泄泻是肝癌患者常见症状之一，甚至可作为肝癌的首发症状。其发生机制主要包括肿瘤细胞刺激、免疫紊乱、肠道菌群失调、肠道屏障功能受损、胆汁分泌及排泄异常等^[1]。《健康中国2030年规划纲要》提出：“中医药应发挥在重大疾病治疗中的协同作用。”肝癌泄泻的防治是发挥中医药治疗优势、提高肿瘤患者生存质量的重要协同作用靶点。

贾建伟教授从事肝病临床诊疗工作三十余载，精勤不倦，倡中西医理论互参，师古而不泥古，注重中医药在急危重症中的作用，主张以黄元御一气周流理论辨治肝癌泄泻，现将贾建伟教授治疗肝癌泄泻的经验整理如下，以飧同道。

1 一气周流论

清代著名医家黄元御乃尊经派代表人物，推崇医家对于《伤寒论》《金匮要略》《黄帝内经》《难经》等中医经典的研读应用，其言“理必内经，法必仲景”，更奉黄帝、岐伯、扁鹊、张仲景为“医门四圣”，在其代表著作《四圣心源》中融汇四圣之理论，研悟脏腑气机之要妙，将人体脏腑生理过程概括为一气周流之理论。

1.1 中气

气机升降之枢纽，阴阳气交之肇基黄元御《四圣心源·脏腑生成》言：“人与天地相参也。阴阳肇基，爰有祖气……祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也。”又言“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，“升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”，可见黄元御所论之中气非单纯脾胃之气的认知，其位居正中，乃气机升降之枢纽，阴阳气交之肇基。也有学者指出中气其象如枢轴，功在枢转升降、燮理阴阳、圆融五行、调和六气^[2]。贾建伟教授认为中气乃一气周流的主体，其由脾胃后天水谷之气与先天之精气合和而成，具有化生脏腑、四肢百骸及维持机体正常生理活动的功能。

1.2 脏腑生成是中气周流的结果

《四圣心源·脏腑生成》言：“中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾。”阐明了中气左旋生脾，右转生胃，脾气上行生肝，上升生心，胃气降而生肺，下降生肾。可见，脏腑生成是中气升降周流的结果。

1.3 升降周流是脏腑生理功能的基础

后世学者总结黄元御的一气周流过程，将其形象地比拟为“圆运动”，即将人体气血阴阳的生理运转过程归纳为一个不断运动的圆^[3]，认为中气为圆心，亦是圆运动的枢纽，脾气左旋，阴血随温气半升则化木生肝，肝木疏达，魂得出焉，温气全升则生心化火内含阴根，神明出焉，神与阴精交于上。黄元御更言“人之衰老病死，莫不由此”，中气之升降周流对于人体生理、病理的影响可见一斑。

2 肝癌泄泻的病机特点：一身气化失司，升降失常，清者不升，浊者不降

泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄如水样为主证的病证，《黄帝内经》又称之为“洞泄”“濡泄”“飧泄”^[4]。单纯泄泻在病因方面，外因、内因、不内外因均可致泄泻之症，外因有表邪内迫、外湿伤阳，内因有正衰邪盛，病情较重。肝癌泄泻多发生于疾病晚期，病机复杂，有别于单纯泄泻。贾建伟教授认为排泄是人体气机周流、清升而浊降的结果。生理上，肝为东方甲木，主疏泄而喜升发，在一气周流过程中担当着促中气之斡旋、气机升降周流的主要助推器之功用；病理上，肝癌者，多为正气虚损之体，无形气滞与有形实邪搏结，导致一身气化失司，阻滞气机升降周流，使清者不升而浊者不降，正如《黄帝内经》所云：“浊气在上则生瞋胀，清气在下则生飧泄。”由此可见，肝癌泄泻病机系一身气化失司，升降失常，清者不升，浊者不降。

3 肝癌泄泻的治疗原则：调理气机，升清降浊，气复周流

贾建伟教授在治疗肝癌泄泻上强调当谨守气机升降失常的病机，主张调理气机，升清降浊，使气复周流，泄泻自止，遣方用药上，多以升降散化裁^[5]。升降散出自清代杨栗山的《伤寒温疫条辨》，组方包括：僵蚕2钱、蝉蜕1钱、大黄4钱、姜黄3分。贾建伟教授认为升降散立意于“火郁而发之”，发者，发散、宣发之意，其诸药相合，升降相因，功在调节一身气机升降以发散郁热，其实为理气剂而非清热之剂，若单纯的将升降散理解为治疗三焦热盛之清热方剂，恐失其精髓。在临床上，贾教授取升降散调节气机升降之力强，切合周流失常，气机不畅，清浊难分的病机特点，在治疗肝癌泄泻患者时多以升降散化裁应用，以使清升浊降而止泻，临床疗效颇佳。

