赵瑞华教授是中国中医科学院广安门医院主任医师, 博士研究生导师, 国家第三批名老中医李光荣教授学术继承人, 中国中医科学院学科带头人、首席研究员, 中医药传承与创新"百千万"人才工程(岐黄工程)岐黄学者。赵教授行医30余载, 博览经典, 潜心研究, 对于中医妇科相关疾病具有丰富的临床经验。笔者有幸侍诊于侧, 现将其针对产后身痛的独到认识及临床经验介绍如下。

产后身痛是指产褥期内出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着, 日久不愈, 延续至产褥期以后者^[1-2]。产后身痛又称"产后遍身疼痛""产后关节痛""产后痹证""产后痛风", 俗称"产后风"。路志正教授提出"产后痹"作为病名来描述该病^[3-4]。该病主要表现为四肢关节、肌肉酸痛、麻木、重着, 同时伴有怕冷、怕风、乏力、多汗、烦躁、失眠等症状, 实验室检查炎症指标及自身抗体多无异常^[5]。产后身痛轻症患者经过调养大多可以完全缓解, 少数患者由于治疗及调养不当, 疾病迁延难愈, 症状反复发作, 对产后女性的身心健康造成一定影响。

1 病因病机

女子以肝为先天, 以血为本, 以血为用。《医学入门·痹风》^[6]记载:"痹属风寒湿三气侵入而成, 然外邪非气血虚则不入。"女子一生经历经、带、胎、产、乳, 常耗气伤血, 气血不足, 营卫失调, 是为本病发生的内因, 也是较之男性更易发生痹证的主要内因。《妇科玉尺》云:"产后真元大损, 气血空虚。"^[7]指出产后生理特点, 妊娠期间, 精血下注以养胞胎, 四肢百骸空虚失养, 产时耗气、失血, 产后哺乳, 气血愈加亏虚。

《校注妇人良方》云:"产后遍身痛者, 由气虚百节开张, 血流骨节, 以致肢体沉重不利, 筋脉引急。"^[8]赵教授认为女性孕期及分娩时筋脉关节松弛, 是为"百节开张"。若产时耗气、失血过多, 兼之产后调养不慎, 则气血虚不得充养恢复。谷入气满, 淖泽注于骨, 气血耗伤, 调养不慎, 脾胃功能失常, 气血生化乏源, 则无以濡养四肢关节、肌肉筋骨, 百节开张而不复, 易受风、寒、湿等外邪侵袭。若气虚则气不行血, 血流凝滞, 兼杂外邪, 顺其百节开张而血多流滞于骨节之中, 累日不散则骨节不利, 如《素问·宣明五气篇》"邪入于阴则痹"所述, 导致骨属屈伸功能异常, 发为痹证, 表现为肢体沉重不利, 筋脉引急^[9]。

赵教授认为产后气血亏虚为本病的主要内因, 邪气乘虚侵袭为发病的外因。本病病机关键点为气血不足、营卫失和、筋骨失养, 这也是产后身痛发生与转归的关键因素, 病理性质以虚为本, 兼有风、寒、湿邪痹阻筋脉。

2 辨证施治特点 2.1 气血不足

脾胃斡旋, 升降得宜, 纳化旺盛, 气血自旺《灵枢·邪客》曰:"五谷入于胃……, 化以为血, 以荣四末, 内注五脏六腑。"^[10]指出了脾胃是气血化生之源。脾胃为后天之本, 居于中焦, 四肢百骸皆受其养, 故可以从脾胃来论治周身之病。赵教授认为产后气血皆虚, 若脾胃健旺, 饮食水谷纳化正常, 气血化生正常而恢复迅速。若脾虚胃弱, 运化失司, 气血生化乏源, 或推动无力, 不荣则痛, 不通则痛, 或温煦无力, 畏寒怕冷, 或痰湿内生, 阻滞经络、关节出现酸胀不适。故针对产后身痛以脾胃虚弱为主, 赵教授临床常用四君子汤、六和定中汤、参苓白术散等调补脾胃, 用药如党参、白术、茯苓、甘草、半夏、砂仁等。若湿阻中焦, 舌苔厚腻加藿香、厚朴化湿醒脾; 舌红少津加百合、北沙参益胃阴; 食后胃胀纳呆者加砂仁、神曲行气健脾; 下利泄泻加葛根、桂枝升阳止泻。

