由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的肺炎，以发热、乏力、干咳为主要表现^[1]。分析其发病特点，当属中医“疫病”范畴，病因为感受疫戾之气，病机特点以“湿、毒”为甚，病位多在肺脾。纵观此次新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎），传染性强，人群普遍易感，但多数患者预后良好，少数患者病情易转为重型肺炎，尤以年龄大于70岁、有肺部或心血管基础疾病及免疫力低下的人群为主，死亡病例则多为合并基础疾病（肿瘤术后、高血压病、冠心病、糖尿病等）的中老年患者^[2]。据临床发现，这类重型患者多因免疫力低下，病情发展迅速，最终呼吸衰竭而死亡^[3]。由此可见，控制此种疾病的关键在于防治SARS-CoV-2感染者转化为重型肺炎。西医治疗尚无特效药物，疫苗的研发需要一定周期，而中医治疗在减轻发热、干咳、乏力等症状外，还可降低炎症因子表达，改善机体免疫功能^[4]，良好控制病情进展。因此，临床治疗应尽早发挥中医药防病治病的优势，中西医合力为治疗新冠肺炎作出贡献。

1 SARS-CoV-2感染转化为重型肺炎的机制 1.1 正虚元亏，素有痰饮

中医认为，发病是正邪交争的结果。“邪气”泛指各种致病因素，如SARS-CoV-2、严重急性呼吸综合征（SARS）、H7N9等。“正气”是指人体内具有抗病祛邪、调节修复等作用的一类物质，是决定发病的内在因素，所谓“正气存内，邪不可干”。这里所说的“正气”即机体免疫力。“脾胃乃后天之本，五脏六腑皆禀气于胃”，脾盛则正气盛，脾气健旺才是免疫力的有效保障。此次发病以年老体弱者为主，正气虚弱，脾失健运，津液代谢紊乱，痰饮水湿内结，母病及子，致脾肺两虚。且老年人常合并慢性基础性疾病，脏腑功能失调，免疫功能低下。而干扰素是免疫功能的重要组成部分，是对抗流感病毒入侵机体的第一道防线。最新研究表明，SARS-CoV-2能中和机体部分干扰素，令细胞不能产生足够的干扰素来抑制病毒增殖^[5]。年老体弱者多因脾肺两虚而免疫功能低下，感染SARS-CoV-2后不能产生足够对抗病毒的干扰素，随着年龄的增加，参与机体免疫应答的T淋巴细胞、B淋巴细胞越来越少，淋巴细胞的数量与炎症程度呈负性相关。因此，此类患者多因正虚元亏，痰饮内伏而免疫力低下，对SARS-CoV-2的防御能力偏小，且易发生严重的炎症反应，导致迅速转化为重型肺炎。

1.2 湿毒互结，肺气郁闭

武汉所处江湖平原，水域面积辽阔，本自湿盛，且2019年末—2020年初多为阴雨，寒邪盛，“湿”象著。地湿与天寒相抟，凝滞缠绵，邪盛难祛，给病毒滋生创造了合适的环境；而湿郁太阴肺脾，聚湿成痰，留恋脏腑。肺主皮毛，宣发肃降调通水道，肺虚则痰湿不得行于汗液；脾为生痰之源，脾阳不振则痰饮无从化生。痰饮内伏，湿毒外袭，久则化热生瘀，沉锢于肺络之中致肺气郁闭，卫外功能失调。肺纳气不能，脾化生无源，脾肺两虚而痰饮锢结难祛，邪盛正虚，助于病毒在体内生长，群体易感。多数年老体弱者常因正气不足，脾肺两虚而痰湿内聚，同时大多老年人伴有基础性疾病，如高血压病、糖尿病等。研究发现，痰湿与2型糖尿病、高血压病等疾病密不可分^[6]。且最新研究表明，此次SARS-CoV-2的受体血管紧张素转化酶2（ACE2）高表达于患有糖尿病和高血压病的人群中^[7]。正常情况下，肺部ACE2的平衡对于避免肺损伤的病变形成有重要意义^[8]。而对于伴高血压病、糖尿病等基础性疾病的年老体弱人群来说，由其ACE2的过高表达，增加了与SARS-CoV-2结合的易感性，导致肺内ACE2的水平下降而诱导人体免疫应答，通过炎症因子的过高表达引起肺损伤，随后出现呼吸系统症状，重症者则迅速出现重型肺炎、脓毒症休克等并发症，危及生命。因此，针对重型患者的防治转化极为关键，也是研究的一个新方向。

