近年来脑卒中已跃升为全球第二大死因^[1], 在所有神经系统疾患中, 病死率和致残率高居第一, 中国的发病率最高。卒中后疲劳(PSF)是脑卒中后常见的并发症, 发病率高达25%~75%, 有近40%的患者认为这是他们最严重的症状^[2-4]。PSF指体力或脑力运动后较早出现的疲劳感, 具体表现为精疲力尽、乏力、不愿努力, 且症状休息后未能缓解^[5]。PSF的发生长期困扰患者日常生活, 严重影响患者的生存质量, 久之可发展为卒中后抑郁、卒中后认知障碍, 同时对脑卒中患者的预后有积极的预测作用。PSF的病理机制及诊断标准尚不明确, 临床常容易为运动功能障碍症状所掩盖而被医护人员忽视, 以致延误了PSF的早期治疗, 影响卒中的整体临床疗效。目前对PSF的研究不多, 临床缺乏有效的治疗措施, 以抗抑郁药和中枢兴奋药物为主, 效果一般, 且存在一定的毒副作用^[6]。纵览中医各家对PSF的见解, 病机多归因于气虚血瘀, 治疗以益气养阴为主, 化瘀祛痰为辅^[7]。张春红教授认为PSF与普通疲劳类似但不雷同, 提出"脑-神-气"轴失司而发病。笔者始于经典医籍, 基于PSF发病特点及临床症状, 遵于传统中医思想, 阐发"脑-神-气"一体观。

1 脑、神、气释微

《灵枢·海论》云"脑为髓之海", 脑居颅内, 由髓汇聚而成, "精成而脑髓生", 肾藏精, 主骨生髓, 脑髓又赖于肾精的充盈。《素问·五藏别论》述"脑……皆脏于阴而象于地, 故藏而不泻, 名曰奇恒之腑", 脑区别于五脏六腑, 其内藏精髓而不泻, 但在功能上外宣神气, 又泻而不藏, 故曰脑为奇恒之腑^[8]。《金匮玉函经》云:"头者, 神之元首, 人神之所注。"李时珍提出脑为"元神之府", 中医认为脑位居人体最高位, 由精髓汇聚而成, 也是元神依附之所, 为生命之中枢。

"生之来谓之精, 两精相搏谓之神。"先天之精受之父母, 阴阳两精相合则万物生, 聚精方能会神。《灵枢·经脉》有云"人始生, 先成精", 及《素问·阴阳应象大论》"精化为气"之论, 说明气也是由构成生命最基本的物质--"精"化生而来。因此, 神、气同源于精, 神的本质也是气, "神"不仅指人的情感、思维、意识等精神活动(即"狭义之神"), 亦涵括人体一切生命活动(即"气"的功能体现)。神既影响人的精神活动又影响脏腑、筋肉、骨骼机能, 脑之元神所伤, 气血阴阳失和, 思维、感觉、语言、运动、情绪、脏腑均出现异常。故神是气功能的概括, 神能导气、使气。故神为主, 精为源, 气为用。

简要概括三者联系不外乎3点。其一, 《黄帝内经》有云"形与神俱, 而尽终其天年", 无形之物必载于有形之体, 脑为神之载体, 脑伤则神散。其二, 《素问·举痛论》曰"怒则气逆上, 喜则气缓, 悲则气消, 恐则气下", 说明神明则气机调畅, 气化无碍, 脏腑生理功能得以维持, 新陈代谢才能有序进行。对神而言精为源, 气为用, 神对于生命活动的支配可概括为"神导气"。其三, 神的化生又赖于气化, 气机畅达, 则精得以生、神得以化。综上, 脑主藏神, 神能导气, 气又可化神, 3者互根互用, 互为因果, 一者损则三者俱损, 此为脑-神-气一体观。

2 PSF脑-神-气的变化 2.1 窍闭神伤

《灵枢·海论》曰:"髓海有余, 则轻劲多力, 自过其度; 髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈怠安卧。"脑卒中基本病机为"本虚标实", PSF多出现在中风恢复期及后遗症期, 以本虚为主, 且现代研究表明卒中前疲劳也会增加PSF的发生率^[9], 这与患者素体肝肾亏虚, 髓海不足"本虚"的实质直接相关。脑髓为脑神所居之处, 中风后有形实邪相互夹杂上扰, 导致脑窍闭塞, 更是直接引起脑髓不足, 脑体失养以及神的异常。

