不孕症患者逐年增多, 据世界卫生组织报道, 约有10%~15%的育龄夫妇受到不孕症影响。目前不孕症已成为继心血管和肿瘤之后的第三大疾病, 是影响人类发展与健康的全球性医学和社会学问题。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)俗称"试管婴儿", 自1978年应用该技术诞生世界第一个"试管婴儿"以来, 已经取得重大进步, 造福广大不孕患者。目前, 临床上IVF-ET后妊娠成功率、正常分娩率较低的问题较为突出, IVF-ET技术的妊娠率在50%左右, 而抱婴回家率仅约30%^[1]。尤其对于多次失败的不孕患者带来巨大的身心压力和经济负担。胚胎质量及其发育潜能是影响IVF-ET成功率的关键因素之一^[2]。中医药在治疗不孕症历史悠久, 过程中积累了丰富的经验, 具有独特优势。如何发挥传统中医药优势, 配合现代辅助生殖技术, 改善卵母细胞质量, 提高不孕患者的临床妊娠率和活产率是目前生殖医学界研究的热点^[3-5]。《医学正传·妇人科》云:"月经全靠肾水施化, 肾水既乏, 则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通。"针对不孕症的病因病机, 肾的阴阳平衡调节是IVF-ET成功的主要环节, 益肾暖宫、活血化瘀为其治疗原则, 昆山市中医医院拟采用益肾暖宫汤联合针灸治疗多次IVF-ET患者, 以期能够还原或者重建正常的月经周期, 改善子宫内膜容受性及卵巢的储备能力, 培育合格优势卵泡, 辅助胚胎着床, 提高提高IVF-ET的成功率。本研究取得了一定的效果, 现报告如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2017年7月--2018年7月在无锡市人民医院生殖中心行IVF-ET且有过1次及以上失败经历的患者150例作为本次研究对象, 采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组75例, 年龄24~39岁, 平均年龄(31.35±3.21)岁; 病程3~11年, 平均(5.76±3.15)年; 原发性不孕39例, 继发性不孕36例; 既往IVF-ET治疗1次31例, 2次28例, 3次及以上16例。对照组5例, 年龄25~38岁, 平均年龄(31.24±3.52)岁; 病程4~12年, 平均(5.95±3.32)年; 原发性不孕35例, 继发性不孕40例; 既往IVF-ET治疗1次34例, 2次29例, 3次及以上12例。两组一般情况比较差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可比性。本研究获得医院伦理委员会审核批准, 符合伦理道德试验标准。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

参照《妇产科学》^[6] 1年以上规律性生活、没有避孕且没有怀孕的生育期女性为不孕症, 既往有妊娠史为继发性不孕, 既往无妊娠史为原发性不孕, 符合输卵管性不孕症的诊断标准, 经子宫输卵管造影或腹腔镜证实, 双侧输卵管阻塞、积水。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医妇科学》^[7]中相关诊断标准, 中医辨证为肾虚血瘀, 主症:如期而坠, 或屡孕屡坠; 经行先期或后期, 经量或多或少, 色黑有血块或闭经; 小腹坠痛, 腰膝酸软, 神疲肢倦。次症:心悸气短, 面色无华, 精神萎靡, 夜尿频多, 腰脊刺痛, 形体消瘦。舌红苔薄, 脉弦细或细数。主症2项或以上及次证1项或以上即可辨证。两名副主任医师单独辨证一致。

1.3 试验病例纳入和排除标准 1.3.1 纳入标准

1) 符合西医输卵管不孕症诊断标准及中医肾虚血瘀辨证标准。2)至少1次IVF-ET失败经历。3)男方精液无异常。4)符合IVF-ET适应症。5)生育需求符合伦理委员会提要求。6)对本研究知情, 自愿参与并签署知情同意书。7)耐受本研究治疗方法, 能够严格遵医嘱接受治疗。

1.3.2 排除标准

1) 合并严重并心、肝、肾和造血系统等严重疾, 无法承受妊娠。2)合并多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、生殖器官畸形等。3)合并精神疾病、性病、泌尿生殖系统疾病等。4)吸毒史或药物依赖史。5)子宫不具备妊娠功能。6)男方精子活力不足。7)近3个月接受激素药物治疗或近6个月参与同类型研究。8)未按规定服药无法判断疗效患者。