1.3 正邪交争，元虚邪陷

当外邪入侵时，正气奋起抗邪，正盛则邪退。而当体内元气亏虚，邪盛正虚时，则易造成元虚邪陷致免疫系统紊乱而转化为重型肺炎，故此次重型患者多为正气不足、脾肺两虚的人群，虚则邪气入，邪盛又致气虚。SARS-CoV-2通常伴随着快速的病毒复制，大量炎症细胞浸润和促炎细胞因子/趋化因子升高反应导致急性肺损伤^[9]，使重型患者病情急剧加重，然后可能发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）导致死亡^[4]。解剖学发现，在多数重型肺炎患者中，其肺组织学检查显示肺泡上皮形成大量脱落细胞、弥漫性肺泡损伤并伴纤维黏液性渗出，双肺中也常可见到单核细胞炎性浸润，这些均提示患者发生了ARDS。当患者机体被感染时，免疫细胞会识别到可能构成威胁的病毒，释放促炎反应的细胞因子，并协调宿主的防御机制。当免疫系统被过度激活，就会导致过度的炎症反应，称为细胞因子风暴，它是ARDS、广泛组织或器官损伤甚至死亡的重要原因^[10-11]。与细胞因子风暴相关的细胞因子主要包括干扰素、白介素、趋化因子、集落刺激因子、肿瘤坏死因子等。多项研究结果均显示，在SARS-CoV-2感染者的外周血中检测到高水平的细胞因子，且升高程度与病情严重程度呈正相关^[12-14]。由此可见，病毒感染诱发细胞因子风暴，机体元虚邪陷，致免疫紊乱而迅速发展为重症肺炎，甚至死亡。

2 SARS-CoV-2感染转化为重型肺炎的防治 2.1 培元扶正，顾护脏腑功能，恢复阴阳平衡

培元，即顾护元气，培土生金。脾主运化水液，土虚不运则母病及子致肺叶失养，后出现咳嗽吐痰等肺病。久则耗损津液，增加脾的负担，失肺脾相生之机。肺病及脾、子病累母，脾失健运，临床上出现食少纳呆、脘腹痞闷、大便溏薄等脾胃不调之症。母虚子无所依，其病情则更为加重。脾胃虚弱，运化无力，肺金失养，久则肺气痹阻致气机不畅。又外因湿热入里缠绵，疫毒常退却未尽，虚实夹杂，故需清补并行，方能使疫毒不致羁留，正气缓缓内生。然脾为后天之本，气血生化之源，脾者土也，肺者金也，故治疗上应予培土生金法，补肺必先补脾。肺气足，脾阳振，则正气存，机体免疫功能稳定。常以六君子汤、麦门冬汤、甘草干姜汤加减治疗，六君子汤具益气健脾，燥湿化痰之功。麦门冬汤常健脾益肺，养阴生津，补脾以益肺气，补土以生金。以麦冬为君，养胃阴以生肺阴；半夏为臣，降逆和胃，化痰止咳。甘草、粳米、大枣合人参和中滋液，培土生金使肺胃阴复，中土健运。而甘草干姜汤补中益气，温复肺脾之阳。两药共用，辛甘合化，重在温中焦之阳以暖肺。肺为气之主，脾胃为气血生化之源，中阳振，肺可温，亦有培土生金之意。且经现代医学研究，六君子汤能减轻气道炎性反应、改善肺功能及提高免疫功能^[15]。麦冬具有抗氧化、免疫调节等作用^[16]。甘草中的提取物甘草酸具有良好的抗SARS冠状病毒的作用，而SARS-CoV-2和SARS冠状病毒属于冠状病毒的不同亚类，结构相似。此外，甘草酸可以促进干扰素-γ（INF-γ）的产生，起到抗病毒、抗炎和护肝等作用。这三方均可有效地改善重型肺炎患者脾肺两虚、伤阴耗津的临床表现，提高机体免疫功能，促进干扰素分泌，从而增强机体抗病毒的能力以阻断转化为重型肺炎。