《素问·宣明五气》云:"心藏神, 肺藏魄, 肝藏魂, 脾藏意, 肾藏志。是谓五脏所藏。"五脏藏五神, 脑为元神之府, 诸神之所聚, 五神均由脑神所统帅, 卒中后脑神涣散, 致五脏之神均受影响, PSF的发生尤与心肝肾所藏之神的变化密切相关。情绪低落是卒中后疲劳的症状之一。《素问·调经论》道"神有余则笑不休, 神不足则悲", 卒中后神伤, 神气不足则出现情绪低落的表现。研究表明抑郁与卒中后疲劳有明显相关性, 约1/3中风患者同时存在疲劳和抑郁^[10]。《灵枢·本神》云:"肝藏血, 血舍魂。"张介宾注:"魂之为言, 如梦寐恍惚, 变幻游行之境皆是也。"肝藏血功能正常, 则魂有所居, 若魂不守舍, 则寐时常多梦, 影响睡眠质量。肝血不足一则脑神失养, 二则夜寐不安; 且"肝者, 罢极之本", 主管全身筋的活动, 能够耐受疲劳。情志不畅, 肝失条达, 则易引起疲劳。"肾藏精, 精舍志"中"志"指精神集中的能力以及记忆力。卒中后神伤及五脏神-"志"的改变对于PSF的发生具有一定的影响, 患者常伴随记忆力明显衰退, 注意力难以集中的临床表现。注意力、集中能力的下降往往会加重中风后患者的疲劳状态, 反之持续的疲劳往往也会影响患者的注意力和主动性, 且认知障碍为预测PSF的重要因素^[11]。故中风后脑窍闭阻, 脑神失司, 继而五脏神失主, 出现情绪低落、睡眠障碍、疲乏无力、记忆力下降等症状。

2.2 神不导气

《淮南子·精神训》提出"精神盛而气不散则理。"气的运行以及脏腑的机能活动需要神的调控, 神伤则气周流运转不畅。元气源于肾, 是生命活动的原动力, 元气充沛则人精力旺盛。中风患者既有肾精亏虚, 元气不足的病理基础, 又存在中风后神的功能低下, 神不导气, 气机郁滞, 元气难以通过三焦宣散至脏腑及周身, 导致阳气不振, 故而患者常常表现为四肢倦怠, 萎靡不振, 且休息后也难以缓解。

此外, 营卫二气运行异常与PSF的发生联系紧密。《灵枢·口问》云:"卫气昼日行于阳, 夜半则行于阴。阴者主夜, 夜者卧……阳气尽, 阴气盛, 则目暝; 阴气尽而阳气盛, 则寤矣。"人一日的作息规律赖于营卫之行不失其常, 白天卫气在外行于阳, 夜半时归于阴。《灵枢·营卫生会》曰:"壮者之气血盛, 其肌肉滑, 气道通, 营卫之行不失其常, 故昼精而夜瞑。老者之气血衰, 其肌肉枯, 气道涩……其营气衰少而卫气内伐, 故昼不精, 夜不瞑。"维持正常的精神状态与睡眠节律, 需要气血盛, 气道通, 营卫之气各司其职。中风后脑神所伤, 神机失用, 气血逆乱, 经脉阻滞, 且阳气不足, 鼓动无力, 卫气运行滞涩, 难以顺利出阴入阳, 再者中风日久神伤, 脾胃虚损, 营卫之气化生乏源, 营气亏虚, 卫阳不振, 故昼不精; 同时患者多年老体衰, 营阴不足, 阴不敛阳, 导致夜晚卫气不得入于阴分, 卫气为慓疾滑利之气, 故夜不瞑。研究表明^[12], 睡眠障碍是PSF的重要预测因素, 卒中后睡眠障碍通常表现为白天嗜睡, 睡眠潜伏期较长和不能提神的睡眠, 这种睡眠障碍可以导致白天疲劳、嗜睡注意缺陷, 加重患者的疲劳体验。

2.3 气不化神

《素问·六节藏象论》云:"气和而生, 津液相成, 神乃自生。"气的推动作用可以激发体内精血津液的生成和运输, 从而促进神的生成, 气充神自生, 气虚神自灭。因此, 气机畅达, 元气以及宗气充沛, 则精血津液自可互相转化及化生, 髓海充盈, 精汇脑, 脑充而生神。