4 典型病案

患者男性，61岁，发病节气惊蛰，主因“间断胁痛3年余，加重伴泄泻4月”入院，患者于入院前3年余无明显诱因出现胁肋部胀痛不舒，在情志郁怒时加重，就诊于外院行腹部超声及上腹部增强计算机断层扫描（CT）提示肝右叶肝癌，遂行“全麻下右肝动脉段扩大切除，胆囊切除，肝动脉、门静脉化疗泵置入术”，术后病理示：结节型肝细胞型肝癌（中分化）。予1个疗程化疗（用药不详）后病情平稳出院。出院后患者仍间断胁痛，4月前自觉胁痛较前加重，并无明显诱因出现大便次数增多，每日平均3~4次，均为黄色稀软便，不伴里急后重、赤白脓血，不伴发热、腹痛等，为求中西医结合诊治就诊于贾教授门诊。患者存在乙型肝炎肝硬化病史，一直应用替诺福韦抗乙型肝炎病毒治疗。刻下症见：胁肋部胀痛不舒，食欲欠佳，夜寐差，心中烦闷，大便泄泻，每日3~4次，黄色稀软便，不伴里急后重、赤白脓血，不伴腹痛症状，小便可，舌质红，苔白腻，脉数微弦。入院后查：肝癌系列：甲胎蛋白（AFP）8.57 ng/mL，癌胚抗原（CEA）3.71 ng/mL，糖抗原19-9（CA19-9）55.67 U/mL；异常凝血酶原Ⅱ（PIVKA-Ⅱ）118 mAU/mL；彩超造影：肝右叶实性结节、M2考虑肝癌LR-5、M1性质待定LR-4；腹部增强CT：肝顶异常强化影，考虑恶性，肝顶含脂结节，不除外恶性、肝硬化、脾大、肝多发囊肿、左肾囊肿、胆总管扩张、胆囊缺如、腹腔内及腹膜后多发小淋巴结；普美显增强MR提示：肝右叶S8多发结节，较大者伴脂肪变性，考虑肝癌（多灶）、肝右叶S7后缘乏血供结节，考虑糖尿病肾病（DN），建议随诊、肝硬化、肝多发囊肿、肝门区胆管及肝外胆管扩张、胆囊切除术后、双肾多发小囊肿；乙型肝炎5项检测：HBsAg（+）6 621.66 IU/mL，HBeAg（+）：9.17S/CO，HBcAb（+）8.31S/CO，余阴性；高敏HBV-DNA定量＜20 U/mL；CD系列：CD45⁺：2 270.08，CD3⁺ 1 737.24，CD3⁺%：76.53%，CD4⁺：1 057.34，CD4⁺%：46.58%，CD8⁺650.12，CD8⁺%：28.64%，CD19⁺：301.25，CD19⁺%：13.27%，CD16⁺/CD56⁺：225.04，CD16⁺/CD56⁺%：9.91%，CD4⁺/CD8⁺：1.68；胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎；肠镜未见异常；余血常规、C反应蛋白、尿常规、便常规、血淀粉酶均正常。西医诊断：1）原发性肝癌BCLC B级。2）乙型肝炎后肝硬化child-pugh A。3）高血压1级。4）肠易激综合征。5）胆囊切除术后。6）肝囊肿。7）右肾囊肿。8）左肾结石。9）慢性胃炎。10）十二指肠球炎。中医辨病为泄泻，辨证为肝气乘脾，病机为气机郁滞、清浊不分，予调理气机、升清降浊治疗。方以升降散合柴胡疏肝散加减化裁。药用如下：僵蚕12 g，蝉蜕12 g，姜黄6 g，大黄6 g，柴胡9 g，枳壳9 g，香附9 g，牡丹皮9 g，桂枝6 g，川芎12 g，丹参30 g，炒栀子9 g，淡豆豉30 g，共7剂，每日1剂，水煎服。2诊：药后患者自觉胁痛及泄泻症状明显好转，烦闷不甚，夜寐尚可，食欲仍欠佳，舌质暗，苔白腻，脉弦。在前方基础上加淮山药30 g，鸡内金9 g，焦山楂9 g，炒谷芽9 g，炒麦芽9 g，以增加健脾醒脾消食之力，予14剂，煎服法同前，药后患者诸症向愈。

按语：本病以肝气郁滞为基础，以正虚作为推动因素，形成气滞、血瘀、痰湿、热毒相互搏结合，导致有形之积与无形气滞共同阻碍一气周流，造成气机升降失常，清者不升，浊者不降，发为泄泻。方中以僵蚕、蝉蜕、柴胡升发气机为君，桂枝温升肝气，牡丹皮凉血活血，大黄逐瘀降浊，枳壳、香附、白芍、川芎、丹参理气养血共为臣药，栀子、淡豆豉清热除烦为佐使药。其中桂枝与牡丹皮，一温一凉，是方中的点睛之笔，诚如文中所言^[6]：“桂枝性温，入肝家而行血分，其性与肝温升之性最合，最调木气，走经络，疏达营郁，更助肝气温升发为心火；牡丹皮微寒，疏达肝郁而清风，行瘀血而泻热”。全方以升降散调畅气机，以柴胡疏肝散疏肝理气，促中气斡旋，共奏调理气机、升清降浊之效。

5 小结

泄泻是严重影响肝癌患者生存质量的常见并发症，贾建伟教授依据黄元御一气周流理论，提出东方肝木是一气周流过程的重要助推器概念，认为肝癌泄泻病机为一身气化失司，升降失常，清者不升，浊者不降；在治疗上主张调理气机，升清降浊，使气复周流，善用升降散化裁，每显奇效。可见，医者只有抓住中医辨证论治的本质，融汇经典，理论互参，才能挣脱中西医之间藩篱，药到病除。