2.2 宣化解毒，疏凿痰饮出路，尽除湿毒之邪

重型肺炎患者痰饮内伏，又加湿性黏腻，毒入阴血，久则化热，沉锢于肺络之中，肺气郁闭。湿毒炽盛，郁痹肺脉，困阻脾阳致运化水湿不利。经年累月，耗伤气血，酿为血气结聚蒂固之重症。故治疗上常以宣化解毒为主，宣肺气郁闭，凿痰饮出路，祛湿毒之邪，气化则湿亦化矣。湿毒除，则减少与ACE2的结合率，降低病毒的易感性。多运用麻杏石甘汤、三仁汤等，前者麻黄为君，宣肺而泄邪热，配伍辛甘大寒的石膏宣肺而不助热，清肺而不留邪。杏仁宣利肺气，炙甘草既能益气和中，又与石膏合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间。全方尽显清热宣肺，化湿解毒之功。后者三仁汤宣畅气机，清利湿热。全方宣上、畅中、渗下三者兼顾，三焦分消。气畅湿行，三焦通畅，诸症皆除。西医也证实麻黄、杏仁等具抗过敏性炎症、降低气道高反应的功能；石膏可降低炎症反应综合征；甘草可降低细胞因子[白介素（IL）-4、IL-6等]的分泌，以控制细胞因子风暴的发生^[17]。三仁汤在治疗呼吸道病毒感染能明显改善发热恶寒咳嗽、胸脘痞闷、身重体倦等临床症状，提高机体免疫力。两方均能较显著地抑制流感病毒诱导细胞产生的细胞因子及趋化因子的表达，包括IL-6、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，还能提高机体免疫功能，抑制细胞因子风暴的发生，从而起到治疗新冠肺炎的作用。

3 治疗注意事项

湿为阴邪，重浊黏腻，缠绵难愈，既可湿盛困阻伤阳，亦可湿热化燥伤阴。因此在治疗上要注意一定的禁忌。吴鞠通曾提出“三禁”理论，即禁汗、禁下、禁润。曾言：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解。”^[18]

3.1 不宜过于温阳大汗，以防伤阴

发病初起，邪从口鼻或机表侵入人体，首当犯肺，故出现恶寒少汗，身热不扬等湿郁卫表证。湿阻气机，阳气运行不畅，应当温阳发汗以开肺透表，化湿达邪。肺主一身之气，肺气化则湿自化矣。但不可发汗太过，以防温燥峻汗，劫津伤阴，使患者气阴两伤而加重病情，故需用芳香辛散之品，如郁金、豆豉、桔梗等，开泻肺气使表湿疏解，疏机运脾化在里之湿，得微汗而解。

3.2 不宜过于苦寒峻下，以防伤脾阳

新冠肺炎患者多因湿热挟滞，阻滞气机，传导功能失调而表现出脘腹胀满、大便不爽等症状。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，“温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”^[19]因此多以攻下法进行治疗，但不可妄用苦寒攻下。下则耗伤阴液，损伤脾胃，徒伤正气。加之苦寒败胃，复伤其阳，运化无权，升清无力，易致脾阳受损而洞泄不止。因此，应多注重化湿理气，兼以导滞通便。通下宜轻宜缓，轻法频下，护脾阳，清湿热。

3.3 不宜过于滋腻壅补，以防壅塞气机

病至后期，温热之邪耗伤阴液，而阴液的耗损程度与疾病的发展及预后有密切关系。湿为阴邪，湿遏热伏，午后阳气渐衰，旺于阴分，故新冠肺炎患者常见身热午后为甚，津不上承而口渴，此乃湿热阻滞气机，郁而不发而致热。此时应轻清开化，轻润轻补。若滋腻壅补，则增湿益邪，肺气愈遏，壅塞气机，使病情缠绵难愈。但若湿邪已入里化热化燥，伤津劫液，甚或深入营血时，则应审度其势，急用润法。当辨则辨，知变则变，随症而治之。