因中风后多伴吞咽障碍, 患者食物摄入不足, 营养状况较差, 且常出现低落情绪, 忧思气结, 思虑伤脾, 脾胃虚弱, 导致后天水谷之精生成不足, 神化生乏源。再者, 《素问·宣明五气》云"久卧伤气", 中风后患者因半身不遂而长期卧床, 久卧时气血运行相对缓慢, 瘀浊内生, 不利于津液及水谷精微散布周身以营养脏腑, 气化不利难以聚精会神, 继而神机失用, 进一步降低脏腑、肢体功能, 加重疲劳, 研究也证实PSF与较差的行为能力有关^[5]。因此临床上PSF患者虽日常活动量不大, 但也常自觉疲乏无力。

3 讨论

虽然古代医籍中没有卒中后疲劳的直接文献记载, 但根据对"中风""虚劳""脑""神""气"的描述并结合现代医学对该病的认识, 张春红教授认为PSF病位在脑, 与心、肝、脾、肾关系密切, 基本病机为"本虚标实"且以"本虚"为主。首先素体肝肾亏虚, 髓海不足, 内外因素导致瘀浊内生, 并随内风上行闭阻脑窍, 脑体失养, 神无所依, 神机失用, 神不导气, 引起新陈代谢紊乱, 脏腑及四肢功能低下, 元阳不振, 营卫失和, 从心理和生理层面均产生疲劳感。后因吞咽障碍、负面情绪及长期卧床等不良因素, 气机阻滞, 后天之精化生不足, 神无以化生, 加重疲劳。病机可概括为窍闭神伤、神不导气、气不化神, 与神经系统以外因素所致的疲劳有根本区别。

在治疗PSF动态地病机辨证过程中, 病位在脑, 病机在神, 气为神的动力体现, 而风、火、痰、虚、瘀皆为证素。根据不同分期不同证素表现, 辨析脑、神、气的变化至关重要。中风早期, 轻症可见于风痰阻络和风火上扰, 风火挟痰闭阻脑络, 精气血难以上注, 脑体失养, 重者窍闭神匿, 神气难以宣发, 出现痰湿蒙神、痰热内闭之闭证, 因此在对证施治基础上应注重醒神, 调气机; 而中风恢复期及后遗症期, 长期卧床, 疾病迁延, 精血亏虚, 无法濡养脑髓, 神无所依, 日久神伤, 见于气虚血瘀、阴虚风动、肝肾亏虚, 严重者甚见元气败脱, 在治疗时应注重调神健脑和补气^[13-14]。故在此结合PSF发病特点, 提出"治脑, 调神, 运气"之大法。"凡刺之法, 必先本于神", 首先应治神, 早期神气未伤, 当以醒神为主, 恢复期神气受损, 当以调神为主, 临床上可采用"醒脑开窍"针刺法^[15]。其次补脑之形, PSF病位在脑, 脑为髓海, 中风后髓海空虚, 可通过滋补肝肾之阴精充养脑髓, 中药可选用六味地黄丸合天麻钩藤饮^[16], 针刺穴位可选三阴交、大钟、太溪、肾俞、肝俞、太冲等穴位。而督脉入脑, 督脉统领身之阳, 头又为诸阳之会, 临床也证实针刺督脉的百会穴配四神聪具有通督健脑之功^[17-18]。同时不忘疏理气机, 调和营卫, 可配以桂枝汤加减, 若肝气郁滞严重可用逍遥散加味, 必要的康复训练和适当的活动可以推动机体内气的运行, 使气蓬勃升发, 更有利于神气的恢复; 若久病气血虚弱当补益气血, 方用补中益气汤健运中焦脾土^[19-22]。对于有卒中前疲劳等高发病风险的患者, 尽早予预防性治疗, 防止PSF的发生。中风后即使未出现相关症状, 治疗时也应辨"脑-神-气", 若已发展为PSF, 及时的干预可避免进一步发展为卒中后抑郁等其他并发症, 同时可降低中风后的病死率, 这正体现了中医"未病先防""既病防变"的防治理念。对于PSF这类目前西医治疗效果有限的疾病, 应当发挥传统中医药的优势, 首推中药汤剂和针灸, "脑-神-气"一体观辨证论治, 应获佳效。