支气管扩张症作为一种慢性化脓性呼吸道疾病，在儿童中并不少见，然临床上对儿童支气管扩张症的关注不足，缺少相关资料，使临床治疗具有一定的局限性。且因气道黏液高分泌状态、黏液纤毛清除受损、细菌定植等原因，使其具有反复发作的特点。对于儿童支气管扩张症稳定期的治疗，西医具有局限性，故稳定期的治疗是临床探索的关键，中医药在此方面具有独特优势。宋桂华教授临床30载，从事中医药防治儿童呼吸系统疾病研究，在儿童支气管扩张症稳定期的治疗中突出中医辨证优势，以“窠囊”理论为指导，定病位为肺、脾，痰挟瘀血贯穿始终，治法上从清补肺脾气阴、透窠囊而祛顽痰旧血两方面论治儿童支气管扩张症稳定期，以减少儿童支气管扩张症的反复发作。

1 儿童支气管扩张症西医研究

支气管扩张症是由于支气管壁的弹性组织和肌肉组织受破坏而导致的局部或广泛的支气管不可恢复的异常扩张。中国儿童支气管扩张症的主要病因为感染（尤以肺炎支原体感染较为多见）、免疫缺陷、原发性纤毛运动障碍、支气管异物等^[1]。临床上以咳嗽、咳痰，或伴发热、喘息、咯血为主要临床表现。气道黏液高分泌状态、黏液纤毛清除受损、细菌定植为儿童支气管扩张症的病理基础，反复的、严重的感染会损害支气管壁的结构，致使腺体和杯状细胞大量分泌，导致气道黏液的高分泌状态^[2]，造成痰液不断产生，使痰液源源不断；同时损害了黏液-纤毛清除功能^[3]，痰液排出障碍，贮藏于肺，日久而导致儿童支气管扩张症。定植菌在儿童支气管扩张症稳定期成为再次复发的潜在威胁，指南指出，60%~80%的稳定期支气管扩张症患者气道内有潜在致病微生物定植^[4]。反复的感染、痰液不断产生与排除障碍导致了气道阻塞，致使了定植菌的出现，定植菌的出现又加重了气道黏液的高分泌状态与黏液-纤毛清除功能受损，量变的积累达到质变，定植菌演变为致病菌，或者再次外感作用于定植菌，则引起儿童支气管扩张症的急性发作。在儿童支气管扩张症急性期，多采用抗生素、黏液溶解剂、支气管镜技术、物理治疗等综合治疗，然对于稳定期的治疗，西医具有局限性。长期应用大环内酯类抗生素，导致肝肾功能损害、Q-T间期延长；黏液溶解剂可促进气道黏液的排出，但无法改变气道黏液高分泌状态的病理基础；支气管镜在急性期具有明显优势，但作为一项侵入性操作，不适宜稳定期的治疗；且由于儿童依从性较差，使得体位引流等物理疗法的临床效果不甚理想^[5]。

2 “窠囊”理论与儿童支气管扩张症稳定期理论探析

《说文解字》载：“窠，空也。穴中曰窠。”“囊，橐也。从橐省。”囊、橐两字均为口袋之意，然历有争议，有研究者结合传世与出土文献，从字形、词源等多方面综合考察后得出“无底曰橐，有底曰囊”^[6]。故“窠囊”一词可解释为动物之巢穴、有底的口袋，如容器一般为容纳物体之所。“窠囊”最早来源于宋代许叔微“湿痰、痰饮成癖囊”之说，定位为脾，病机为脾虚湿盛；后金元四大家之一的朱丹溪提出“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊，肺胀而咳，或左或右，不得眠”，定位为肺，病机乃为痰挟瘀血；至明清喻嘉言则将“窠囊”理论进一步阐述、发展，“始于痰聚胃口，呕时数动胃气，胃气动则半从上出于喉，半从内入于络。胃之络，贯膈者也，其气奔入之急，则冲透膈膜，而痰得以居之，痰入既久，则阻碍气道，而气之奔入者复结一囊”，乃为痰饮之邪生于脾胃而犯于肺。

儿童支气管扩张症属中医“咳嗽”“肺痈”“喘证”之范畴，以咳嗽、咳痰为主要临床表现，“窠囊”是稳定期治疗的关键。从病理而言，肺部计算机断层扫描（CT）作为儿童支气管扩张症的首要诊断方法，主要表现为“印戒征、轨道征、蜂窝样”改变，其肺部病理形态与“窠囊”相似。正如喻嘉言所说：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内。”从临床特征而论，儿童支气管扩张症多由反复的、严重的感染所引起的呼吸道疾病，具有病程长的特点，且在支气管扩张症稳定期易再次外感或定植菌质变为致病菌而复发。“窠囊”亦是如此，许叔微多年饮酒左卧，日久而成癖囊。《张氏医通》所言：“血肉之味，酝酿为痰为火，变动为咳为喘。其在平居无恙之时，贮积窠囊之中，或时有所触发。”即描述了在稳定期顽痰潜伏于窠囊之中，遇感而发。曲畅认为，瘀血是支气管扩张症稳定期中一个主要的病理因素^[7]。张伟教授在治疗支气管扩张症稳定期时，以四物汤为基础方之一，治以化痰祛瘀扶正，临床疗效显著^[8]。且临床调研显示，支气管扩张症稳定期中，以虚实夹杂为主，肺脾两虚与痰热蕴肺两证最为多见，占33.10%^[9]。宋桂华教授认为，儿童支气管扩张症稳定期多正气已虚，而顽痰仍存，且久病多瘀，故考诸家之言，合临床之验，宋桂华教授基于“窠囊”理论论治儿童支气管扩张症稳定期，病位为肺、脾，顽痰旧血贯穿始终。