2.2 营卫失和

营虚卫弱, 调和营卫, 通阳除痹, 阴阳相得《弄丸心法·妇科》中指出:"男子之气血, 为荣为卫, 行流不息; 女人之气血, 盈则必亏, 此营卫之不同也。"^[11]营虚卫弱, 调和营卫, 通达阳气, 则外邪自除。产后身痛属于"痹证"范畴, 与"血痹"对应。如《金匮要略》"血痹病从何得之……加被微风, 遂得之"所述, "邪之所凑, 其气必虚", 产后气血亏虚, 卫表不固, 腠理空虚, 易受外邪侵袭。血行不畅, 遂出现肢体关节麻木, 甚至疼痛。血中之邪, 以阳气伤而得入, 亦必以阳气通而后出, 治以通阳除痹, 方用黄芪桂枝五物汤加减。因此针对产后身痛以营卫失和为主者, 赵教授临床治疗以调和营卫阴阳, 甘温通阳除痹为法。常用黄芪桂枝五物汤、桂枝汤、当归补血汤等加减。关节怕冷明显可加小茴香、干姜、吴茱萸等; 怕风重用黄芪、桂枝; 肢体疼痛明显加川芎、姜黄、羌活; 肢体沉重加藿香、生薏米; 若情志不畅, 压力过大加柴胡、香附疏肝解郁。

2.3 筋骨失养

土壅木郁, 畅利枢机, 疏其血气, 筋脉得荣《素问·宣明五气》云:"五脏所主:心主脉, 肺主皮, 肝主筋, 脾主肉, 肾主骨, 是为五主。"^[9]筋骨功能正常, 有赖于气血温煦及肝肾濡养。《素问·经脉别论》记载:"食气入胃, 散精于肝, 淫气于筋"。脾胃化生气血, 血藏于肝, 肝血充盈才能起到柔筋的作用, 筋柔则关节活动自如。女子以肝为先天, 肝血充足则筋柔爪华, 屈伸得利, 脾虚则气血乏源。"妇人纯阴, 以血为本, 以气为用。"^[9]女子以血为本, 血少不能养肝, 肝血亏虚, 则筋脉失养, 关节不利。《素问·生气通天论》言:"阳气者, 精则养神, 柔则养筋。"^[9]女子以气为用, 阳气充裕才能养筋、柔筋, 血为气之母, 肝血虚则气不足, 筋失所养, 罢极之本不用。

肝主疏泄, 性喜调达, 恶抑郁, 是调畅一身气机之关键, 妇人产后多见情志不舒, 严重者可见焦虑抑郁^[12], 肝气郁结, 枢机不利, 气不行血, 正如《素问·六微旨大论》"非出入, 无以生长壮老已; 非升降, 无以生长化收藏"所述^[10]。《读医随笔》亦云:"凡脏腑十二经之气化, 皆必藉肝胆之气化以鼓舞之, 始能调畅而不病。"^[13]而肝失疏泄, 脾胃升降斡旋不利, 则气血生化乏源, 正如《素问·宝命全形论》云:"土需木疏, 土得木而达。"^[9]肝之气血均源于水谷精微, 故养筋、柔筋不仅在于调补脾胃, 即"当先实脾", 也在于调畅气机, 即调气、补气以益血。枢机畅利, 木能疏土, 方可将发挥脾胃居中央以灌四旁之作用, 将水谷精微散布濡润全身。故赵教授认为荣养筋骨, 重在调畅气机, 兼以补益, 即疏肝郁、养肝血、扶脾土, 扶正固本, 升降得宜, 使气血相须为用。故临床针对产后身痛以肝郁不舒、筋骨失养为主者, 常应用逍遥散、四逆散、小柴胡汤、甘麦大枣汤调和气血, 常用药物有:柴胡、香附、川芎、当归、白芍、甘草等。若见气郁腹胀加苏叶、枳壳等; 若见气滞血瘀, 舌见瘀斑瘀点, 加郁金、三七粉等。

赵教授认为产后身痛在临床治疗中以调补脾胃气血, 调和营卫阴阳, 调畅气机升降为总治则, 兼以散寒除湿, 活血止痛, 通阳除痹等。临床用药勿忘于产后亦勿拘于产后, 随症加减。

