类风湿关节炎是一种会引起肢体以及四肢关节变形的自身免疫性疾病^[1]，致残率高，严重影响患者的生活质量。类风湿关节炎在中国发病率约为0.42%^[2]，其发病女性多于男性，男女之间患病率之比约为1.2~1.4∶1。然而类风湿关节炎发病机制不明，目前推测其发病机制是受抗原所驱动的“激发-连锁”反应^[3]。治疗上主要以非甾体抗炎药、糖皮质激素、生物制剂、慢性作用抗风湿药等^[4]，虽然在类风湿关节炎治疗上取得良好的效果，但是其不良反应也不可小觑。非甾体抗炎药不良反应主要以腹痛、腹泻、恶心呕吐、胃溃疡、胃出血等为主^[5]；生物制剂不良反应主要以机会感染、结核、肿瘤、神经系统病变为主^[6]；糖皮质激素主要以机会性感染、骨质疏松、代谢性疾病和血管粥样硬化为主，并且这些不良反应与糖皮质激素的应用时间成正比^[7]。近年来，随着中医药的不断发展，中医药在治疗类风湿关节炎方面得到了很大的进步，疗效明显，毒副作用较低，得到广大一线临床医生的认可。李彦民教授从事中医骨伤工作30余年，经过不断的探索与实践发现，寒湿痹阻型类风湿关节炎在临床最为多见，且吴闵等^[8]关于类风湿关节炎中医证型研究结论与李教授观点不谋而合。因此以伏邪理论论治寒湿痹阻型类风湿关节炎对RA的病因病机认识、治疗均有指导意义。

1 伏邪源流

伏邪又称“伏气”，根据《中医大辞典》解释：“伏气，即藏伏于体内而不立即发病的病邪。”^[9]主要由于先天不足或正气不足，不足以驱邪外出，导致邪气留恋于体内，伺机而作。伏邪理论最早见于《素问·阴阳应象大论》，“冬伤于寒，春必温病”，提出伏寒化温理论。而明确提出“伏气为病”的是张仲景在《伤寒论·平脉法》所云：“伏气之病，以意候之。今月之内，欲有伏气，假令旧有伏气，当须脉之。”^[10]此后，伏气致病未得到更多的发展，直至明清时期，温病学派的出现，王肯堂拓展了伏邪学说，提出伏暑病名^[11]。同时，叶天士在《临证指南医案》也记载了大量的伏气温病医案。近代以来，吴雄志教授提出以温、补、托、清4种方法治疗伏邪温病^[12]，疗效得到临床医生认可。

2 伏邪致病特点

六淫邪气均可潜伏于机体，但最常见的是温热邪气和寒邪。其发作有以下特点：第一，感而不发和反复发作。感而不发是指六淫邪气侵入人体，潜伏一段时间之后才发作；反复发作是指邪气侵入人体，疾病由发作到缓解、潜伏到发作的过程。第二，邪气的外发可分为内、外两个因素，所谓“内”即指体内正气情况，《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·金匮真言论》载：“夫精者，身之本也。”“冬不藏精，春必病温。”由此可见，体内正气不足，邪气潜伏，伺机而动，正气不足与精气亏虚是邪气潜伏的重要因素^[13]。而“外”指外部因素，何廉臣《重订广温热论》言：“病之作，往往因新感而发，所谓新邪引动伏邪也。”由此可知，伏邪易受外界新感邪气而发作^[14]。第三，伏气化火，柳宝诒《温热逢源》云：“冬时伏邪，郁伏至春夏，阳气内动，化热外达，此伏气所发之温病也。”同时，吴雄志^[12]认为，伏气之病处于发作时期，邪气转出少阳，从火论治，认为火即为西医所说炎症。

3 李彦民教授经验 3.1 温其里脏

李彦民教授根据《黄帝内经》“冬伤于寒，春必温病”论述，认为伏邪治疗首先应该温其里，其一，患者平素阳虚，依据同气相求之理^[15]，最易感受寒邪之气。由于机体正气不足以驱邪外出，导致邪伏于内，故应温其里脏，以驱邪外出。其二，邪伏于里，最易耗费阳气，难以抗邪于外，故应温补其阳。黄元御《长沙药解》云：“附子暖水燥土，泻水除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，补垂绝之火种，续将断之阳根。”刘建磊等^[16]相关研究表示，制附子具有抑制炎性细胞因子、减缓类风湿关节炎免疫介导反应的作用，故李教授善用附子温其阳、祛其寒。

3.2 补其虚脏

李教授认为，邪气入内，正邪相争，会导致邪气伏于少阴，久病必及肾之精气。《黄帝内经》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨……”骨骼的生长发育离不开肾精的滋润和营养，肾之精气充足则骨骼强壮有力。有研究显示，在类风湿关节炎患者当中，骨质疏松发病率显著高于正常人群，报道熟地黄、仙灵脾、牛膝等中药具有抗骨质疏松作用^[17]。李中梓《雷公炮制药性解》云：“熟地，活血气，封填骨髓，滋肾水，补益真阴。”《玉楸药解》言：“桑寄生通达经络，驱逐湿痹，治腰痛背强，筋萎骨弱……”李教授善用熟地黄封精填髓，桑寄生强筋壮骨，祛除风湿。