1.4 方法

对照组患者均采用试管黄体期长方案, 即促性腺激素释放激素激动剂/卵泡刺激素/人绝经期促性腺激素/人绒毛膜促性腺激素(GnRH-a/FSH/HMG-HCG)方案。于取卵前1个月经周期的黄体期给予曲普瑞林(商品名称:达菲林, 德国Ferring GmbH公司, 批准文号:H20090256, 规格:规格:3.75 mg)1.25 mg单次肌肉注射进行降调节治疗。14 d左右后, 若卵泡刺激素(FSH)≤5 U/L, 促黄体生成素(LH)≤5 U/L、雌二醇(E2)≤30 pg/mL, 则给予FSH(商品名称:乐宝得, 丽珠集团丽珠制药厂, 批准文号:国药准字H10940097, 规格:规格:75 U/支)2~3支/d, 连续使用6 d。B超监测卵泡发育, 根据患者卵巢的不同反应程度适量给予Gn。当血清雌激素水平达到要求, 且双侧卵巢有3个卵泡≥17 mm且有1个优势卵泡直径≥18 mm后, 当晚肌肉注射HCG(商品名称:艾泽, 瑞士Merck SeronoS.p.A.公司, 批准文号:注册证号S20100016, 规格:规格:250 μg, 1支+1支溶剂)500~1 000 U, 1次/d, 连续5 d。胚胎移植完成后给予黄体酮针(商品名称:黄体酮注射液, 浙江仙琚制药股份有限公司, 批准文号:国药准字H33020828, 规格:1 mL:20 mg)40 mg肌肉注射, 2次/d; 商品名称:补佳乐, 拜耳医药保健有限公司广州分公司, 批准文号:国药准字J20130009, 规格:1 mg×21片), 用以支持黄体功能, 改善子宫内膜。

对照组在试管黄体期长方案基础上, 并予以针灸治疗, 针灸取穴:中极、太冲、子宫、三阴交。操作方法:手法以提插和捻转之补法(或泻法)为主, 每次行针得气后留针30 min。自试管黄体期长方案实施伊始针刺, 2 d行1次, 至注射HCG之前停针。

观察组患者采用益肾暖宫汤联合针灸治疗。益肾暖宫汤方剂组成:菟丝子12 g, 女贞子12 g, 熟地黄12 g, 吴茱萸12 g, 当归12 g, 川芎9 g, 党参9 g, 艾叶9 g, 紫石英12 g, 制香附9 g, 炙甘草6g, 肾阳虚加巴戟天12 g, 淫羊藿15 g; 肾阴虚加墨旱莲12 g, 枸杞子15 g。每日1剂, 水煎至400 mL分早晚两次口服。自试管黄体期长方案实施伊始服用, 至注射HCG之前停用。

1.5 观察指标

1) 分别计算患者取卵数(穿刺取卵后得到的卵细胞数)、优质卵率、受精率、受精卵分裂率、优质胚胎率。2)妊娠结果:IVF-ET后14 d血β-HCG≥25 U/L为生化妊娠; 胚胎移植后35 d阴道B超见妊娠囊胚芽及胎心者为临床妊娠, 胚胎移植后30 d阴道B超显示子宫内未见妊娠囊为未妊娠。3)性激素水平:取卵日收取第1管清亮无血染卵泡液(卵泡直径>16 mm, 内含1个卵母细胞, 卵泡液未被血染), 离心分离待检。采用放射免疫法检测性激素水平(FSH、LH、P、E2), 试剂盒由上海信帆生物科技有限公司提供, 所有步骤均严格按照试剂盒检测要求进行操作(批号:20170913、20170920、20170923、20170922)。4)中医肾虚血瘀证状积分:分别于降调节当日和胚胎移植当日对患者中医证候积分进行调查, 自拟证候调查表由患者当场填写后回收, 得分越高表示症状越严重。

1.6 中医证候疗效标准

参考《中药新药临床研究指导原则》^[8]制定疗效标准。疗效指数(n)=(降调节日积分-胚胎移植日积)/降调节日积分×100%。显效:n≥75%;有效:25% < n < 75%;无效:n≤25%。

1.7 统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行统计分析, 计量资料用均数±标准差(x±s)表示, 各治疗组前后比较采用配对t检验, 组间比较采用两独立样本t检验, 计数资料采用构成比或率表示, 组间比较采用χ²检验, 所有检验均为双侧检验, P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 超排卵反应结果比较

两组取卵数、受精率和受精卵分裂率比较差异无统计学意义(P > 0.05);观察组优质卵率、优质胚胎率显著高于对照组(P < 0.05)。见表 1。

2.2 生化妊娠率和临床妊娠率比较

观察组生化妊娠率高于对照组(χ²=6.828, P < 0.01), 临床妊娠率高于对照组(χ²=4.625, P=0.05), 见表 2。

2.3 性激素水平比较

观察组FSH、LH、P、E2水平显著高于对照组(P < 0.05), 见表 3。

2.4 中医症状积分比较

治疗前两组中医证候积分比较无统计学差异(P > 0.05), 治疗后两组中医证状积分均有显著下降(P < 0.05), 且观察组显著低于对照组(P < 0.05), 见表 4。

