在对重症急性胰腺炎患者进行治疗的过程中, 使用血必净注射液和奥曲肽进行联合治疗, 改善患者胰腺血流灌注情况以及血流动力学等指标, 有利于患者的预后, 值得临床推广。