3 基于“窠囊”理论治疗儿童支气管扩张症稳定期 3.1 治法探析

痰瘀为津血积滞所化生，《黄帝内经》载：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”津血又本为营之气阴，故痰瘀生而津血耗，津血耗而气阴伤。儿童支气管扩张症稳定期肺脾气阴两虚之证多见，顽痰旧血仍存。故治疗儿童支气管扩张症稳定期之时，既不可因痰瘀之病机徒祛邪，又不可因肺脾气阴两虚而徒补益，徒祛邪则正气愈虚，徒补益而痰饮不绝。应清补肺脾气阴，透窠囊而祛顽痰旧血。

清补肺脾气阴既可杜绝生痰之源，降低气道黏液的高分泌状态；又可修复黏液纤毛清除功能，促使痰液排出体内。脾为生痰之源，脾气健则痰饮不生。另痰液排出体内有上下两个通路，上自口中而出，下至魄门排出。喻嘉言曰：“布于手足六阳经，则其气从喉吻而上出；布于手足六阴经，则其气从前后二阴而下出。然从下出者无碍，从上出者亦必先下注阳明，始得上越，是以难也。”喻嘉言认为从上而出，需先从肺返还于胃，再由胃上传于口而吐出，故由上而出者较为困难。然《内科通论》载：“全要胃气清虚，则痰之上注者，得以返还于胃，然后可从口而上越，或从肠而下达。”脾胃互为表里，清补肺脾之气阴亦可使胃气清虚，胃气清虚则痰可从肺传于胃，再由胃经食管上传至口而排出，或由胃肠自下消化道排出。此外，定植菌演变为致病菌的关键因素在于机体免疫功能的不足，研究证实，免疫缺陷儿童在无肺部感染的情况下，病变仍在悄然进行^[10]。免疫功能即相当于中医的正气，正所谓“正气存内，邪不可干”，清补肺脾气阴既可固护正气，又防滋腻碍邪。故清补肺脾气阴可解决稳定期儿童支气管扩张症的病理基础，可有效防止复发。

《寓意草》载：“生长则易，剥落则难。”“任行驱导涤涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳，岂但窠囊之中，痰不易除。”故窠囊中的顽痰旧血是稳定期治疗的关键。需透窠囊而祛顽痰旧血，虽曰顽痰，不可过分攻下，而应使用燥湿化痰、健脾化痰、顺气化痰等法，久服缓攻。于旧血而言，瘀血不去则新血不生，且旧血停滞于内阻碍气机，致病情缠绵，需化瘀血生新血。

3.2 方药探析

宋桂华教授创桑白皮汤加减治疗儿童支气管扩张稳定期，以此为基础方据症加减。此方乃蜜桑白皮、地骨皮、蜜紫菀、蜜款冬花、炒僵蚕、蝉蜕、白屈菜7味药物组成。方中蜜桑白皮、地骨皮均为甘寒之品，清伏火而补气阴，为清补之君药。《本草经疏》载桑白皮：“甘以固元气而补不足，辛以泻肺邪之有余，故能止嗽也。”蜜炙更能增强其止咳之功；紫菀、款冬花之配伍首见于射干麻黄汤，此两味药温而不燥，止咳而润肺，为臣药。正如《本草经集注》云：“紫菀……治咳唾脓血，止喘悸，五劳体虚，补不足。”僵蚕、蝉蜕之配伍考之升降散，盖因“久病入络”，虫类药有入络及解痉的功效，可透窠囊也，为引经之品，亦为臣药；白屈菜性凉味苦为佐药，有止咳之功。在此基础上，可加赤芍、丹参、川芎等药，取四物汤之意，有活血补血之力，祛瘀而生新；若痰量较多，偏寒者，予二陈汤，偏热者，可加葶苈子、浙贝母、金荞麦、金牛根、芦根等药加大祛痰之功；若患儿气阴两虚之象明显，可加太子参、南沙参、北沙参、玉竹等药添益气养阴之力。朱丹溪所言：“用苍术治痰饮成窠囊，行痰极有效。”可加苍术健脾化痰祛窠囊。《儒医心镜》亦载：“痰饮与死血皆窠囊，加苍术、瓜蒌、枳实、木香、砂仁、当归、香附、川芎、青皮、白芥子。”临床可据症应用。

