近年来, 由于生活方式、工作环境的变化, 失眠症特别是心理因素导致的失眠症发病率逐年攀升。最新流行病学研究显示, 在中国, 约有45.4%的被调查者在过去1个月, 曾经历过不同程度的失眠^[1]。现代研究证实, 失眠症是一种心因性疾病, 而情志因素是导致失眠的重要诱因之一^[2]。心因性失眠是指排除食物、药物、环境、生理等因素, 由单纯明显的个人心理因素引起的睡眠不良状况, 包括入睡困难, 浅睡多梦, 易醒, 甚至彻夜不眠^[3]。当前西医临床上主要采用镇静、催眠效果的抗抑郁药物治疗, 取得了确切的临床疗效, 但药物不良反应及成瘾性等弊端使患者心生畏惧^[4]。而中医在仲景时代就有"心烦, 不得眠"的记载, 后《问斋医案》言"怔忡、惊悸、汗眩、饥嘈、不寐乃一体之病"。经过千百年的经验积累和思考沉淀, 在调控情志、安神助眠和降低不良反应等方面有着独特的优势。王保和教授为主任医师、天津中医药大学博士研究生导师, 从事中医、中西医结合临床与科研工作30余年, 擅长心脑血管疾病的临床治疗与研究, 临床经验丰富, 对失眠的诊疗有独到见解。他主张心因性失眠从肝立论, 认为病程的发展以"肝气郁结"为起点, 总结出"解郁助眠方", 取得显著疗效。现将王保和教授治疗心因性失眠的经验总结如下。

1 推陈出新, 审因求机

不寐的诊治, 历代医家多从心、肾立论。《素问·六节藏象论》有言:"心神不安, 则生不寐。"《景岳全书·不寐》指出:"寐主乎阴, 神其主也, 神安则寐, 神不安则不寐。"进一步阐明"心神"在失眠症中的核心位置, 历版中医内科学教材也无不将不寐归入心系疾病范畴。常学辉等医家认为肾主水, 主封藏, 受五脏六腑之精而藏之, 内涵真阴^[5]。《罗氏会约医镜·论不寐》云:"肾水既亏, 相火自炽, 以致神魂散越, 睡眠不宁。"故肾与失眠关系密切。然时代特征和生活方式产生巨大变革, 不寐的致病机制也在发生着改变。侯琴等指出情志因素与失眠症的相关性日益显著^[6]。心理因素逐渐成为影响失眠发生发展的重要"靶点"。临床中发现, 心因性失眠症的发生, 几乎都存在着诸如亲人离世、工作压力、人际关系、环境巨变等明显的诱因, 患者往往表现出焦虑、担忧、悲伤、恐慌等不良情绪, 以致情志抑郁, 气机阻滞, 气血运行不畅。《丹溪心法》有言:"气血冲和, 百病不生。一有怫郁, 百病生焉。"

王教授指出心血不足、心神失养、心肾不交等心、肾气血阴阳失衡确为导致失眠症的重要原因, 然心因性失眠症主要责之于肝, 与心、脾、肾密切相关。这是由肝的生理特点和病理特性所决定的。肝为刚脏, 内寄相火, 体阴而用阳; 若情志不遂则肝气易郁、肝火易亢, 肝血易伤, 故为不眠。诚如《症因脉治·内伤不得卧》所言:"肝火不得卧之因, 或因恼怒伤肝, 肝气怫郁, 或尽力谋虑, 肝血所伤。肝主藏血, 阳火扰动血室, 则夜卧不宁矣。"《灵枢·本神》也有"肝悲哀动中则伤魂, 魂伤则狂妄不精"的论述。这都表明情志不调极易伤肝扰魂以致夜不能寐。

王教授主张从动态把握病机发展, 提出心因性失眠症的发生尤以肝郁气结为先。气机郁滞, 则血运失司, 阴阳失衡, 阳不入阴, 而生不寐; 木旺乘土, 脾失健运, 脾胃不和, 以致不寐; 肝气失疏, 其血必耗, 无力藏魂, 则生不寐; 肝郁日久, 化火生热, 上犯神明, 发为不寐。气郁化火, 炼液为痰, 痰热内扰, 亦发不寐; 肝火扰心, 下耗肾阴, 心肾失交, 故为不寐; 肝郁胆虚, 决断无权, 神魄不安, 亦可不寐。由此, 对于心因性失眠症病机的把握, 当以肝气郁结为主, 肝郁脾虚、肝血不足、肝火扰心、肝郁痰扰、心肾不交、心胆气虚亦为常见。