4 典型病案 4.1 病案1

患者男性，74岁，长期居住浙江杭州。因“咳嗽半月，伴发热1周”于2020年2月3日入院于杭州市西溪医院。患者半月前自发性干咳，1周前出现发热，体温未测。无新冠肺炎患者接触史，未去过疫区。2月3日新型冠状病毒核酸检测呈阳性。既往2型糖尿病病史4年，高血压病病史4年。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压126/78 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）。查肺部计算机断层扫描（CT）示两肺大片感染考虑。血常规示：白细胞5.37×10⁹/L、中性粒细胞比率77.4%、淋巴细胞比率15.4%、快速C反应蛋白（CRP）57 mg/L；乳酸脱氢酶291 U/L；葡萄糖18.42 mmol/L。动脉血气分析pH 7.45，二氧化碳分压31.5 mm Hg，氧分压96.0 mm Hg，氧饱和度98.1%，氧合指数457 mm Hg。诊断：新冠肺炎、高血压病、2型糖尿病。治疗上予凯茵益生雾化吸入；克力芝抗病毒治疗；乌司他汀抗炎等。同时予降糖、降压对症治疗。动态监测血气等分析，密切注意呼吸等病情变化。

初诊（2月5日）：神清，身热不扬，咳嗽，少量黄白黏痰，胸闷气喘，口干不欲饮，疲乏倦怠，脘腹痞闷，大便黏滞不爽，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

中医诊断：湿毒疫，疫毒阻肺证。处方：麻黄6 g，生石膏15 g（先煎），杏仁9 g，炙甘草6 g，厚朴12 g，苍术15 g，滑石10 g，白蔻仁6 g，淡竹叶12 g，薏苡仁18 g，姜半夏9 g，草果15 g，连翘9 g，金银花10 g。5剂，水煎100 mL，早晚分服。结合抗病毒、抗感染、抗炎等对症支持治疗。

患者2月7日发热38.3 ℃。辅检：白细胞3.70×10⁹/L、中性粒细胞比率77.0%、淋巴细胞比率13.0%、CRP 20 mg/L；CT示两肺多发炎症，较前病灶略进展。动脉血气分析pH 7.45，二氧化碳分压38.9 mm Hg，氧分压97.6 mm Hg，氧饱和度99.0%，氧浓度33%。患者氧合指数小于300，故修改诊断为：新冠肺炎（重型）。

2诊（2月10日）：神清，高热（最高39 ℃），咳嗽，痰黄黏稠，胸闷气喘，呕恶纳呆，口干苦，饮水多，倦怠乏力，便干尿黄。舌红，苔黄厚腻，脉滑数。患者热盛重，配以白虎加苍术汤清热生津。处方：麻黄9 g，生石膏30 g（先煎），杏仁12 g，甘草3 g，厚朴12 g，苍术15 g，知母18 g，粳米12 g，姜半夏15 g，淡竹叶10 g，薏苡仁15 g，连翘12 g，生姜10 g，大枣10 g。5剂，服法同前。

3诊（2月15日）：神清，低热不解，干咳少痰，乏力，轻微肌肉酸痛，口干，纳差，便干。舌红偏干，苔黄，脉细数。患者纳差而伴口干、便干等，是津液不能濡养而胃津虚之象，需甘寒之品养护胃津；又见低热、舌红苔黄等实热层面，为余邪未尽，则需清透余邪，滋养肺胃。处方：百合30 g，前胡9 g，麻黄9 g，葛根12 g，石膏18 g，麦冬12 g，厚朴12 g，姜半夏15 g，茯苓12 g，葶苈子10 g，知母15 g，生地黄15 g，大枣10 g，炙甘草6 g。3剂，水煎100 mL，早晚分服。