4 典型病案

患儿女性，13岁，2019年12月4日初诊。主诉：咳嗽、咳痰1年。1年前患儿出现咳嗽、咳痰，多次于当地卫生所就诊，口服药物治疗（具体不详）后症状缓解，停药后反复；后于当地县医院就诊，肺部CT示：右肺炎伴支气管扩张，予头孢类抗生素、氨溴索等药物静滴，并行支气管镜治疗，住院治疗2周后病情好转出院，然仍咳痰不尽。为求进一步治疗，至本院门诊就诊，症见：咳嗽，少痰，无发热、咯血、喘息等不适，偶诉乏力，纳一般，眠安，二便可，舌红苔黄厚腻，脉细数，听诊双肺呼吸音较粗。西医诊断为支气管扩张症稳定期，中医诊断为咳嗽病，证属肺脾气阴两虚兼痰瘀阻肺，治以清补气阴、化痰活血，方用自拟桑白皮汤加减，处方如下：蜜桑白皮12 g，地骨皮12 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕6 g，白屈菜10 g，白及15 g，葶苈子10 g，浙贝母15 g，赤芍10 g，丹参10 g，川芎10 g，金荞麦15 g，金牛根6 g，芦根15 g，炙甘草6 g，14剂，每日1剂，水煎服。

2诊：2019年12月21日，咳嗽较前稍好转，痰量较多，鼻塞，流清涕，纳欠佳，眠安，二便可，舌红苔白厚腻，脉浮数。上方去白及、葶苈子、赤芍、丹参、川芎、金牛根，加白芷9 g，清半夏6 g，陈皮10 g，炒白术10 g，薏苡仁10 g，炒山楂10 g，炒麦芽10 g，莱菔子10 g，14剂，每日1剂，水煎服。

3诊：2020年01月11日，症状好转，现偶咳，少痰，无鼻塞、流涕，纳眠可，二便可，舌红少苔，脉细数。以一诊方去白及、葶苈子、丹参、金牛根、芦根，加太子参10 g，南沙参10 g，北沙参10 g，玉竹10 g，苍术10 g，茯苓15 g，莱菔子6 g，14剂，每日1剂，水煎服。后因疫情未至门诊复诊，2020年2月18日电话随访，患儿已停药半月有余，无不适。

按语：初诊之时，患儿处于支气管扩张症稳定期，气阴不足而有热象，故以桑白皮汤为基础方，另予白及祛瘀止血治痈肿，透“胃中邪风”，以供桑白皮汤清补而使胃气清虚，则痰得以从肺返还于胃，而从上而出，此痰之出路之一也，予葶苈子、浙贝母祛顽痰，葶苈子辛寒，辛可散，《神农本草经》载其有破坚之功，可破窠囊之邪；浙贝母归肺、大肠经，可使痰从下而出，此痰之出路之二也；赤芍、丹参、川芎活血补血，祛瘀生新；另患儿苔黄厚腻，有痰热之象，以金荞麦、金牛根、芦根以清肺化痰，排肺中之痈脓；甘草以调和诸药。2诊之时，患儿有外感风寒之症，痰量较多，出现鼻塞、流涕，纳差之症，故去清热化瘀排脓之药，改用白芷解表散寒、宣通鼻窍，清半夏、陈皮燥湿化痰，炒白术、薏苡仁健脾祛湿助运，炒山楂、炒麦芽、莱菔子健脾开胃。3诊之时，患儿表证已除，咳嗽、咳痰症状较前好转，症状与初诊时类似，然热象减而气阴两虚之证明显，故去白及、葶苈子、丹参、金牛根、芦根，改用太子参、南沙参、北沙参、玉竹益气养阴，苍术、茯苓健脾化痰祛窠囊，赤芍、川芎活血。患儿共就诊3次，除2诊之时因患儿表证稍作调整，初诊、3诊均以清补肺脾气阴、透窠囊而祛顽痰旧血为主，服药1个半月后诸症除。

5 小结

儿童支气管扩张症不仅是一种病，同时也是一种症状，支气管哮喘、慢性鼻窦炎等疾病均可并发支气管扩张症，因同一气道，共有黏膜免疫系统，病理状态下，均有高分泌状态及纤毛运动功能异常，并可相互影响。研究证实，儿童支气管扩张症合并鼻窦炎者近1/3^[11]；合并哮喘的概率为2.7%~27%，且哮喘越来越被认为是支气管扩张的一个重要致病因素^[12]。儿童支气管扩张症稳定期合并鼻窦炎时需加入薄荷、辛夷、白芷等通窍之药；合并支气管哮喘时，稳定期需加入党参、黄芪等药以扶助正气。此外，儿童闭塞性细支气管炎、囊性纤维化实为临床中难治性喘息，多伴发支气管扩张症，在稳定期亦可据此论治，弥补西医治疗之局限性。