2 四诊合参, 以问为要

随着社会环境和疾病谱的改变, 医学研究也逐渐摒弃以往单一的生物医学模式而转向更为顺应时代的生物--心理--社会医学模式。心理、社会等因素对人体健康的影响受到医学界广泛关注^[7]。临床中发现, 存在心理障碍的患者, 往往不会选择在心理专科就诊, 而是以心理障碍表现出的躯体不适为主诉, 前往相应的躯体疾病专科就诊。这是由于心理障碍往往潜藏于胸闷、气短、失眠、头疼等躯体不适的背后, 不易被患者本人察觉。王教授尤其重视挖掘患者失眠背后的社会、心理因素, 讲求由病溯源。患者潜意识的压力和焦虑常不自知, 或不愿讲出。《医门法律》有言:"凡治病, 不问病患所便, 不得其情, 草草诊过, 用药无据, 多所伤残, 医之过也。"这就要求医者四诊合参, 结合辅助检查或心理评估量表充分搜集信息, 尤其以问诊为核心, 从细节处挖掘线索, 以探失眠真因, 切不可见不寐即安神。

3 治肝为先, 执简驭繁

失眠为病, 病因众多, 症状多样。加之人们生活逐渐失于规律, 抑郁焦虑情绪不断蔓延, 使得社会环境和心理因素对该病的影响日益加深, 导致该病的诊疗更为复杂。王教授以中医基础理论为指导, 结合临证体会指出, "心因性失眠症"虽言"心因"但多以肝之偏颇为疾病起点, 尤以肝郁为重, 而后累及他脏, 以致临床表现出多样化、复杂化的特点。故从肝论治, 以治肝为本, 疏肝为先, 审查阴阳, 兼顾他脏。

3.1 失眠责肝气, 效彰仗解郁

《黄帝内经》云:"若数谋不决, 或情志不畅, 则肝气郁结, 气枢不转, 欲伸则内扰神魂而致不寐。"情志致病, 肝首当其冲, 或忧思、或悲伤、或抑郁, 无不赖肝疏泄排解。患者常表现出入睡困难、睡中易醒、醒后难再眠, 心烦急躁、焦虑不安、情绪低落, 胸闷气短, 头晕头痛, 胁肋胀痛, 咽中不适, 如物梗阻, 时嗳气、善太息, 纳谷不香, 舌淡红、苔薄白、脉弦等表现。治疗应先找准"肝气"这一病变起点, 畅达肝气, 恢复其舍魂藏血之司, 可缩短病程, 以防他变。同时, 在诊疗过程中, 将"解郁"思想贯穿始终。王教授秉"木郁达之"之理, 总结出疏肝理气、解郁安神的"解郁助眠方"(柴胡10 g, 郁金10 g, 陈皮15 g, 枳壳15 g, 降香6 g, 当归10 g, 栀子10 g, 白芍12 g, 酸枣仁12 g, 柏子仁12 g, 合欢皮12 g, 首乌藤12 g, 炙甘草10 g), 作为肝气郁结型心因性失眠症的主方, 亦为心因性失眠的基础方。方以《素问·脏气法时论》中"肝欲散, 急食辛以散之, 用辛补之, 酸泻之""肝苦急, 急食甘以缓之"为指导, 取辛散的柴胡、郁金以疏肝理气, 行气解郁。《本草汇言》言郁金:"其性轻扬, 能散郁滞, 顺逆气。"酸敛的白芍养血敛阴、柔肝止痛; 甘缓的炙甘草益气补脾, 调和诸药。陈皮、枳壳行气健脾; 辛散药中加以活血降气的降香, 升中有降, 调畅气机; 栀子、当归养血活血, 补肝血、防血瘀; 酸枣仁、柏子仁、合欢皮、首乌藤养心益肝, 解郁安神。《神农本草经》云:"合欢, 味甘平。主安五脏利心志, 令人欢乐无忧。"全方疏肝不忘健脾、解郁兼顾养心, 气血双补、体用兼顾。临床疗效确切, 效果满意。