4诊（2月18日）：神清，稍倦怠乏力，无畏寒发热，无明显咳嗽咳痰，无明显胸闷气喘，仍可见口干，舌红少津，脉细软无力。患者症状好转，体温36.9 ℃，脉搏87次/min，呼吸20次/min，血压129/80 mm Hg。氧合指数已恢复到大于300 mm Hg，CT示两肺炎症较前吸收。其余生命体征基本稳定，但考虑到久病耗伤气血，脾肺两虚及耗津伤阴，故此时应以益气健脾，养阴生津，培土生金治疗。处方：太子参12 g，麸炒白术10 g，茯苓12 g，半夏9 g，陈皮9 g，南沙参30 g，麦冬30 g，厚朴12 g，山药15 g，苍术15 g，粳米20 g，大枣10 g，淡竹叶10 g，天花粉15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎100 mL，早晚分服。随后患者症状无再加重，后续多以滋阴生津之品随症治之。

按语：患者年老体弱，基础性疾病多，正元亏虚。在感染SARS-CoV-2后很快转化为重型肺炎。临床表现为疫毒闭肺证。主以麻杏石甘汤加减清肺平喘，解毒化湿。随症进行加减，初诊时患者湿重，加三仁汤宣畅气机利湿热。2诊热盛，配白虎汤清热泻火以生津。3诊时患者出现津伤现象，热盛久病伤津液，而又余邪留恋，故以百合前胡汤清透余邪，滋养肺胃之津。此后患者度过危重期，生命体征及症状基本稳定，无发热现象，病情也无进展，但久病耗正气，损脾肺，伤津液，造成脾肺两虚、伤阴耗津。故以六君子汤合沙参麦冬汤加减益气健脾，养阴生津，培土生金。此方大量甘润剂中少佐辛燥之品，滋而不腻，燥不伤津。脾肺恢复则后天充实，免疫功能增强，病毒不易复袭。后续多以滋阴生津之品培元平阴阳，芳香透邪之品宣化除湿毒。同时嘱其调理饮食、劳逸结合、慎避外邪等事宜。

4.2 病案2

患者女性，54岁，长期居住湖北黄冈。2020年2月9日因“发热咳嗽伴胸闷2日”入院于团风县人民医院。查胸部CT示磨玻璃影明显，呈“白肺”表现。故立即予气管插管和有创机械通气，并告病危。次日检测SARS-CoV-2核酸呈阳性。既往糖尿病病史多年。入院诊断：新冠肺炎（重型）、糖尿病。予常规干扰素、抗病毒等治疗。入院后完善血常规示：白细胞7.60×10⁹/L、中性粒细胞比率82.10%、淋巴细胞比率10.20%、CRP 18.92 mg/L；2月14日中医会诊：患者神清，胸闷伴呼吸困难，胸痛，咳嗽，白色黏痰，口干口苦，纳差，痞满不舒，四肢乏力，大便干结，舌淡红，苔白厚腻，脉虚缓无力。诊断为疫病，痰热互阻证。拟宣肺涤痰，泄热解毒治疗。处方：麻黄9 g，杏仁9 g，石膏20 g，甘草6 g，枳实10 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌仁15 g，桑白皮20 g，桃仁10 g，柴胡16 g，黄芩10 g，法半夏9 g，紫菀15 g，款冬花15 g，葶苈子30 g，薤白15 g，冬瓜子20 g，桔梗10 g，生姜10 g，大枣20 g。4剂，水煎100 mL，早晚分服。服药后，患者诉咳嗽咳痰明显减少，胸闷减轻，纳差改善，大便通畅，但仍有口干口苦，检测血氧饱和度88%~96%，仍无法脱离呼吸机。继续中药治疗。

2诊（2月18日）：咳嗽咳痰明显减少，血氧饱和度98%~100%，口干口苦，畏风寒，无汗，四肢厥逆不温，尤感右膝以下冷，乏力，多食多饮多尿，大便偏少，舌暗红，苔腻，脉虚缓。入院后血糖逐步升高，餐后最高26 mmol/L。仍予宣肺化湿解毒涤痰治疗，加以回阳救逆。处方：炙麻黄10 g，杏仁10 g，厚朴12 g，姜半夏9 g，红参10 g，山药15 g，款冬花10 g，石膏30 g（先煎），瓜蒌仁12 g，枳实15 g，淡附片8 g（先煎）、野荞麦15 g，泽泻15 g，冬瓜仁15 g，生姜9 g。3剂，水煎100 mL，早晚分服。服药后，患者未诉明显胸闷咳嗽咳痰，脱离呼吸机能坚持2 min，上身怕冷，右膝以下冰凉更甚。仍口干口苦，饮水不多，乏力，纳差，二便可。但舌淡红苔白腻。血氧稳定，保持在96%~100%。