2.5 中医证候疗效比较

观察中医证候疗效显著高于对照组(χ²=7.786, P < 0.05), 见表 5。

3 讨论

目前IVF-ET一般采用超排卵方案, 该法要求多个卵细胞共同发育。而在临床实践过程中虽然能够获得高数量的卵细胞, 但优质卵率和优质胚胎率不高, 从而导致妊娠率较大。胚胎在移植后能否着床是IVF-ET成功的关键, 也是近年来难以解决的难题。正常情况下, 子宫内膜允许胚胎着床的时间很短, 该时间内子宫内膜容受性达到最高水平, 此时移植进去的优质胚胎才能成功着床与子宫内膜结合, 促成受孕。如果胚胎质量不好或子宫内膜容受能力不足均会导致无法受孕^[9]。

中医认为"肾气盛, 天癸至", 肾主生殖, 为先天之本, 贯穿女性整个生殖周期。肾所藏精气是卵泡正常生长发育的保障, 母体肾气强弱决定了生殖技能的强弱^[10], 肾气充盈, 则卵细胞发育成熟, 肾阴亏虚, 机体失于濡养则卵细胞量少、发育缓慢, 卵泡发育障碍多由肾精肾气不足引起。现代辅助生殖技术的发展与应用, 拓展了肾主生殖的内涵。目前中医药在辅助生殖领域的研究越来越深入, 在不孕症的治疗中确有其效。

肾气不足、气虚血瘀是不孕症的基本病机^[11], 辨证求因论治, 为清除瘀血, 须坚持以益肾暖宫、活血化瘀为主要方法。本研究以益肾暖宫汤联合针灸辅助生殖, 益肾暖宫汤由菟丝子、女贞子、熟地黄、吴茱萸、当归、川芎、党参、艾叶、紫石英、制香附、炙甘草组成, 以菟丝子、女贞子为君, 平补肝肾, 涵育阴精; 臣以熟地黄、吴茱萸助君药滋肾填精、涵养胞宫, 佐以当归补血活血, 调经止痛, 川芎行气活血, 开郁止痛, 党参补中益气, 艾叶、紫石英温经暖宫, 镇心安神, 制香附理气解郁, 调经止痛, 土鳖虫破血逐瘀、去瘀生新, 使以炙甘草调和诸药兼补脾胃。全方共奏温肾填精、活血化瘀、调和冲任、温养胞宫之效。现代药理学研究显示, 紫石英具有通畅血液, 维持血管壁的弹性, 镇痛作用^[12]; 土鳖虫具有溶解静脉血栓, 抑制血小板聚集, 抗凝血等药效^[13]。补肾活血中药具有降低子宫动脉血流阻力, 改善子宫血液供给, 促进子宫内膜发育, 提高其容受性, 为胚胎着床提供良好的环境, 同时与外源性激素有协同互补, 利于卵细胞发育, 协助受精卵着床^[14-15]。通过提高胚胎质量和子宫内膜容受能力增加受孕机率。针灸疗法是中医中重要的非药物疗法之一, 笔者根据针灸理论和多年的临床实践总结出补肾调冲阵法用于辅助治疗IVF-ET患者。取穴为中极、太冲、子宫、三阴交。中极为任脉的要穴, 通于女子胞宫, 具有温阳行气, 理血调经之功效; 太冲为理气疏肝的要穴, 具有疏肝解郁、清肝养血之功效; 子宫为任脉的主要经外奇穴, 三阴交为肝、脾、肾三经的枢纽, 刺激子宫、中极、太冲、子宫、三阴可调气血, 舒肝气, 益肾气。

本研究显示, 观察组优质卵率、优质胚胎率显著高于对照组, 表明益肾暖宫汤联合针灸辅助IVF-ET治疗能够发挥与外源性性激素的协同作用, 提高优质卵率和优质胚胎率, 观察组生化妊娠率和临床妊娠率均显著高于对照组, 临床效果显著。通过对两组取卵日单个卵泡FSH、LH、P、E2等性激素水平的比较发现, 观察组显著高于对照组。

综上所述, 益肾暖宫汤联合针灸治疗多次IVF-ET有良好疗效, 本研究的局限性在于两组患者均使用了针灸治疗, 无法充分说明中药及针灸的作用, 因此, 本研究所得结论仍需进一步研究予以证实。