3.2 化裁辨周详, 重镇须磋商

《医碥》有云:"百病皆生于郁……郁而不舒, 则皆肝木之病矣。"郁结之肝气, 若不得及时疏解, 日久则横犯脾土, 化火生热, 耗伤阴血, 灼津为痰, 心肾不交, 胆失决断, 变化多端。治疗时仍应以"疏肝解郁"为基础, 结合病机, 药随证转, 随证化裁。王教授常言:"医者当会变通, 用药前必先明理, 做到知犯何逆。"此病病机虽以肝郁气滞为主, 遣方用药较为稳定; 然其稳定具有相对性, 患者体质不同, 年龄不同, 病程阶段亦不相同, 尽管上述基础方取得满意疗效, 决不可不辨证机不加化裁而用之, 千人一方, 难收其效。此外, 临证中应有耐心、信心, 如若辨证遣方得当, 阴阳调和, 气血顺畅, 寐自得安, 王教授特别指出切勿急于求成, 在不明证机的情况下妄用朱砂、磁石、龙骨等重镇安神药物, 此类药物具有质重沉降之性, 多敛降气机, 恐南辕北辙, 以致肝郁更甚。值得注意的是, 王教授临证用药常无一味重镇敛神之品, 却收神调寐安之功, 彰显中医辨证施治之魅力。

3.2.1 肝郁脾虚

《素问·玉机真脏论》言:"五脏相通, 移皆有次; 五脏有病, 则各传所胜。"故肝失疏泄最易损及脾胃, 以致脾胃运化功能失调, 《素问·逆调论》强调:"胃不和则卧不安。"故临床表现出失眠, 精神抑郁, 偶有嗳气、时欲太息, 乏力懒言, 食少腹胀, 脘痞吞酸, 大便不调, 舌淡红、苔白腻或有齿痕, 脉弦缓。治宜疏肝解郁, 理气健脾。原方基础上选用党参、黄芪健脾益气; 白术、茯苓健脾祛湿, 使运化得权, 气血有源; 半夏、佛手理气除胀; 焦三仙健胃消食。

3.2.2 肝火扰心

肝郁易化火, 且肝火与心火母子相及, 以致烦扰心神, 夜不能眠。此类患者多不寐多梦, 急躁易怒, 头晕胀痛, 目赤耳鸣, 口干口苦, 两胁胀痛, 便干溲赤, 舌红苔黄, 脉弦数。治以疏肝泻火, 除烦安神。可加用龙胆草、黄芩、茵陈清肝火; 栀子、知母、莲子心泻心火; 辅以生地黄、玄参泻热不伤阴, 共奏泻火养阴, 透达肝郁之效。大便秘结者, 可少予大黄、枳实、厚朴、麻子仁等泻热导滞, 润肠通便。

3.2.3 肝血不足

《辨证录·不寐门》曰:"气郁既久, 则肝气不舒, 肝气不舒, 则肝血必耗, 肝血既耗, 则木中之血, 上不润于心, 则不寐。"明确指出肝郁易耗血, 血虚则不眠之理。临床症见:心烦不眠, 多梦易醒, 情绪低落, 头晕耳鸣, 面暗唇淡, 爪甲不荣, 女子经迟、量少、色淡, 甚则经闭, 舌淡、苔白、脉弦细。《金匮要略》言:"虚劳虚烦不得眠, 酸枣仁汤主之。"故可合用养血安神、清心除烦的仲景名方酸枣仁汤。若兼阴虚, 则予麦冬、玉竹、女贞子、生地黄养阴除烦。

3.2.4 肝郁痰扰

肝失疏泄则胆气郁结, 气郁生热成痰, 痰气交阻, 扰神动魂, 夜寐不安。临证可见心烦不眠, 脘腹满闷, 口苦口干, 头重目眩, 痰多质黏, 舌红苔黄腻, 脉弦滑。明·吴昆《医方考》有言:"胆热呕痰, 气逆吐苦, 梦中惊悸者, 温胆汤主之。"故基础方配合温胆汤加减, 理气化痰, 疏肝利胆, 和胃安神。痰热甚者, 可酌加贝母、瓜蒌、黄芩等以增其功。

3.2.5 心肾不交

肝郁之火, 上扰心神, 使心阳亢盛于上; 消灼肾水, 使肾阴亏虚于下, 阳不入阴, 阴不潜阳, 实难入眠。常有入睡困难, 心悸心烦, 头晕耳鸣, 腰膝酸软, 潮热盗汗, 口苦咽干, 男子遗精, 女子月经不调, 舌红少苔, 脉细数等特点。可再酌情加交泰丸以交通心肾, 清火安神。虚阳扰心, 烦闷甚者, 可合用酸枣仁汤加减, 滋养阴血, 清热除烦。