3诊（2月21日）：无明显胸闷，咳嗽，痰白，口干口苦，喜热饮，头晕，心悸，无汗，乏力，身凉，偶见痞满不舒，纳差，多尿。舌暗苔腻，脉虚。处方：炙麻黄9 g，生石膏15 g（先煎），杏仁10 g，厚朴15 g，生晒参15 g，姜半夏9 g，生姜9 g，红枣10 g，紫菀15 g，款冬花15 g，柴胡16 g，黄芩9 g，葶苈子15 g，淡附片8 g（先煎），射干6 g。药后患者诉咳声咳痰减少，心悸心慌好转，纳可，乏力感缓解甚，口苦无，畏冷减轻。随后随症调整处方为：炙麻黄9 g，杏仁10 g，厚朴12 g，姜半夏9 g，红参10 g，干姜12 g，茯苓15 g，紫菀12 g，款冬花12 g，柴胡9 g，炒黄芩9 g，炒黄连6 g，细辛4 g，射干6 g，炙甘草6 g。3剂，服法同前。坚持中药治疗。3日后患者脱离呼吸机，无咳嗽咳痰，动则稍见胸闷，无畏寒，无口干口苦，纳眠可，神疲乏力缓解，舌淡红苔略腻，脉缓。生命症状稳定，复查胸部CT示磨玻璃影较前明显吸收，依前法服中药，患者各症状和指标正在改善中。

按语：患者突感疫毒不解，痰湿互阻于上焦，致肺失肃降，故咳嗽咳痰，脘痞不舒，胸闷不解；疫毒易变，阳气陡失，则四肢冰凉，神疲乏力。温邪上受，首先犯肺，逆传心包，故病邪直中，致正元虚损，吐纳无力，需借助呼吸机方可。温热交结不解，热毒甚则口干口苦，大便干结难解。患者在感染后很快转化为重型肺炎，阳气虚衰，四肢厥逆，故在培元宣肺解毒涤痰的基础上，更以回阳救逆之法。初诊时主以麻杏石甘汤加减小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤，辅以宣化解毒清利之品。复肺气之开合，凿痰饮之出路，疏表里之热邪，顺中上二焦之气；患者服药后咳嗽咳痰减少，胸闷减轻，胃口改善，但见多食多饮多尿，恶风寒，右膝以下冷甚。故加淡附片温热之品以回阳救逆，温补脾肾，以除周身之阳气不足，四肢不温；加泽泻取其导邪助湿热从下焦而走之意；淮山药、厚朴补益中焦，培土生金以复脾胃之功。3诊后患者诉胸闷缓解，咳嗽减轻，口干口苦，喜热饮，头晕心悸，仍纳差，身凉，多尿，乏力。故加以小柴胡汤加减和解益肾，半夏泻心汤加减除中焦之痞满不舒，并宣化涤痰清解之功。射干、麻黄以宣肺下气，助肺气之开合，更有干姜甘草汤培土生金，温复肺脾之阳，以助正气鼓邪外出，周身通达。药后患者情况基本稳定，已脱离呼吸机，随症以中药治之。

5 小结

针对此次新冠肺炎，发病迅速，来势汹汹，年老体弱者多因脾肺两虚而成为易感染对象且发病较为严重，治疗方面以培元宣化解毒法贯穿始终，标以宣肺化湿解毒，本以培土生金顾护正气。正气足，阴阳平，则邪不可干。同时中药又具有提高机体免疫力的作用，抑制细胞因子风暴而阻断温病传变，故临床治疗应及时善用中药辨证论治。日常生活中也可通过八段锦达到强健身体、提升人体阳气、增强对抗湿毒的能力。联合中医针灸、穴位贴敷等传统治疗手段恢复肺功能、消化道功能及免疫功能等。最后，应结合国家最新指南，加强中医药的早期干预，从脾肺角度对新冠肺炎进行探讨及辨治，以降低重型转化率，提高患者治愈率。