3 典型病案 3.1 病案1

患者女性, 29岁, 主因产后关节疼痛73天于2017年3月13日至中国中医科学院广安门医院初诊。患者于2016年12月29日孕36周行剖宫产, 产后即出现关节疼痛难忍, 主要为腰背及膝疼痛, 盗汗明显可湿透衣物, 怕冷、乏力明显, 乳汁量少, 孕期及产后情绪抑郁, 无发热寒战。刻下:腰背及膝疼痛难忍, 乏力, 怕冷, 盗汗, 精神抑郁, 乳汁量少, 时有小腹伤口处隐痛, 双乳偶有刺痛, 纳可, 大便每日1次, 质黏不成形, 入睡困难。舌质淡暗, 舌尖略红, 苔白略厚, 脉弦细。既往史:2014年不食晚饭加运动1年内体质量由100 kg减至62.5 kg。孕期呕吐、乏力明显。月经史:8岁初潮, 经期5 d, 周期29 d, 量中, 不痛经, 产后1月月经复潮。末次月经(LMP):2017年3月12日至今, 经量少, 色暗红。婚育史:已婚孕1产1, 现避孕。处方:炙黄芪20 g, 当归10 g, 茯苓15 g, 炒白术15 g, 月季花10 g, 浮小麦30 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 甘草10 g, 生姜15 g, 大枣10 g。7剂, 每日1剂, 水煎服。2017年3月20日2诊:LMP:3.12, 4日净, 量少色暗。乏力、情绪及关节疼痛明显好转, 畏寒、盗汗好转, 未再湿透衣物, 乳汁变多, 仍有腰、膝、后背疼痛、胸部刺痛, 小腹伤口处隐痛, 劳累及站立后疼痛加重, 纳可, 大便每日3次(夜间11点、3点、5点), 不成形, 入睡困难。舌暗红苔白略厚, 脉弦细。处方:上方加柴胡10 g, 百合15 g, 葛根10 g, 改炒白术20 g。2017年3月27日3诊:畏寒、乏力、气短、情绪、盗汗明显改善, 乳汁量增加, 膝痛好转, 仍有腰、后背疼痛、胸部刺痛, 偶有小腹伤口处麻木, 纳眠可, 大便每日1次, 不成形。盆腔超声:子宫双附件未见异常。方药:柴胡15 g, 党参20 g, 茯苓15 g, 炒白术20 g, 甘草10 g, 桂枝15 g, 白芍15 g, 葛根10 g, 百合15 g, 浮小麦30 g, 月季花10 g, 14剂。患者服上方14剂后诸症基本消失, 自行抄方7剂后诸症皆无。6月后微信随访月经规律, 疼痛未复发。

按语:脾胃为后天之本, 居于中焦, 减肥不当, 节食过度, 影响脾胃受纳, 继而影响脾胃运化。脾胃失和, 药食之气不行, 故孕期频频呕吐, 更加重脾胃损伤。《傅青主女科》云"凡病起于血气之衰, 脾胃之虚, 而产后尤甚。"^[14]产后本就气血亏虚, 稍加不慎, 外邪乘虚留滞经络, 内外相引, 发为产后身痛。故治以黄芪桂枝五物汤合当归补血汤加味。方中黄芪、当归益气生血, 桂枝、白芍温阳和里, 调和营卫, 生姜和胃, 月季花疏肝活血, 浮小麦养心安神敛汗, 茯苓、白术、大枣益气健脾补中, 甘草调和诸药, 全方共奏健脾益气, 养血和营之功。2诊疼痛、盗汗、乏力、畏寒等减轻, 夜间大便频。脾主升清, 胃主降浊, 夜间阳入于阴, 脾阳不振, 清气在下, 则生飧泻, 故夜间大便频稀, 气血不足, 心神失养, 故入睡困难。此诊其他症状较前减轻, 效不更方, 治疗侧重于调整气机升降, "治中焦如衡, 非平不安"使脾升胃降, 故少加葛根、柴胡以疏达气机, 升阳止泻, 百合养阴清心安神。3诊乏力、气短等气虚症状较前明显改善, 故去黄芪、当归。妇人经水与乳汁, 皆由脾胃所生, 顾护脾胃, 血气自然流通, 故乳汁量增加, 仍健脾益气, 调和阴阳以善后, 以党参、白术、茯苓、甘草健脾益气, 以柴胡、葛根、解郁升阳, 桂枝、白芍调和营卫, 百合、浮小麦养心安神, 月季花理气活血, 补而不滞, 取得较好的临床疗效。