3.2.6 心胆气虚

"心因"非独气郁, 亦有惊恐伤神而致不眠者, 以心胆气虚为故也。临床常表现为:心烦少眠, 多梦易惊, 终日惕惕, 心悸气短, 倦怠乏力, 神思不安, 时有自汗, 舌淡苔白, 脉弦细或弦弱。对于此类患者, 王教授言:"安神定志, 勿忘调肝。"心主神明, 胆主决断, 此两者失司, 缓冲外界刺激的能力减弱, 则"心胆俱怯, 触事易惊, 梦多不祥, 虚烦不眠"(《沈氏尊生书·不寐》), 当益心胆之气, 安易惊之神。而肝胆经脉相通同属木, 表里相济, 同气相求, 现胆表为虚, 则调肝里, 畅行肝气, 涵养肝血, 胆自得健; 且肝胆与心母子相关, 魂魄神相及, 子强则母亦旺。临证多用基础方合安神定志丸加减, 安神定志治其标, 养心疏肝顾其本。

4 畅达情志, 恬淡自然

《丹溪心法》言:"五志之火, 因七情而生……宜以人事制之, 非药石能疗, 须审查由以平之。"用药之余, 王教授亦注重情志的调护和规律生活的引导。以《素问·阴阳应象大论》"圣人为无为之事, 乐恬憺之能"劝导患者平和心静, 处事泰然; 以"当令之时"告诫患者11点之前进入睡眠; 又以《增演易筋洗髓》"人身阴阳也, 阴阳, 动静也, 动静合一, 气血和畅, 百病不生, 乃得尽其天年"的阴阳、动静关系出发, 嘱患者适量运动, 和畅气血, 可助安眠。此外, 心因性疾病的患者多敏感、脆弱、焦虑, 常表现出对疾病和不适过于在意。医者言行, 甚至一个表情都会对患者产生影响, 影响着疾病转归。故临床应耐心讲述病情, 积极暗示, 给予患者信心与力量。

5 典型病案

患者女性, 56岁。主诉:失眠2年余, 加重1月余。患者2年前无明显诱因出现入睡困难, 间断服用"朱砂安神丸""安神补脑液"等药物(具体用量不详); 服后症状稍有缓解。1个月前, 因工作压力、生活不规律等原因失眠症状加重, 且多梦易醒, 平素情绪急躁易怒。刻诊:入睡困难、多梦易醒, 心烦急躁、时有心慌, 偶有胸闷气短, 善太息, 口苦口干, 纳差, 腰膝酸软, 潮热盗汗, 无头晕头痛、无恶心呕吐, 二便可, 舌红苔薄白, 脉弦细数; 既往体健。诊断:不寐; 肝郁气滞, 心肾不交。治法:疏肝解郁, 交通心肾。处方:柴胡10 g, 郁金10 g, 陈皮15 g, 枳壳15 g, 当归10 g, 栀子10 g, 白芍12 g, 酸枣仁12 g, 合欢皮12 g, 首乌藤12 g, 黄连6 g, 肉桂10 g, 远志9 g, 炙甘草10 g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 分2次服。嘱规律早睡, 放松心情, 清淡饮食, 适当运动。2诊:患者夜梦减少, 睡眠质量明显提升, 口苦症状消失, 纳差, 心慌、胸闷气短较前缓解, 但仍入睡困难伴有口干、乏力, 舌淡红苔薄白, 脉弦细。前方去栀子, 黄连改为3 g, 加麦冬15 g, 生地黄15 g, 党参15 g。水煎服, 7剂, 每日1剂, 分2次服。3诊:诸症明显好转, 未诉其他不适, 效不更方, 续原方7剂以固疗效, 后诸症悉愈。

按语:患者中年女性, 平素急躁易怒, 肝气失于畅达, 此次失眠加重存在着工作压力等明显情志诱因, 且无药物、疾病影响属心因性失眠症。其胸闷气短, 善太息, 脉弦等为典型肝气郁结表现。王教授认为肝的疏泄功能在心肾相交中发挥着极为重要的作用。《辨证录》言:"心欲交于肾, 而肝通其气; 肾欲交于心, 而肝导其津, 自然魂定而神安。"肝郁日久则化火, 以致心火上扰, 肾水下耗, 患者表现出心烦急躁、口苦口干、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红苔薄白, 脉弦细数等心肾不交的症状。辨证为肝郁化火, 心肾不交。治以疏肝解郁, 交通心肾的"解郁助眠方"合交泰丸加减。2诊患者口苦症状消失, 舌质由红转淡且无脉数之象, 仍口干且伴乏力。减清心肝火的黄连、栀子, 加以生地黄、麦冬、党参益气养阴。由此, 肝气得疏, 心火得降, 肾水得滋, 脾土得养, 夜寐得安。