3.3 托邪外出

根据伏邪感而不发或者伏邪潜伏迁延不愈的特点，此时应用托邪之法，托邪外出达表。《黄帝内经》记载：“凡十一脏皆取决于胆也。”叶天士《本草经解》云：“黄芪气微温，禀天春升少阳之气……气味俱升，阳也。”据此李教授认为黄芪能够升发少阳之气，调节脏腑气血，鼓邪外出。但黄芪之性微温，用于补气助阳，易于助火，故每次应用黄芪托邪外出，必加知母一味，佐知母以制黄芪之温热，缓附子之燥烈，使整方药性平和，能够久服无弊，且知母入肾经，能滋肾中之阴，补肾中不足，此即为《本草经集解》所言：“补不足者，苦寒补寒水之不足也。益气者，苦寒益五脏之气也。”沈自强^[18]研究表明，黄芪对免疫功能具有促进作用，能够提高机体免疫功能，更好地解释了黄芪扶正祛邪的作用。机体免疫活化之后，类风湿关节炎患者症状明显加重，知母可以明显抑制肥大细胞颗粒及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的合成释放，抑制免疫活化介导的炎症反应^[19]。因此，李彦民教授通过黄芪与知母配伍，一方面促进免疫活化，另一方面抑制免疫活化引起的炎症反应，使机体免疫逐渐有序恢复。

3.4 清外发之热

基于本病伏于少阴，发于少阳之理论^[20]，李彦民教授在使用温、补、托之后，正邪剧烈相争，病邪从少阳而出，依据《黄帝内经》标本中气法“少阳之上，火气治之”，伏邪转出少阳之后，应清少阳之热。黄元御《长沙药解》言：“黄芩，味苦，气寒，入足少阳胆经……清相火而断下利……”故黄芩最善清少阳之火。祝双来等^[21]研究显示，黄芩中黄酮类化合物可通过调节免疫发挥抗炎作用。因此，李彦民教授将中医经典理论与现代研究相结合，首选黄芩清外发之热。

基于以上经验，李教授自拟经验方桂芍知母治尪汤，组成：黄芪30 g，制附子（先煎）12 g，白芍30 g，熟地黄30 g，防风15 g，黄芩15 g，知母15 g，桑寄生30 g。以制附子温阳散寒，熟地黄、桑寄生补肾、填精、祛风湿，黄芪托邪外出，知母制约黄芪之温、制附子之烈，并能滋补肾中之阴，防风祛风除湿，且可防止滋补碍胃，黄芩清转出之热邪，白芍以平肝，防止正邪相争太过，少阳相火妄动伤肝，且白芍中所含芍药苷亦是治疗类风湿关节炎之良药^[22]。如上肢肿胀疼痛可加姜黄、桂枝，四肢僵硬明显可加僵蚕，湿重加薏苡仁，下肢疼痛加牛膝，游走性疼痛可加大防风剂量，关节疼痛难忍可加全蝎、蜈蚣等虫类药。

4 典型病案

患者女性，2018年5月14日因“双手指间关节疼痛5年余”就诊。5年前患者无明显诱因出现双手拇指指间关节僵硬并伴有肿胀疼痛，未重视。后逐渐出现双腕、双膝、右踝关节间断疼痛，可自行缓解，并伴双下肢及颜面水肿，仍未重视。2018年2月无明显诱因出现双手指关节、指间关节肿痛，不能握拳，伴双下肢水肿，膝关节、踝关节等多处关节疼痛，呈游走性，夜间尤甚，活动后减轻，于当地医院查类风湿因子：119.5 U/L。2018年于陕西中医药大学附属医院内分泌一科住院治疗，查抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）3 200 AU/mL，后转入肾病二科，完善相关检查后确诊为类风湿关节炎。住院期间注射注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子-抗体融合蛋白治疗，后因家庭经济状况停用，遂前来门诊寻求中医治疗，刻下症见：双手指间关节呈游走性疼痛并伴肿胀，不能握拳，多处关节有压痛，膝关节疼痛。双下肢未见水肿。身倦、乏力，食纳可，睡眠可，小便可，大便干，每日1行，舌淡苔白，脉沉弱。月经周期40~45 d，自诉有子宫肌瘤病史。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：尪痹（寒湿阻络，肝肾不足型）。中医治则：温阳补虚，清热解毒。处方以桂芍知母治尪汤加减治疗，处方如下：制附子（先煎）12 g，桑寄生30 g，熟地黄30 g，知母15 g，黄芩30 g，黄芪30 g，忍冬藤30 g，僵蚕15 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，薏苡仁30 g，桂枝15 g，姜黄15 g。上方5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊：患者自诉症状减轻，握拳较前有力，疼痛较前减轻，肿胀消失，自觉服药后纳呆，余症同前。于上方去僵蚕，加防风30 g，陈皮30 g。上方5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

3诊：患者自诉晨起仍有晨僵，但稍微活动后缓解，双手疼痛较前明显缓解，可以端碗、扫地，食欲较2诊稍有改善，余症同前。于上方加焦山楂15 g。上方5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

4诊：患者自诉双手疼痛肿胀改善明显，但膝关节疼痛症状仍在，食欲较前好转。由于患者前来不便，要求调整药方制成粉剂。调整处方如下：乌梢蛇30 g，全蝎15 g，黄芪30 g，黄芩15 g，姜黄30 g，防风15 g，独活15 g，桑寄生30 g，白芍30 g，制附子12 g，知母15 g，蜈蚣5条，太子参15 g，陈皮30 g，鸡血藤30 g。共一料，嘱患者打细粉，每次10 g，用黄酒冲服，每日2次。一料用完之后，患者电话随访自诉症状明显缓解，近20 d来没有出现关节肿胀疼痛，无乏力困倦感觉，服药期间未服用其他治疗类风湿关节炎药物，并且近两个月来月经规律，30 d来潮1次。嘱患者坚持服药，并且定期检查肝肾功能及类风湿3项等相关检查。于2019年8月回访，患者自诉服药期间无明显不适感，未服用任何西药，检查两次，肝肾功能正常，除类冈湿因子未降至正常，血沉由14 mm/h降至1 mm/h。患者对治疗效果感到非常满意，再次嘱患者定期复查，如有不适随时来诊。