3.2 病案2

患者女性, 28岁, 主因产后周身酸痛、汗出身凉2月于2019年1月16日至中国中医科学院广安门医院初诊。患者2018年11月足月顺产, 产后20余日自觉周身关节酸痛、发凉, 后背微汗出, 汗出身凉, 双手胀, 于当地医院针灸、中药治疗无改善。刻下症见周身关节酸痛、凉, 后背微汗出, 汗出身凉, 畏寒, 乏力, 手胀, 乳量尚可, 无乳胀, 纳差食少, 二便调, 眠差, 平素喜食麻辣。舌暗红体胖, 苔白略厚, 脉弦细。既往卵巢囊肿手术史。月经史:13岁初潮, 孕期6~7 d, 周期23~28 d, 经量6片卫生巾/日, 近2年月经后错, 孕期6~7 d, 周期40 d, 经量4片卫生巾/日, 有血块, 无痛经, 产后月经未行。婚育史:孕1产1, 哺乳期, 现避孕。处方:党参15 g, 茯苓15 g, 炒白术15 g, 炙甘草10 g, 砂仁9 g, 藿香10 g, 神曲15 g, 生姜15 g, 大枣10 g, 14剂。2019年1月31日2诊:后背汗出、凉缓解, 腰酸痛缓解, 仍有肘、膝关节酸、凉, 无疼痛, 食欲好转, 仍有畏寒、乏力, 二便调, 舌淡红, 苔薄白, 脉弦细。处方:上方改党参25 g, 加生黄芪15 g, 桂枝15 g, 浮小麦30 g。7剂, 每日1剂, 水煎服。服上方7剂, 后背畏寒、肘、膝关节发凉基本消失, 肘、膝偶有畏寒但不酸, 无腰酸, 偶有乏力, 仅紧张时出汗。纳眠可, 二便调。随访4个月未再复发。

按语:患者脾胃素亏, 气血乏源, 产后气血更亏, 湿阻气机, 发为产后身痛。脾胃为气血生化之源, 妊娠期气血下注以养胞胎, 产后上行为乳汁, 下流为经血。水谷精微散布失常, 湿阻气机, 故周身关节酸痛; 卫表不固, 故畏寒、发凉、微汗出。湿邪停滞, 气机壅滞故患者双手自觉发胀。"冲脉隶属阳明", 脾胃气虚故月经后错且量较前减少; 气不行血故月经可见血块。应补泻兼施, 标本同治。"六腑以通为顺", 治疗以健脾和胃为主, 用六和定中汤加减, 方中党参、茯苓、白术、甘草益气健脾, 藿香芳香醒脾、除呕恶满闷, 砂仁行气化湿、温而不燥, 神曲健胃和中消食, 生姜温中散寒, 大枣甘缓和胃、益气生津。2诊时痛、汗出、凉好转, 仍畏寒、乏力。脾胃为气机升降之枢纽, 治疗脾胃, 必调气血, 补气以温中, 温阳以化湿, 故加黄芪、桂枝、浮小麦, 取黄芪桂枝五物汤之意, 补气固表, 温阳和里, 浮小麦养心安神又可敛汗, 临床取得良好疗效。

4 体会

女性孕期及分娩时筋脉关节松弛, 产后复原, 此为刚柔相济, 阴阳相依。女性产后以"气虚百节开张"为病机特点, 本就气血亏虚, 四肢关节、肌肉筋骨失于濡养, 若调摄不慎、劳逸不节, 风寒湿邪乘虚侵袭人体, 致使阳气痹阻, 经络不通, 血脉不畅, 则产后复原受阻, 发为产后身痛。本病的病机关键点为脾胃气虚、营卫失和、筋骨失养, 治疗以调补脾胃气血、调和营卫阴阳、调畅气机升降为主, 临床取得良好疗效。

产后身痛一般化验检查并无异常, 但关节疼痛影响正常生活及工作。分娩前后机体、心理的改变, 也让具有多重社会角色的现代女性面临较大的压力。故临床除药物治疗外, 还需重视饮食起居:加强营养, 勿贪食生冷、甜腻; 防风保暖, 勿冒雨、涉水; 适度运动, 勿劳逸失常; 情绪调节, 勿急躁动怒。虽然"产后真元大损, 气血空虚", 若能够劳逸有节, 调摄有据, 则疾病自然可愈。

《素问·生气通天论》云:"是故谨和五味, 骨正筋柔, 气血以流, 腠理以密, 如是则骨气以精, 谨道如法, 长有天命。"